2012-04-18-14-08-03S6YY
.pdfКлиническая картина при ВИЧ-инфекции на разных стадиях заболева-
ния различна. Существует несколько клинических классификаций ВИЧ-
инфекции. У нас в стране принята классификация академика В.И. Покров-
ского (1989г.).
Клиническая классификация инфекции ВИЧ (1989 г.)
1.Стадия инкубации.
2.Стадия первичных проявлений:
А - острая инфекция - сопровождается явлениями фарингита, лихорадкой,
лимфаденопатией, увеличением печени и селезенки, нестойкими и разнооб-
разными кожными высыпаниями;
Б - бессимптомная инфекция;
В - персистирующая генерализованная лимфаденопатия.
3. Стадия вторичных заболеваний (имеет 3 степени выраженности):
А- грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых,
опоясывающий лишай, повторные фарингиты, синуситы, потеря веса менее чем на 10,0 %;
Б - необъяснимая диарея или лихорадка более месяца, волосистая лейкопла-
кия, туберкулез легких, потеря веса более чем на 10 % и др.;
В - генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и паразитарные заболевания.
Стадия инкубации (стадия 1) при ВИЧ-инфекции составляет, как пра-
вило, 2-3 недели, но может затягиваться до 3-8 месяцев, вслед за этим у 3050,0 % больных появляются симптомы острой стадии ВИЧ-инфекции, кото-
рая сопровождается лихорадкой (в 96,0 % случаев), лимфаденопатией (в 74,0
%, эритематозной или макуло-папулезной сыпью на лице, туловище, конеч-
ностях (в 70,0 %), миалгией или артралгией (54,0 %). Реже встречаются дру-
гие симптомы, такие как диарея, головные боли, тошнота, рвота, гепатоспле-
номегалия. Неврологические симптомы встречаются примерно у 12,0 %
больных и характеризуются развитием менингоэнцефалита и асептического
411
менингита. Имеются сообщения о клинической манифестации ВИЧ-
инфекции иммунной тромбоцитопенией. Чаще всего все эти состояния адек-
ватно оцениваются в ретроспективе.
Бессимптомная стадия ВИЧ-инфекции представляет большой инте-
рес, потому что в этот период, несмотря на репликацию вируса, не наблюда-
ется клинико-иммунологического прогрессирования заболевания. Для Рос-
сии это особенно актуально, так как более 80,0 % ВИЧ-инфицированных на-
ходятся именно на этой стадии.
У большинства больных первыми признаками нарушения функции им-
мунной системы является стойкое и длительное увеличение лимфатических узлов, что свидетельствует о начале стадии персистирующей генерализован-
ной лимфаденопатии (ПГЛ). Наиболее часто увеличиваются задне- и перед-
нешейные, подмышечные, затылочные, околоключичные лимфоузлы. Они имеют умеренно плотную консистенцию, не спаяны с окружающими тканя-
ми, безболезненны. Больные полностью сохраняют работоспособность и хо-
рошее самочувствие. Количество СД4 лимфоцитов превышает 500 кл/мкл.
Дальнейшее развитие заболевания связано с прогрессирующим сниже-
нием количества СД4 лимфоцитов. При их уровне 150-200 кл/мкл появляют-
ся частые рецидивы герпетической инфекции, грибковые поражения кожи и ногтей, орофарингеальный кандидоз, волосистая лейкоплакия языка, афтоз-
ный стоматит, опоясывающий лишай, саркома Капоши (СК).
На заключительной стадии ВИЧ-инфекции, проявляющейся злокаче-
ственными новообразованиями и оппортунистическими инфекциями, можно выделить несколько синдромов: легочный, неврологический, поражения
слизистых оболочек и кожи, желудочно-кишечный.
Среди возбудителей, поражающих легкие и вызывающих пневмонию,
наиболее часто выявляется Pneumocystis carinii (у 50,0% ВИЧ-
инфицированных). На втором месте по частоте среди поражений легких сто-
ит цитомегаловирус, реже встречаются поражения легких, обусловленные атипичными микобактериями и микобактериями туберкулеза.
412
Неврологический синдром встречается у 80-90,0% ВИЧ-
инфицированных. Среди оппортунистических инфекций ЦНС ведущее место занимает криптококковый менингит, токсоплазменные внутримозговые абс-
цессы и цитомегаловирусный энцефалит.
Поражение желудочно-кишечного тракта при ВИЧ-инфекции прояв-
ляется развитием кандидоза пищевода, цитомегаловирусной инфекции
(ЦМВ), атипичной микобактериальной инфекции, туберкулеза желудка и толстой кишки, криптоспоридиоза.
Наиболее частыми опухолевыми заболеваниями при ВИЧ/СПИДе
после саркомы Капоши, являются лимфогрануломатоз (болезнь Ходжкина),
первичные лимфомы мозга, лимфомы кожи, слизистых оболочек (в том чис-
ле лимфома Беркитта). К настоящему времени специалистами Федерального научно-методического центра профилактики и борьбы со СПИД МЗ РФ обобщен опыт первых 10 лет наблюдения за больными ВИЧ-инфекцией в России, он свидетельствует о возможности развития следующих злокачест-
венных новообразований у этих больных: СК (в 59,0 %), рак желудка (в 16,0
%), рак легких (в 16,0 %), рак гортани (в 3,0 %), семинома (в 3,0 %), опухоли других локализаций (в 3,0 %) [3].
5.2 Технология профилактики, социальной и психологической реа-
билитации ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом
5.2.1 Психологическое состояние ВИЧ-инфицированных
У большинства людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, бывают тяжелые эмоциональные периоды, когда они испытывают такие симптомы, как де-
прессия, тревога, страх, нарушения сна, ночные кошмары, трудности концен-
трации внимания, чувство вины или беспомощности, безнадежность, мысли о смерти. Эмоциональные кризисы мешают заботиться о своем здоровье и по-
рой приводят к трудно исправимым ошибкам. Размышления о смерти, кото-
рая угрожает, и которую ожидают едва ли не ежедневно, в сочетании с оди-
ночеством могут вызвать интерес к духовным вопросам и найти опору в ре-
413
лигии. Больные должны относиться к своему эмоциональному самочувствию
так же серьезно, как и физическому. Нужно помочь больному переживать эту
боль, чтобы пациент не закрылся в себе. Больному нужно говорить с кем-
нибудь о болезни и диагнозе, общаться с семьей и друзьями. Дарить как фи-
зическое, так и эмоциональное расположение. Помочь ему найти собствен-
ные — эффективные и безопасные — способы выхода из кризиса.
Основные психогенные реакции, которые наблюдаются в период после
сообщения о диагнозе, это [1]:
страх (страх смерти в муках и одиночестве, страх заразить близких); тревога (относительно прогноза заболевания, вероятность разглашения диагноза, возможного отторжения со стороны окружающих, наличия и доступности надлежащего лечения, потеря имеющейся и невозможности создания новой семьи, возможность рождения больных детей);
ощущения утраты (надежд и планов на будущее, положения в обществе, финансовой стабильности и независимости, физической привлекательности);
печаль от тех утрат, которые уже произошли, и тех, которые ожидаются;
чувство вины по отношению к людям, которые могли быть им (ею) заражены;
угрызения совести — относительно поведения, которое привело к заражению ВИЧ;
раздражение — формируется комплекс «обиженного неудачника», к которому все плохо или невнимательно относятся;
агрессивность — направленная на вероятный «источник заражения», неинфицированных людей, врача; 
суицидальные мысли и действия — самоубийство расценивается как
способ избежать беспомощности, многочисленных проблем и позора.
Депрессия — состояние, которое хотя бы раз переживает большинство
людей, живущих с диагнозом «ВИЧ-инфекция». Для депрессии характерны
следующие симптомы:
подавленное настроение в течение двух и более недель; потеря интереса к развлечениям или повышенная сонливость; непроходящая усталость, потеря энергии; отсутствие аппетита, бессонница или повышенная сонливость; чрезмерное, неоправданное чувство вины;
414
неспособность сосредоточить внимание на чем-либо; повышенная возбудимость, раздражительность;
навязчивые мысли о смерти, самоубийстве, попытки самоубийства; чувство беспомощности и безнадежности.
С депрессией можно и нужно бороться. Необходимо вовремя распо-
знать у больного симптомы депрессии и научиться познавать собственные возможности помогать в таких ситуациях. Это определенные средства мыш-
ления и действия, которые помогли бы больному «держаться на поверхно-
сти», не покориться волне апатии и угнетения. Помочь пациенту взять свою жизнь и здоровье в свои руки, чтоб человек категорически отказался от пози-
ции беспомощности и безнадежности.
В кризисный период перед ВИЧ-позитивным возникает новая жизнен-
ная задача — поиск иного, нового смысла собственного бытия. Именно от ре-
зультатов этого поиска непосредственно зависят и качество, и продолжи-
тельность жизни. Таким образом, сама жизнь ставит перед ВИЧ-позитивным вопросы о смысле, цели, перспективе на данный момент и на будущее. Воз-
можно, эти вопросы впервые предстают перед сознанием человека. Впервые он ощущает потребность отыскать ответ на них. Утрата цели и смысла — это духовная, а потом и физическая смерть. Индивидуальный смысл заражения состоит в том, что оно становится движущей силой личностных изменений.
Благодаря возможности реализовать все ценностные категории человек мо-
жет найти смысл своего бытия.
5.2.2 Основы психологической защиты специалистов – профилак-
тика «синдрома сгорания»
Специалист, который работает с ВИЧ-позитивными, и при этом здо-
ровее (что очень важно) физически и психологически своих подопечных, то после общения с ними уровень здоровья несколько снижается и необходимо проделать восстановительные процедуры. Если специалист не успевает вос-
станавливаться по ряду причин, то тогда, возникает так называемый «син-
415
дром сгорания», который проявляется в виде апатии, чувства огромной уста-
лости, нежелания заниматься этой работой. Впоследствии возможно также возникновение какого-либо заболевания.
В первую очередь, необходимо научиться замечать изменения в своем психоэмоциональном состоянии, отслеживать телесные ощущения (они бы-
вают чаще всего неприятными) после работы со своими подопечными. Итак,
специалисты выделяют несколько этапов возникновения «синдрома сго-
рания»:
1.Энтузиазм: на этом этапе на работу тратится много времени. Здесь нужно проанализировать, сколько времени и энергии тратится на работу и сколько их действительно необходимо тратить без ущерба и для дела, и для физического и психологического здоровья, т.е. рационально организовать свою деятельность.
2.Стагнация (торможение): застывание на месте. При этом энтузиазм теряется, кажется, что нет никакого продвижения вперед. В этом случае не-
обходимо внести изменения в работу — поменять подходы, методики.
3. Фрустрация: теряется смысл работы, кажется, что она уже не при-
носит вообще никакого результата, или она никому не нужна, никто в ней не
заинтересован. В подобной ситуации необходим маленький перерыв, отдых,
а затем нужно постараться реализовать какую-либо конкретную творческую
идею, что могло бы снова возвратить смысл работе.
4. Апатия: работа не вызывает больше никаких эмоций, кроме чувства
усталости. Здесь необходимы длительный отдых или смена работы.
Кроме того, существуют следующие общие правила:
стараться не быть сверхактивным: работа для человека, а не человек для работы не брать работу на дом
организовать систему самоподдержки и самовосстановления не давать клиентам (пациентам) домашнего адреса или телефона (они не должны входить в личную жизнь)
делать перерывы в работе
416
знать свои возможности — возможна ли помощь в данном конкретном случае?
не просить — не помогать, можно только предложить свою помощь (за исключением экстренных случаев)
знать свои энергетические возможности решить свою проблему может только сам клиент, можно только помочь ему в этом
людям нужна всего лишь поддержка, сопереживание, участие, любовь (хотя на самом деле это очень много)
уважать ошибки других людей, как свои собственные (проблема заключается не в ошибке, а в умении извлечь из нее уроки, чтобы она не повторялась)
уважать тот выбор, который делают другие люди.
Существуют три формы психологической защиты от спонтанного
(или намеренного) патогенного влияния:
1. Изменение объекта восприятия. Этот способ основан на вытеснении или трансформации возникшего после контакта (с кем-либо или с чем-либо) не-
приятного ощущения, состояния, тревоги.
2. Изменение субъекта восприятия. Защита с изменением субъекта вос-
приятия основана на недопущении возникновения неприятного ощущения,
состояния вследствие контакта с кем-либо или с чем-либо.
3. Подъем общего уровня энергетики — эти методики основаны на эмпири-
ческом наблюдении, при низком энергопотенциале — все замечается, все воспринимается обостренно, повышена тревожность, нервозность, утомляе-
мость.
5.2.3 Подходы к профилактической работе ВИЧ/СПИДа среди на-
селения
Основой профилактической работы являются следующие подходы:
1. Подход информационный. Этот подход основан на распространении информации об ВИЧ/СПИДе. Обучающие программы базируются на когни-
тивных аспектах процесса принятия решения относительно начала половой жизни, употребления наркотиков, владея определенной информацией. Исхо-
417
дя из опыта, наиболее эффективным является представление полной инфор-
мации об ВИЧ/СПИДе и частичной — о наркотиках (факты влияния употреб-
ления наркотических веществ на организм, поведение и продолжительность жизни; ситуации, мотивы употребления, жизненные трудности людей, по-
требляющих наркотики).
Целесообразно методы информирования комбинировать с другими ти-
пами воздействия, так как сами по себе они не являются эффективными. Ин-
формационные программы повышают знания у обучающихся и дают стимул к принятию правильных, ответственных решений.
2. Подход, основанный на влиянии социальных факторов. Для реали-
зации настоящего подхода необходимы специальные программы для родите-
лей, программы, направленные на предотвращение социального давления среди сверстников. Наиболее популярным и эффективным являются тренин-
ги по формированию навыков устойчивости к давлению сверстников, в про-
цессе которых дети и подростки обучаются навыкам отказа от предлагаемых наркотиков или других психоактивных веществ.
Важными направлениями являются:
—работа с лидерами-сверстниками — подростками, желающими пройти определенное обучение с целью того, чтобы в дальнейшем осуществлять профилактику в молодежной среде;
—работа с родителями по повышению их компетентности в рамках первичной профилактики ВИЧ/СПИДа;
—медико-психологическая подготовка школьных педагогов к проведению профилактики.
3. Подход, основанный на формировании жизненных навыков, ис-
пользует методы поведенческой модификации и терапии. Программы разви-
тия жизненных навыков охватывают две области: информационную и соци-
альную, имеющие целью развитие личностных навыков преодоления жиз-
ненных проблем. Первый компонент программы — информационный. Он за-
ключается в изложении информации. Второй компонент программы пред-
ставляет собой развитие самоуправляемого поведения, разработку планов
418
самосовершенствования, обучение стратегиям принятия решений, устойчи-
вости к влиянию других.
4. Подход, основанный на развитии альтернативной деятельности.
Этот подход предполагает развитие альтернативных (в социально нор-
мативных рамках) программ для молодежи, в которых могли бы быть реали-
зованы стремление к риску, поиск острых ощущений, повышенная поведен-
ческая активность, столь свойственные молодым.
5.2.4 Социально-медицинская профилактика ВИЧ/СПИДа среди
подростков
Впоследние годы отмечается увеличение количества ВИЧ-
инфицированных среди подростков. Основной причиной увеличения количе-
ства ВИЧ-инфицированных среди подростков считается диссоциация между уровнем профилактических знаний и их реализацией в практической жизни,
которая возникает вследствие проявления социально-психологических реак-
ций свойственных этому периоду развития (эмансипации, подражания, груп-
пировки) на фоне сформированного чувства личностной безопасности по от-
ношению к риску ВИЧ-инфицирования. Комплексная система профилактики ВИЧ/СПИДа, учитывающая социально-психологические особенности подро-
сткового возраста и интегрирующая общепризнанные профилактические принципы подразумевает собой три этапа. На первом этапе (для всех подро-
стков) реализуется распространение профилактических знаний подростками-
волонтерами среди сверстников путем организации передвижных пунктов первичной социально-психологической и медицинской помощи; на втором этапе (для подростков из группы высокого риска) оказывается квалифициро-
ванная социально-психологическая и медицинская помощь на фоне дружест-
венной поддержки волонтеров в условиях «молодежных клубов», организуе-
мых в учебных заведениях и местах скопления подростков; на третьем этапе
(для ВИЧ-инфицированных подростков) оказывается специализированная
419
социально-психологическая и медицинская помощь на фоне дружественной
поддержки волонтеров в центрах для ВИЧ-инфицированных.
5.2.5 Социально-медицинская профилактика ВИЧ/СПИДа среди
наркозависимых
Проблемы этиологии ВИЧ-инфекции у наркозависимых связываются с рядом возможных причин возникновения. Это, в первую очередь, социаль-
ные, внутриличностные, наследственные и внутрисемейные факторы. Исходя из теории «двух факторов», выделяющей комплекс предрасположенности и комплекс пускового механизма, можно видеть, что системным признаком возникновения патозависимости и, как следствие, ВИЧ-инфицированности является состояние дезадаптации личности в контексте ее жизнедеятельно-
сти. В свою очередь, состояния личностной дезадаптации имеют свое глубо-
кое основание в социальных и наследственных факторах. Под социальными факторами подразумевается дезадаптирующие последствия посттравматиче-
ских расстройств и психотравм, имеющих социогенное происхождение: со-
держание в заключении, участие в боевых действиях и т. п. Под наследствен-
ностью обычно подразумевается лишь генетический аспект этого понятия.
Однако существует и другая не менее важная сторона этого фактора — пси-
хологическая наследственность. Генетический аспект соответствует сомати-
ческой биоструктуре (его формирование происходит в катальный внутриут-
робный период жизни), а психологический аспект — психической социост-
руктуре и длится от момента зачатия до завершения формирования структур личности. По механизму психологической наследственности наследуются ценностные ориентации, стереотипы отношений, способы коммуникации и взаимодействия с социальным окружением. Закладывание негативной жиз-
ненной программы способствует и наследованию различных форм медико-
социальных заболеваний, к которым в частности относится проблема ВИЧ-
инфекции у наркозависимых. Действуя в рамках закона цикличной психоди-
намики, наследуемые патологические состояния зависимости и негативные
420