Фармакология Кафедральное пособие часть 1
.pdf6. Опишите отрицательные эффекты β-адреноблокаторов.
ПРЕПАРАТЫ. Эпинефрина гидрохлорид (Epinephrini hydrochloridum) – адреналина гидрохлорид – амп. 0,1%-1 мл; норэпинефрина гидротартрат (Norepinephrini hydrotartratis)
– норадреналина гидрохлорид – амп. 0,2% - 1 мл; фенилэфрин (Phenylephrine) - мезатон – амп. 1%-1 мл; сальбутамол (Salbutamolum) – таб. 0,002, аэрозоль; фентоламин
(Phentolaminum) –таб. 0,025; метопролол (Metoprololum) – таб. 0,1.
Тестовые задания Выберите один правильный ответ:
1.Является адреномиметиком прямого действия
1)празозин
2)пропранолол
3)эфедрин
4)сальбутамол
2.Адреналин (эпинефрин) вызывает
1)миоз
2)бронхоспазм
3)брадикардию
4)гипогликемию
3.Альфа-1-адренорецепторы преимущественно
1)расположены на постсинаптической мембране в области
окончаний симпатических нервов
2)в симпатических ганглиях
3)в парасимпатических ганглиях
4)на пресинаптической мембране симпатических нервов
4.При возбуждение бета-1-адренорецепторов отмечаются
1)снижение гликогенолиза
2)спазм сосудов
3)бронхоспазм
4)усиление работы сердца
5.К бета-адреномиметикам относится
1)сальбутамол
2)празозин
3)мезатон (фенилэфрин)
4)резерпин
6.Противопоказанием для назначения пропранолола является
1)высокое АД
2)бронхоспазм
3)тахикардия
4)стенокардия
7.Непрямое адреномиметическое действие оказывает
1)эфедрин
2)сальбутамол
3)адреналин
4)добутамин
51
8.К симпатолитикам относится
1)фентоламин
2)резерпин
3)дигидроэрготамин
4)пропранолол
9. Бета-адренорецепторы расположены преимущественно в
1)ганглиях
2)сосудах брюшной полости
3)миокарде
4)радиальной мышце радужной оболочки
10.Норэпинефрин применяют при
1)бронхиальной астме
2)миастении
3)глаукоме
4)резком снижении АД
52
3.1.2 Средства влияющие на функцию центральной нервной системы
3.1.2.1Средства для наркоза (общие анестетики).
Наркоз – обратимое угнетение ЦНС с потерей сознания, утратой всех видов чувствительности ( в первую очередь, болевой), снижением рефлекторной возбудимости и мышечного тонуса. Все перечисленное обеспечивает условия, необходимые для проведения оперативных вмешательств.
МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ средств для наркоза сводятся к угнетению межнейронной (синаптической) передаче возбуждения в ЦНС. Происходят нарушение передачи афферентных импульсов, изменение корково-подкорковых взаимоотношений. Возникающая функциональная дезинтеграция ЦНС, связанная с нарушением синаптической передачи, обусловливает стадийное развитие наркоза.
Стадии наркоза:
I — стадия анальгезии;
II — стадия возбуждения;
III — стадия хирургического наркоза; IV — агональная стадия.
Стадия анальгезии - утрата болевой чувствительности при сохранении сознания. Дыхание, пульс, артериальное давление мало изменены.
Стадия возбуждения. Сознание полностью утрачено. Вместе с тем некоторые функции ЦНС активируются У пациентов развивается двигательное и речевое возбуждение (они могут кричать, плакать, петь). Резко повышается мышечный тонус. Усиливаются кашлевой и рвотный рефлексы (возможна рвота). Дыхание и пульс учащены, артериальное давление повышено.
Стадия хирургического наркоза. Явления возбуждения проходят. Угнетаются безусловные рефлексы, снижается мышечный тонус. Дыхание урежается, артериальное давление стабилизируется. В этой стадии различают четыре уровня:
1)легкий наркоз;
2)средний наркоз;
3)глубокий наркоз;
4)сверхглубокий наркоз.
По окончании наркоза функции ЦНС восстанавливаются в обратном порядке. Агональная стадия. При передозировке угнетаются дыхательный и сосудодвигательный центры. Дыхание становится редким, поверхностным. Пульс частый, слабого наполнения.
Артериальное давление значительно снижено. Наблюдается цианоз кожи и слизистых оболочек. Зрачки максимально расширены. Смерть наступает при явлениях сердечной недостаточности и остановке дыхания.
Классификация общеанестезирующих средств учитывает, прежде всего, пути их рационального введения в организм:
1) средства для ингаляционного наркоза;
а) летучие жидкости (галотан; энфлуран; изофлуран; севофлуран, эфир диэтиловый); б) газообразные средства (динитроген оксид);
2) средства для неингаляционного наркоза (пропанидид, пропофол, тиопентал натрий,
гексобарбитал, кетамин).
Средства для ингаляционного наркоза
Препараты этой группы (пары летучих жидкостей или газообразные вещества) вводят в организм ингаляционно. Ингаляционный наркоз проводят обычно с помощью специальных наркозных
53
аппаратов, позволяющих точно дозировать ингаляционные вещества. При этом пары летучих жидкостей или газообразные вещества поступают в дыхательные пути через специальную интубационную трубку, введенную в трахею через голосовую щель.
Ингаляционный наркоз легко управляем, так как наркотические вещества быстро всасываются и выделяются через дыхательные пути.
Средства для ингаляционного наркоза оказывают неспецифическое угнетающее влияние на клетки любых тканей. Однако в первую очередь действие этих веществ направлено на ЦНС, это объясняется высокой липофильностью веществ, хорошим кровоснабжением мозга и относительно небольшим объемом его тканей.
Жидкие летучие средства для наркоза Диэтиловый эфир (эфир для наркоза) обладает высокой активностью и большой наркотической
широтой (диапазон между наркотической концентрацией и концентрацией, при которой угнетается дыхание). Вызывает выраженную анальгезию и миорелаксацию, но при его применении возникает большое количество нежелательных эффектов.
Эфирный наркоз развивается медленно, с длительной стадией возбуждения, медленным выходом из состояния наркоза (примерно в течение 30 мин). Для полного восстановления функций головного мозга после прекращения наркоза необходимо несколько часов. Диэтиловый эфир раздражает дыхательные пути, в связи с чем усиливает секрецию слюнных и бронхиальных желез, может вызвать рефлекторное угнетение дыхания, снижение частоты сердечных сокращений и рвоту. Пары эфира легко воспламеняются и образуют с воздухом взрывоопасные смеси. В настоящее время эфир для наркоза применяется крайне редко.
Галотан (Halothane; фторотан, флуотан) - летучая негорючая жидкость. Галотан - высокоактивное средство для наркоза. Применяют галотан с помощью специального испарителя. Наркоз наступает через 3—5 мин. Стадия возбуждения кратковременна, без выраженного двигательного беспокойства. Галотан не раздражает дыхательные пути, оказывает бронхорасширяющее действие. Наркотическая широта галотана достаточная. Пробуждение наступает быстрее, чем после эфирного наркоза, однако он уступает эфиру в отношении анальгезии и миорелаксации, поэтому галотан обычно комбинируют с динитрогена оксидом (закисью азота), наркотическими анальгетиками, курареподобными средствами.
Галотан выделяется в основном в неизмененном виде через дыхательные пути. Около 20% галотана подвергается биотрансформации в печени под влиянием цитохрома Р450. Побочные эффекты галотана:
■снижение сократимости миокарда;
■брадикардия;
■снижение артериального давления (при концентрации, равной МАК (минимальная альвеолярная концентрация), — на 20-25%);
■сенсибилизация миокарда к действию адреналина и норадреналина (возможны сердечные аритмии; галотан противопоказан при феохромоцитоме);
■снижение тонуса и сократительной активности миометрия;
■гепатотоксическое действие.
В связи с возможным гепатотоксическим действием галотан не рекомендуют применять при заболеваниях печени; нежелательно повторное применение галотана.
Возможно нефротоксическое действие галотана.
Энфлуран (Enflurane; этран) сходен по свойствам с галотаном; менее активен. Менее растворим в крови, поэтому действует быстрее. В меньшей степени сенсибилизирует миокард к адреналину и норадреналину. В печени метаболизируется только 2% энфлурана, поэтому препарат не оказывает существенного гепатотоксического действия. Энфлуран обладает бронхорасширяющими свойствами.
При применении энфлурана отмечают некоторое снижение артериального давления, возможны судорожные реакции, нарушение функции почек.
54
Изофлуран (Isoflurane; форан) по сравнению с энфлураном действует быстрее, более активен, вызывает более выраженную миорелаксацию, менее токсичен (в печени метаболизируется 0,2% изофлурана). Практически не сенсибилизирует миокард к адреналину и норадреналину. Однако может вызывать снижение артериального давления и рефлекторную тахикардию. Обладает бронхорасширяющими свойствами, но в то же время может раздражать дыхательные пути и вызывать кашель, ларингоспазм.
Севофлуран (Sevoflurane) — один из наиболее современных препаратов для ингаляционного наркоза. Мало растворим в крови, поэтому для севофлурана характерны быстрые вход и выход из наркоза. Не раздражает дыхательные пути. Мало влияет на сердечно-сосудистую систему (может вызывать некоторое снижение артериального давления без рефлекторной тахикардии). В печени метаболизируется 3% севофлурана.
Газообразные средства для наркоза
Динитрогена оксид (Dinitrogen oxide; закись азота, Nitrogenii oxydum) — N2O — газ с выра-
женной анальгетической и малой наркотической активностью. В небольших концентрациях во вдыхаемом воздухе вызывает состояние, напоминающее опьянение, поэтому раньше динитрогена оксид называли веселящим газом.
Вконцентрации 50% динитрогена оксид вызывает выраженную анальгезию, в концентрации 80%
— поверхностный наркоз. Для предупреждения гипоксии анестезиологи применяют газовую смесь, содержащую не более 70% динитрогена оксида.
Динитрогена оксид мало растворим в крови. Наркоз наступает быстро, без выраженной стадии возбуждения и отличается хорошей управляемостью, но небольшой глубиной и отсутствием миорелаксации. Пробуждение наступает в первые минуты после прекращения ингаляции. При
быстром прекращении ингаляции возможна гипоксия (быстрое выделение через альвеолы N2O уменьшает концентрацию О2 в альвеолах). Последействие практически отсутствует. Побочные эффекты незначительны; при длительном применении возможно кардиотоксическое действие.
Всвязи с малой наркотической активностью динитрогена оксид обычно комбинируют с более активными средствами для наркоза, например, с галотаном.
Средства для неингаляционного наркоза.
Наиболее часто при стоматологическом лечении под общим обезболиванием используется неингаляционный наркоз, а именно, метод тотальной внутривенной анестезии (ТВА). Для этого используют такие неингаляционные анестетики, как гексенал и тиопентал натрия (группа барбитуратов), пропанидид (сомбревин), кетамин (кеталар, калипсол) , диприван (пропофол). Все эти препараты обеспечивают кратковременную стадию хирургического наркоза (от 3 до 30 мин.). Дозировка препарата и схема премедикации подбираются анестезиологом индивидуально. Препараты данной группы вводят чаще всего внутривенно (внутривенный наркоз). Наркоз развивается в первые минуты после введения, без выраженной стадии возбуждения и отличается малой управляемостью.
Пропанидид — маслянистая жидкость. Выпускается в составе ампульного раствора. После внутривенного введения наркоз наступает через 20 —40 с без стадии возбуждения и продолжается 3 —4 мин (препарат «ультракороткого » действия, так как быстро гидролизуется холинэстеразой плазмы крови).
Пропанидид используют для вводного наркоза (введение в состояние наркоза без стадии возбуждения),а также для кратковременного наркоза при биопсии,
вправлении вывихов,удалении зубов. Вследствие быстрого выхода из наркоза (сознание восстанавливается через 2 —3 мин, а через 20 —30 мин восстанавливаются психомоторные функции), пропанидид удобен для амбулаторной практики.
При применении пропанидида сначала возникает кратковременная гипервентиляция с последующим угнетением дыхания (апноэ продолжительностью 10-30 с), также
возможны тахикардия и снижение артериального давления, в начале наркоза у некоторых
55
больных возникают мышечные подергивания. Пропанидид оказывает некоторое раздражающее действие, вследствие чего возникают болевые ощущения по ходу вены. Возможны аллергические реакции.
Пропофол (Propofol; диприван) вводят в вену дробно или капельно. Действие наступает через 20-45 сек (сознание выключается через минуту) без стадии возбуждения. В начале введения препарата возможно апноэ (угнетение дыхательного центра). Сознание восстанавливается через 3-5 мин после окончания инфузии.
Пропофол не вызывает анальгезии, поэтому препарат применяют совместно с опиоидными анальгетиками для вводного наркоза, проведения кратковременных операций или диагностических манипуляций.
Пропофол снижает общее периферическое сопротивление сосудов, а также сердечный выброс, уменьшает частоту сокращений сердца, снижает артериальное, внутричерепное и внутриглазное давление. При внутривенном введении возможно раздражающее действие на стенки вены. Тиопентал-натрий (Thiopental sodium) — производное барбитуровой кислоты. Выпускается во флаконах в виде сухого вещества, которое разводят перед введением. Утрата сознания наступает уже через 10—30 сек. Наркоз развивается без стадии возбуждения и продолжается 10—20 мин. Пробуждение сменяется посленаркозным сном. Анальгетическое действие и миорелаксация незначительны.
Применяют тиопентал-натрий для вводного наркоза. Возможно использование тиопентала натрия для кратковременных хирургических вмешательств, а также для купирования судорожных состояний. Препарат противопоказан при нарушениях функции печени и почек. Гексобарбитал (Hexobarbital; гексенал) — производное барбитуровой кислоты. Применяют внутривенно для вводного наркоза. Длительность действия около 15—30 мин. Возможно угнетающее влияние на сердечно-сосудистую систему и дыхание.
Метогекситал (Methohexital; бриетал) — производное барбитуровой кислоты. После внутривенного введения наркоз продолжается 5—7 мин.
Применяют метогекситал для вводного наркоза, а также для проведения кратковременных хирургических, терапевтических или диагностических манипуляций, которые сопровождаются умеренными болевыми ощущениями.
Натрия оксибат (Sodium oxybate; натрия оксибутират) - наркотическое, снотворное, антигипоксическое средство. Стимулирует ГАМК-ергические процессы в центральной нервной системе. Повышает устойчивость тканей мозга к гипоксии.
Применяют натрия оксибат внутривенно или внутримышечно при малотравматичных манипуляциях, а также для вводного или базисного наркоза. После внутривенного введения наркоз наступает через 5-10 мин и продолжается около 2 ч. Натрия оксибат также назначают внутрь при бессоннице, неврозах.
Кетамин (Ketamine; кеталар, калинсол) относят к средствам для наркоза лишь условно. После внутривенного введения препарата действие начинается через 30-60 сек. Развиваются выраженная анальгезия, амнезия и частичная утрата сознания, но не наркоз. Тонус скелетных мышц не снижается (может несколько повышаться), дыхание, глоточный и кашлевой рефлексы сохранены. Такое состояние обозначают термином «диссоциативная анестезия». Продолжительность действия - 5-10 мин.
При внутримышечном введении эффект развивается через 2-4 мин; длительность действия около 30 мин.
Механизм действия кетамина связывают с блокадой NMDA-рецепторов (N-метил-О-аспартат- ные рецепторы; рецепторы возбуждающих аминокислот — глутаминовой и аспарагиновой). Кетамин применяют в основном для кратковременного обезболивания при обработке ожоговой поверхности, в зубоврачебной практике, при болезненных диагностических манипуляциях. Возможные побочные эффекты:
■тахикардия;
■повышение артериального давления (стимуляция симпатической нервной системы);
■повышение давления спинномозговой жидкости;
56
■слюнотечение, тошнота;
■мышечная ригидность;
■по окончании действия препарата - психомоторное возбуждение, галлюцинации.
Основной областью применения общеанестезирующих средств является хирургическая практика. В стоматологии их также используют преимущественно в условиях хирургического стационара. Однако препараты данной группы довольно широко используются по целому ряду показаний и в амбулаторной стоматологии:
Абсолютные показания:
1)аллергия на местноанестезирующие препараты;
2)неэффективность местной анестезии;
3)невозможность местного обезболивания (рубцово-измененные ткани, наличие очагов гнойного воспаления и т. д.);
4)высокая травматичность оперативного вмешательства;
5)расстройства интеллекта (нарушение контакта пациента с врачом).
Относительные показания:
1)оперативные вмешательства у детей;
2)множественный кариес, осложненный пульпитом или периодонтитом, при одномоментной санации;
3)проведение стоматологических вмешательств у больных, испытывающих страх перед процедурой лечения зубов;
4)неотъемлемое желание больного лечить зубы под анестезией при отсутствии противопоказаний.
Противопоказания к применению общего обезболивания в амбулаторной стоматологической практике:
1)острые инфекционные заболевания (грипп, гепатит и др.);
2)острые заболевания легких, печени, почек, декомпенсированный сахарный диабет, острые заболевания крови и т.п.;
3)пороки сердца в стадии декомпенсации, выраженная брадикардия, аритмия;
4)опухоль надпочечников – феохромоцитома;
5)постинфарктный и постинсультный периоды (от 6 месяцев до одного года);
6)гипертоническая болезнь с высокими показателями АД (более 160 мм. рт. ст.);
7)нарушение свертывающей системы крови и длительный прием антикоагулянтных препаратов (фенилин, аспирин и другие);
8)анемия (уровень гемоглобина менее 100 г/л);
9)поздние сроки беременности;
10)наркомания;
11)алкогольное опьянение;
12)ограничения открывания рта, обусловленные контрактурой, анкилозом.
57
Вопросы для самопроверки:
1)Основные достоинства и недостатки ингаляционного и неингаляционного наркоза.
2)Сравнительная характеристика средств общего обезболивания по наркотической, анальгезирующей, миорелаксирующей активности.
3)Роль фармакокинетических особенностей общих анестетиков в выборе показаний для их практического применения.
4)Задачи и возможности усиления основных фармакологических эффектов средств общего обезболивания.
Препараты :
-Тиопентал-натрий – лиофилизированный порошок для приготовления инъекционного раствора по 0,5 и 1 г во флаконах;
-Кетамин – ампулы, содержащие по 2, 5 и 10 мл 5%-ного раствора;
-Пропофол – эмульсия для внутривенного введения 10 мг/мл по 20 мл (амп.) и 50 мл (флаконы);
-Натрия оксибат – ампулы, содержащие по 10 мл. 20%-ного раствора;
-Галотан – раствор во флаконах по 50 и 250 мл.
Тестовые задания.
Выбрать один правильный вариант ответа.
1)Отметить средство для ингаляционного наркоза:
1.Галотан (фторотан)
2.Тиопентал-натрий
3.Пропофол (диприван)
4.Кетамин (кеталар)
2)Отметить средство для неингаляционного наркоза:
1.Галотан (фторотан)
2.Изофлуран (форан)
3.Тиопентал-натрий
4.Динитрогена оксид (закись азота)
3)Отметить абсолютное показание к использованию общей анестезии в стоматологической практике:
1.оперативные вмешательства у детей
2.проведение стоматологических вмешательств у больных, испытывающих страх перед процедурой лечения зубов
3.неотъемлемое желание больного лечить зубы под общей анестезией при отсутствии противопоказаний
4.аллергия на местноанестезирующие препараты
4)Отметить средство для наркоза, обладающее нежелательным аритмогенным эффектом:
1.Тиопентал-натрий
2.Галотан (фторотан)
3.Изофлуран (форан)
4.Динитрогена оксид (закись азота)
5)Отметить противопоказание к применению типентала натрия:
1.Флегмона дна полсти рта
2.Хронический гепатит
3.Невозможность внутривенного введения
4.Ксеростомия (сухость во рту)
58
6)Отметить средство для наркоза «ультракороткого» действия:
1.Пропофол (диприван)
2.Кетамин (кеталар)
3.Динитрогена оксид (закись азота)
4.Пропанидид
7)Отметить средство для наркоза, вызывающее «диссоциативную» анестезию:
1.Кетамин (кеталар)
2.Натрия оксибат (натрия оксибутират)
3.Галотан (фторотан)
4.Гексобарбитал (гексенал)
8)Отметить нежелательный эффект характерный для кетамина:
1.Ларингоспазм
2.Понижение артериального давления
3.Тахикардия
4.Сухость во рту
9)Отметить средство для наркоза, не вызывающее анальгезии и поэтому применяющееся совместно с опиоидными анальгетиками:
1.Динитрогена оксид (закись азота)
2.Натрия оксибат (натрия оксибутират)
3.Пропанидид
4.Пропофол (диприван)
10)Отметить средство для наркоза, повышающее устойчивость тканей мозга к гипоксии:
1.Тиопентал-натрий
2.Натрия оксибат (натрия оксибутират)
3.Галотан (фторотан)
4.Изофлуран (форан)
59
3.1.2.2. Снотворные средства.
Снотворными называются лекарственные вещества, вызывающие у человека состояние, близкое к физиологическому сну.
Они облегчают засыпание, увеличивают глубину и продолжительность сна; применяют эти препараты для лечения бессонницы (инсомнии). В малых дозах снотворные средства оказывают успокаивающее (седативное) действие.
Физиологический сон состоит из двух фаз:
1)фазы медленного сна
-составляет 75 – 80 %
-продолжается 1.5 – 2 часа
2)фазы быстрого сна
-составляет 20 – 25 %
-продолжительность 10 – 30 мин.
Таких смен фаз за весь период сна можно быть до четырех.
Варианты бессонницы.
1.Ранняя (пресомнические нарушения)
-Затруднено засыпание (продолжительность до 45 мин).
2.Недостаточная продолжительность сна (интрасомнические нарушения)
-Частые пробуждения, не связанные с физиологическими потребностями (до 6 пробуждений и более; повторяются не менее 4 ночей в неделю).
3.Поздняя (постсомнические нарушения).
-Мучительно ранее пробуждение. Требования к снотворным:
1.Быстрое развитие эффекта.
2.Должны вызывать сон, близкий к физиологическому.
3.Не должны иметь неприятного вкуса и запаха.
4.Не должны раздражать желудок и дыхательные пути.
5.Не должны кумулировать.
6.Не должны оставлять последействие, вызывать привыкание и зависимость.
Классификация снотворных средств
I. Cнотворные средства с ненаркотическим типом действия. Агонисты бензодиазепиновых рецепторов.
1)Производные бензодиазепина
-нитразепам
-триазолам
-лоразепам
-феназепам
2)Небензодиазепиновые соединения
-золпидем (производное имидазолпиридина)
-зопиклон (производное циклопирролона) II. Снотворные с наркотическим типом действия
1)гетероциклические соединения ( производные барбитуровой кислоты)
-этаминал натрия
-фенобарбитал
2)Алифатические соединения
-хлоргидрат
III. Препараты разных групп
1)Н1-гистаминоблокатор
-дифенгидрамин (димедрол)
60