Общее обезболивание при операциях в чло: методы, показания к применению. Особенности премедикации

При выполнении хирургических вмешательств у пациентов с патологией челюстно-лицевой области важнейшим условием обеспечения безопасности анестезии является надежное сохранение проходимости дыхательных путей и предупреждение аспирации крови.

Сочетанная, внутривенная или масочная ингаляционная анестезия при самостоятельном дыхании вполне оправдана при малотравматичных операциях и манипуляциях в челюстно-лицевой области, не связанных с риском нарушения проходимости дыхательных путей и имеющих небольшую продолжительность.

Основными трудностями проведения общей анестезии в хирургической стоматологии следует считать:

- интубацию трахеи, когда открывание рта у больного ограничено, и невозможно провести ларингоскопию для визуального осмотра гортаноглотки;

- технику подведения анестетиков, кислорода и защиту дыхательных путей от аспирации;

- создание свободного операционного поля на лице и в полости рта больного;

- поддержание адекватного газообмена в результате свободной проходимости верхних дыхательных путей во время пробуждения и в послеоперационном периоде и др.

Основное внимание в предоперационном периоде и при назначении премедикации уделяют седативной подготовке, поскольку у больных с выраженным косметическим недостатком психика часто бывает неуравновешенной.

Выбор анестетика для введения в наркоз зависит в основном от применяемой методики интубации трахеи. Одной из характерных особенностей введения в наркоз является трудно выполняемая принудительная масочная вентиляция на фоне миоплегии у больных с микрогенией или какой-либо другой патологией с подобными изменениями, а также у больных с пластикой неба Филатовским стеблем. Если позволяют условия, то во время масочной вентиляции необходимо использовать ротовые или носовые воздуховоды.

Расположение операционного поля вблизи дыхательных путей создает дополнительные трудности в обеспечении их проходимости. Наиболее надежным условием предупреждения аспирации крови и слизи из операционной раны и сохранения проходимости дыхательных путей является интубация трахеи. В зависимости от характера заболевания и вида операции выбирают различные способы интубации: оротрахеальную, назотрахеальную или через предварительно наложенную трахеостому.

Показания к трахеостомии в целях интубации трахея у больных с челюстно- лицевой патологией должны быть строго ограничены в связи с тем, что правильный выбор одной из методик оро- или назотрахеальной интубации позволяет выполнить ее практически при любых заболеваниях челюстно-лицевой области. Исключением являются превентивные трахеостомии для обеспечения адекватной вентиляции в послеоперационном периоде.

Назотрахевльная интубация используется при операциях в области предверия рта, рубцовом сужении ротового отверстия, анкилозе височно-челюстного сустава, а также в тех случаях, когда нахождение интубационной трубки в ротовой полости служит серьезной помехой для манипуляций хирурга. Ее осуществляют «вслепую», под контролем прямой ларингоскопии или с помощью фиброскопа.

Интубация трахеи с помощью фибробронхоскопа в настоящее время получила широкое распространение, поскольку атравматична и дает возможность активной аспирации из носоглотки и гортани. Эндоскопическую интубацию применяют при экстренных и плановых операциях, когда выполнение этой манипуляции при прямой ларингоскопии считается очень трудным и опасным.

Трансназальную интубацию безопаснее осуществлять на фоне самостоятельного дыхания под общей или местной анестезией, которая дает возможность контактировать с пациентом.

Общая анестезия у больных с флегмонами челюстно-лицевой области представляет наибольшие трудности. Гнойно–воспалительные заболевания в челюстно-лицевой области, как правило, являются ургентными состояниями. Наряду с хирургическим вмешательством (вскрытие флегмоны) необходимо рациональное комплексное анестезиологическое обеспечение и адекватная инфузионная терапия. Наибольшие нагрузки при развитии флегмонозного процесса в челюстно-лицевой области испытывают дыхательная система и системы, регулирующие водно-электролитный обмен, КЩС, что обусловлено локализацией воспалительного процесса вблизи начальных отделов дыхательного и пищеварительного трактов, а также развитием лихорадочной реакции. Острый воспалительный процесс в челюстно-лицевой области приводит к сужению просвета ротоглотки, увеличению объема языка, скоплению густой слизи, повышает склонность к развитию гортанно-глоточных рефлексов и контрактуры жевательных мышц и ограничению открывания рта.

Поддержание анестезии при операциях в челюстно – лицевой области может осуществляться любым общим анестетиком или их комбинацией. Целесообразно проведение аппаратной ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции на фоне миоплегии. В целом основной наркоз и коррекция нарушений гомеостаза при оперативных вмешательствах в челюстно-лицевой области практически не отличается от такового в общехирургической анестезиологии. Можно обратить внимание лишь на отдельные факторы.

Анестезиолог нередко бывает лишен привычных критериев контроля над состоянием больного (цвет кожных покровов лица и губ, роговичные рефлексы, величина зрачков, пульсация сонных артерий и пр.), поскольку эта зона совпадает с местом хирургического вмешательства. Особенностью является и ограниченная возможность контроля положения эндотрахеальной трубки и присоединенных элементов. В связи с этим особое значение приобретают надежность фиксации интубационной трубки и дистанционные методы контроля состояния пациента.

Некоторые операции, связанные с устранением дефекта и его одновременным замещением, продолжительны. Весьма продолжительны и травматичны онкостоматологические операции, как правило, сопровождающиеся значительной кровопотерей.

Наиболее частым и опасным осложнением ближайшего послеоперационного периода является расстройство газообмена, что связано обычно с нарушением проходимости верхних дыхательных путей и постнаркозной депрессией дыхания. У этой категории больных устранить данные осложнения далеко не всегда просто, поэтому экстубировать пациентов следует лишь после полного восстановления сознания, эффективного самостоятельного дыхания и тщательной санации трахеобронхиального дерева. Необходимо помнить, что после экстубации трахеи воспалительный отек глотки и гортани может увеличиться и привести к критической обструкции дыхательных путей, а реинтубация оказаться чрезвычайно сложной.