25

Занятие № 1

Общие принципы современной анестезиологии.

Премедикация: цель, принципы планирования, используемые препараты.

Общее обезболивание при операциях в ЧЛО: методы, показания к применению. Премедикация: цель, используемые препараты.

Наркоз в амбулаторной стоматологической практике: виды наркоза, показания и противопоказания к применению, возможные осложнения.

Общие осложнения во время проведения анестезии: виды осложнений, причины возникновения, клиника, диагностика, профилактика.

Общие принципы современной анестезиологии. История анестезиологии.

Считается, что греческий философ Диоскрид первым применил термин анестезия в I в. до н.э. для описания наркотикоподобного действия мандрагоры.

Как сноподобное состояние, позволяющее проводить хирургические вмешательства, анестезию определил, предположительно, Оливер Уэнделл Термин «анестезиология», означающий учение об анестезии, впервые предложили в двадцатых годах прошлого столетия в связи с возрастающей научной базой этой специальности.

До начала применения для анестезии диэтилового эфира большинство хирургов считали, что боль была и всегда будет неизбежным спутником операции, а некоторые пациенты рассматривали хирургическую операцию как один из видов жесткого наказания. Из-за малых возможностей облегчить боль, а также из-за того, что она являлась непременным компонентом любого повреждения тканей и большинства болезни, главенствовал философский подход к боли, как чему-то неизбежному («легче всего переносится боль кого-нибудь другого»).

William T.G. Morton стал знаменит после 16 октября 1846 г., когда в Бостоне продемонстрировал всему миру, что эфир может оказывать анестетическое действие. Демонстрация эфира привлекла всемирное внимание, в частности потому, что проводилась на арене хирургического амфитеатра Главного Массачусетскрго госпиталя.

Joseph Pristly был первым, кто смог получить закись азота, он же открыл чистый газ, сейчас известный как кислород.

Horase Wells. Дантист из Хартфорда, Коннектикут, был первым, кто оценил потенциальное значение анальгетического свойства закиси азота при удалении зубов. Однако, публичная демонстрация, проведенная им в январе 1845 г. В Гарвардской медицинской школе, с треском провалилась, а Wells был освистан зрителями.

7 февраля 1847 г. Федор Иванович Иноземцев впервые в Российской Империи усыпил эфиром больную и удалил раковую опухоль молочной железы с метастазами в подмышечную область.

Николай Иванович Пирогов 14 февраля 1847 г. Начал оперировать под эфирным наркозом, а в мае того же года опубликовал первую в мире монографию, посвященную эфирному наркозу (на русском и французском языках).

Анестезиология, хотя и основывается на научном фундаменте, способном конкурировать с основами других медицинских дисциплин, помимо того остается сочетанием науки и искусства. В настоящее время задачи анестезиологии выходят далеко за рамки устранения болевой чувствительности во время хирургической операции или родов. Специальность уникальна, так как требует глубокого знания многих других медицинских дисциплин, включая хирургию, внутренние болезни, педиатрию и акушерство, а также клиническую фармакологию, прикладную физиологию и биомедицинские технологии.

Анестезиология – наука об управлении жизненными функциями организма больного в связи с оперативным вмешательством или агрессивной диагностической процедурой. Предмет ее интереса претерпел эволюцию от «обезболивания» к «наркозу» и «анестезии». Сегодня деятельность анестезиолога направляется не только на защиту пациента от операционной травмы и предупреждения развития у него болевого синдрома, но и на целенаправленное повышение резервных возможностей организма, осуществление при необходимости коррекции возникающих вследствие операции функциональных сдвигов. Используемые с этой целью средства и методы интенсивной терапии позволяют расширить границы «функциональной операбельности» тяжелобольных и повысить эффективность анестезиологической защиты. С этих позиций «интенсивная терапия интраоперационного периода» является не чем иным, как компонентом комплексного анестезиологического обеспечения. Она не только не должна противопоставляться анестезии, а, наоборот, служить на благо ее совершенствования и быть неотъемлемой составной частью.

Преимущество ингаляционного наркоза заключается в его хорошей управляемости. Различают четыре стадии классического ингаляционного (масочного) наркоза (по Гведелу):

1 стадия – стадия аналгезии (больной находиться в сознании, но болевые рефлексы значительно снижены);

2 стадия – стадия возбуждения (с продолжительностью 10 – 12 минут);

3 стадия – стадия собственно хирургического наркоза с тремя уровнями: 1-й уровень – поверхностный наркоз, 2-й уровень – глубокий наркоз, 3-й уровень – глубокий наркоз на грани передозировки;

4 стадия – стадия выведения из наркоза и пробуждения.

Общая анестезия – временное искусственно вызванное состояние, при котором отсутствуют или уменьшены реакции на оперативное вмешательство и другие полицептивные раздражения.

Общей анестезии можно достигнуть сочетанием различных фармакологических и физических воздействий и методических приемов, называемых компонентами общей анестезии. Каждый компонент обеспечивается системой мероприятий или фармакологических средств, в большинстве случаев оказывающих избирательное, строго направленное воздействие на организм. Компоненты подразделяются на общие (неспецифические) и специальные (специфические).

Общие компоненты

Торможение психического восприятия. Основная задача – устранение отрицательных эмоций и неприятных переживаний перед операцией и выключение сознания больного во время ее выполнения, что достигается использованием фармакологических препаратов, в основном транквилизаторов и общих анестетиков.

Гипорефлексия подразумевает блокаду всех или отдельных видов афферентной импульсации, возникающей при раздражении рецепторов и чувствительных проводников (в первую очередь болевой чувствительности). Гипорефлексия предполагает также предупреждение и торможение вегетативного компонента боли и патологических рефлексов, реализующихся в ответ на ноцицептивное раздражение. Гипорефлексию можно подразделить на два самостоятельных компонента – анальгезию и нейровегетативную блокаду.

Анальгезия – состояние, при котором предупреждены или устранены реакции организма на болевое раздражение. Различают периферическую анальгезию, при которой нечувствительность к боли является следствием выключения рецепции и проведения возбуждения по аксонам ноцисенсорной системы волокон. Эти аксоны проводят болевые импульсы. Периферическая анальгезия наступает при внутритканевом введении местных анестетиков; с ней связан обезболивающий эффект местной инфильтрационной, проводниковой, эпидуральной и спинальной анестезии. Центральная анальгезия возникает в случае подавления деятельности центральных образований нервной системы, участвующих в проведении, модуляции и интеграции боли. Центральная анальгезия развивается как особое состояние после введения больших доз наркотических анальгетиков (морфин, фентанил и др.). Некоторые общие анестетики, выключая сознание, дают общеанальгетических эффект.

Нейровегетативная блокада – компонент, направленный на предупреждение чрезмерных нейроэндокринных и вегетативных реакций на комплекс стрессорных операционных факторов: боль, кровопотеря, перераспределение массы крови, спазм сосудов, снижение температуры тела и др.. Основным средством профилактики чрезмерных патологических реакций на указанные раздражители ( при условии устранения дефицита ОЦК и нарушений газообмена) являются выключение сознания и достаточная гипорефлексия. Для достижения нейровегетативной блокады используют центральные и периферические холино- и адренолитики, ганглиоблокаторы, мембранные стабилизаторы.

Миорелаксация. С помощью этого компонента устраняется мышечная активность, являющаяся компонентов эффекторных реакций на операционную травму, обеспечивается расслабление мышц в зоне операции, обездвиживание больного, создаются удобные условия для работы хирурга. Это достигается на разных уровнях – терминальная блокада, регионарная анестезия, глубокий наркоз. В настоящее время наиболее широко используют мышечные релаксанты, блокирующие проведение в нейромышечном синапсе.

Поддержание адекватного газообмена. Основная и операционная патология, обездвиживание, физиологически невыгодные операционные позиции и другие вредные факторы, сопровождающие оперативное вмешательство, а также углубление наркоза (и наоборот, слишком поверхностный наркоз), мышечные релаксанты нарушают газообмен. Эти нарушения могут иметь различный генез – гиповентиляцию, обструкцию дыхательных путей, нарушение альвеоло-капилярной проницаемости. Предупреждение и устранение этих нарушений требует комплекса терапии и др.

Поддержание адекватного кровообращения. Этот компонент представляет собой систему мероприятий, направленных в первую очередь на сохранение центральной и периферической гемодинамики путем поддержания должной величины МОК, ОЦК, общего периферического сопротивления.

Наибольшее значение имеют профилактические меры: предупреждение избыточной вазодилатации и спазма сосудов, гиповолемии, угнетения сердечной мышцы и т. д.. Для этой цели используют арсенал фармакологических средств (кардиотонические и вазопрессорные, ганглио- и адреноблокирующие препараты и др.), а также специальные методы поддержания циркуляторного гомеостаза (гемодилюция, кровезамещение, контрапульсация, управляемая гипотония и др.). Важное значение имеет должный уровень анальгезии и нейровегетативной блокады, препятствующий вазоспазму и синдрому централизации кровообращения.

Регуляция обменных процессов. Это самый сложный и многопрофильный компонент анестезии. Перечисленные выше компоненты играют важную роль в предупреждении сдвигов внутренней среды под воздействием оперативного вмешательства, травмы, тяжелых заболеваний и интоксикации. Наиболее часто приходиться корригировать КЩС, водно-электролитный баланс и управлять белковым и углеводным обменом. Это достигается адекватным обеспечением энергетических запросов организма и удовлетворением потребностей в углеводах, жирах и белках, в воде, электролитах и витаминах, замещением гормонов, предупреждением нарушений терморегуляции и искусственным снижением потребности организма в кислороде.