Нарушения дыхания

Как правило, затруднения в вентиляции легких обусловлены неисправностью аппаратуры и оснащения или нарушениями проходимости дыхательных путей. Нарушение проходимости дыхательных путей связывают с тремя основными причинами – анатомическими нарушениями, аспирацией инородных тел и неисправностью анестезиологического оснащения и аппаратуры. Обструкция может возникнуть на любом уровне: у рта, выше и ниже голосовой щели, на уровне бифуркации трахеи или в бронхах различного калибра, в альвеолах. Неэффективная вентиляция легких задерживает и затрудняет введение в анестезию, нарушение газообмена и приводит к гиперкапнии и гипоксии.

Анатомические предпосылки к обструкции необходимо выявить до операции. Фиксируя в истории болезни сведения о больших губах и языке, дефектах зубов, аномалиях развития нижней челюсти или анкилозе височно-нижнечелюстного сустава, смещении гортани и трахеи у больного, анестезиолог определяет и документирует свою тактику. Однако иногда нарушения возникают внезапно и на первый взгляд без видимых причин.

Основными признаками обструкции дыхательных путей являются: парадоксальное дыхание – при вдохе диафрагма опускается, но грудная клетка не поднимается, межреберные промежутки западают; усиление движений передней брюшной стенки, связанное с увеличением работы диафрагмы; участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры; появление громких дыхательных шумов; уменьшение дыхательного объема, появление препятствия на вдохе, отсутствие эффективной вентиляции легких при проведении вспомогательного или управляемого дыхания, быстро прогрессирующий цианоз.

Препятствие на уровне рта в результате западения губ бывает только у беззубых больных, возникает только на вдохе. Препятствие в ротоглотке может развиться во время введения в анестезию в результате расслабления жевательных мышц и западения языка, который блокирует верхние дыхательные пути. Это осложнение чаще развивается у пожилых пациентов, а также у детей с большими миндалинами. Для профилактики этих осложнений используют специальные роторасширители, воздуховоды.

Препятствие в гортани во время анестезии развивается обычно в результате ларингоспазма, вызванного попаданием на голосовые связки слизи, крови (при грубых манипуляциях в полости рта), рвотных масс. Обструкция этого отдела дыхательных путей проявляется смещением трахеи при вдохе, типичным стридорозным дыханием и апноэ. Для профилактики ларингоспазма на этапе премедикации возможно применение холинолитиков с целью уменьшения секреции. При лечении ларингоспазма необходимо провести вспомогательную ИВЛ с ингаляцией кислорода. При стойком ларингоспазме необходимо ввести миорелаксанты и интубировать трахею с последующей ИВЛ. Если интубация не удается, используют ларингеальную маску.

Аспирация инородных тел наступает чаще всего вследствие рвоты и регургитации. Опорожнение гнойников во рту, носоглотке или на шее при грубых манипуляциях также может привести к аспирации, обструкции дыхательных путей и развитию ларинго- и бронхоспазма, ателектозированию и абсцедированию. Твердые инородные тела, находящиеся во рту больного (зубные протезы, экстрагированные молочные и кариозные зубы), во время введения в анестезию могут попасть в дыхательные пути и привести к тем же нарушениям. Следует обязательно пересчитать зубы до и после анестезии. Сломанный зуб надо обнаружить прежде, чем больного вывезут из операционной. С целью профилактики необходимо как можно быстрее удалить твердые инородные тела с помощью инструмента (зажима, пинцета) или двумя пальцами, введенными ретромалярно и за корень языка. Жидкие инородные тела удаляются с помощью электроотсасывателя. При этом необходимо опустить головной конец кресла или стола и повернуть голову пациента в сторону. Хороший эффект для профилактики регургитауии желудочного содержимого дает использование приема Селика (прижатие перстневидным хрящом пищевода к позвоночнику).

Осложнения при интубации, прежде всего касаются больных с повреждениями лицевого черепа, артритами и артрозом височно-нижнечелюстного сустава, одонтогенными флегмонами. Не менее чем у 4 – 5 % людей аномалии и варианты анатомического строения, которые серьезно затрудняют прямую ларингоскопию. Рекомендуется обращать особое внимание на больных с короткой, мускулистой шеей («бычья шея»), сохранивших все зубы; с недоразвитой нижней челюстью (прогнатия); с выступающими вперед верхними резцами («зубы кролика»); с узким маленьким ртом и длинным сводчатым небом; с кариозными, качающимися зубами. Заведомо трудную интубацию лучше выполнить с помощью фибробронхоскопа.

После интубации трахеи вероятность осложнений со стороны верхних дыхательных путей не уменьшается. Трубка может выскочить, сместиться в главный бронх, перегнуться или обтурировать кровью, мокротой или кусочком ткани (миндалины, опухоли).

У больных может развиться бронхиолоспазм. Чаще это осложнение провоцируют факторы, способствующие тоническому сокращению гладких мышц бронхов: вещества, повышающие тонус блуждающего нерва (барбитураты, наркотические анальгетики), прямая и рефлекторная стимуляция блуждающего нерва, рефлексы с дыхательных путей, грубая интубация, раздражение карины трубкой и т.п. Развитию бронхиолоспазма способствуют и анафилактические состояния, бронхиальная астма, хронические заболевания легких. Первыми симптомами парциального бронхиолоспазма являются умеренное затруднение вдоха и, преимущественно, выдоха, появление акроцианоза и умеренной брадикардии. При развитии тотального бронхиолоспазма затруднения на вдохе и выдохе стремительно нарастают, затем грудная клетка как бы фиксируется в положении максимального вдоха. При аспирации удаляется тягучая вязкая мокрота. Дыхательные шумы перестают выслушиваться, сердечная тупость исчезает и повсюду определяется коробочный звук. Нарастают цианоз и потоотделение. В конечной стадии возможно развитие отека легких.

Профилактика сводиться к тщательному выяснению аллергологического анамнеза, адекватному выбору метода анестезии, соблюдению правил и рациональной техники интубации. Лечение начинают с введения в/в эуфиллина, преднизолона, атропина, адреналина. Прогноз любого бронхиолоспазма всегда серьезен. После выведения из терминального состояния показаны продленная ИВЛ, ликвидация последствий гипоксии.