Эпидемиология

Сх е м а 6.2. ХАРАКТЕРИСТИКА ПРЕДПОСЫЛОК

ИПРЕДВЕСТНИКОВ УХУДШЕНИЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ В ОТНОШЕНИИ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ

Признаки ухудшения эпидемиологической ситуации

Предпосылки

—засуха, дожди, паводки

—аварии и ремонтные работы на водопроводных и канализаци­ онных сооружениях и сетях

—перебои в очистке и хлорировании водопроводной сети

—аварийный сброс канализационных вод в открытые водоемы

—массовые купания в интенсивно загрязненных открытых водо­ емах

—нарушение санитарно-гигиенического и технологического ре­ жимов на предприятиях пищевой промышленности

—поступление в продажу больших партий привозных молочных продуктов, овощей, фруктов, зелени

Предвестники

—ухудшение бактериологических показателей качества воды

—превышение допустимых показателей микробного загрязнения

пищевых продуктов

—высеваемость патогенной флоры в смывах с оборудования, ин­ вентаря, рук персонала

—высеваемость патогенных микроорганизмов из проб воды, го­ товой пищевой продукции, овощей, фруктов

—увеличение высеваемости патогенных кишечных микроорга­ низмов от людей

дачи возбудителя. Заболеваемость анализируют с учетом тер­ риториального, сезонного факторов и в зависимости от про­ фессионально-возрастных групп заболевших. Устанавливают связь заболеваемости с санитарно-гигиеническими условия­ ми, качеством комплекса профилактических и противоэпиде­ мических мероприятий.

* Важная роль в системе эпидемиологического надзора за ки­ лечными инфекциями принадлежит выявлению и учету предпо­ сылок и предвестников осложнения эпидемиологической ситуа- |ции (схема 6.2). При всем многообразии инфекций и несхожести 'некоторых черт эпидемиологии главным в работе является ком­ плекс санитарно-гигиенических мер, направленных на устране­ ние путей и факторов передачи возбудителя (схемы 6.3, 6.4).

|- Кишечные инфекции относят к категории болезней, управ­ ляемых санитарно-гигиеническими мероприятиями.

Противоэпидемические мероприятия в конкретных очагах кишечных инфекций на врачебном участке предусматривают весь комплекс мер, направленных на обезвреживание и изо­ ляцию источника инфекции, устранение путей и факторов пе­ редачи возбудителя, на защиту, предупреждение и раннее вы­ явление болезни у лиц, общавшихся с больным (схема 6.5).

211

С х е м а 6.3. ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ И ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ КИШЕЧНЫХ АНТРОПОНОЗАХ

Содержание работы

Выявление источника инфекции

—профилактическое обследование (декретированные контингенты)

—диагностическое обследование

—обследование по эпидемиологическим показаниям общавших­ ся с источником инфекции

—обследование переболевших кишечной инфекцией

Г1рерывание механизма передачи возбудителя

Пищевой путь

—контроль за здоровьем декретированных контингентов

—контроль порядка приема продуктов, их перевозки, хране­

ния и сроков реализации на предприятиях общественного питания, продовольственной торговли

—контроль за соблюдением технологического процесса приготовления пищи

—борьба с мухами

Водный путь

—обеззараживание бытовых сточных вод

—обеззараживание питьевой воды и контроль ее качества

Контактно-бытовой путь

—соблюдение санитарных условий в жилище, санитарного содержания туалетов

—борьба с мухами

Защита восприимчивых лиц

Санитарное просвещение

—контроль уровня санитарной культуры и создание усло­ вий для соблюдения правил личной гигиены

—раннее обращение к врачу при появлении первых симпто­ мов кишечной инфекции

Все изложенное позволяет заключить, что разрешение про­ блемы снижения заболеваемости острыми кишечными инфек­ циями возможно при координации усилий государства, мест­ ных органов власти, целенаправленной деятельности санитар­ но-эпидемиологических учреждений.

Задача врачей лечебного профиля состоит в ранней диаг­ ностике болезни, своевременном выяснении эпидемиологиче­ ского анамнеза и организации рациональных первичных ме­ роприятий в очаге.

212

С х е м а 6.4. ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКАЯ РАБОТА ПРИ КИШЕЧНЫХ АНТРОПОНОЗАХ, ЗООАНТРОПОНОЗАХ

Исполнители, объекты и содержание деятельности

Лечебная служба

Эпидемический очаг

выявление больных

госпитализация по клиническим и эпидемиологическим пока-

заниям сообщение в территориальный ЦГСЭН

организация текущей дезинфекции забор материала для лабораторного исследования

наблюдение и обследование лиц, общавшихся с источником инфекции

Санитарно-эпидемиологическая служба

Эпидемический очаг

эпидемиологическое обследование очага выявление источника инфекции, факторов передачи

санитарно-бактериологическое исследование подозритель­ ных продуктов наблюдение и обследование лиц, общавшихся с источником инфекции

Предприятия пищевой промышленности, общественного пи­ тания, овощехранилища и др.

санитарно-просветительная работа среди сотрудников контроль технологии производства бактериологический контроль продуктов, воды защита продуктов от грызунов

Водоисточники

контроль содержания

Ветеринарно-санитарная служба

{

Эпизоотический очаг (объем проводимых мероприятий зави­

гсит от вида животного)

ветеринарное обследование очага выявление источников инфекции, факторов передачи наблюдение за животными, лечение вакцинопрофилактика дезинфекция

запрет (ограничение) на перегруппировку и вывоз жи­ вотных

213

Животноводческие фермы, комплексы, птицефабрики

контроль за соблюдением ветеринарно-санитарных правил содержания, кормления животных и ухода за ними

Пункты забоя животных

предубойный контроль за животными соблюдение технологии забоя

C x i эма 6.5. ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКАЯ РАБОТА УЧАСТКОВОГО ТЕРАПЕВТА И ПЕДИАТРА

Соде>ржание работы

Мер>ы в отношении источника инфекции

Госпитализация

—клинические показания: выраженность интоксикационно­

го синдрома (тяжелое течение), возраст, лихорадка бо­ лее 3 дней

—эпидемиологические показания: принадлежность к декре­

тированной фуппе лиц; проживание в коммунальной квартире, общежитии

-Изоляция дома

легкие формы болезни хорошие бытовые условия

санитарная грамотность больного

Меры в отношении факторов и путей передачи возбудителя

-Организация очаговой дезинфекции

—инструктаж больного, членов семьи

—текущая дезинфекция

—заключительная дезинфекция

—объекты дезинфекции: испражнения больного, унитаз,

туалет, пол, постельное белье, посуда и другие предметы быта

—средства дезинфекции: кипячение, хлорсодержащие, ЧАС и другие дезинфектанты

Меры в отношении лиц, общавшихся с больным

—санитарно-просветительная работа

—наблюдение в течение максимального периода инкубации термометрия пальпация живота

осмотр стула бактериологическое исследование кала у лиц, относящихся к декретированным контингентом

—сообщение по месту работы

214

Брюшной тиф и паратифы

Брюшной тиф, паратифы А и В имеют сходные клиниче­ ские признаки и общие черты эпидемиологии. Эволюция бодезни и увеличение доли больных атипичными и легкими формами создают трудности в распознавании и дифференци­ альной диагностике, что в свою очередь приводит к запазды­ ванию выполнения противоэпидемической работы в очагах. В рвязи с этим одной из важнейших задач в повседневной дея­ тельности врача общей практики должна оставаться эпиде­ миологическая настороженность и ранняя диагностика тифопаратифозных инфекций, а также умение организовать и прорести адекватный комплекс профилактических и противоэпи­ демических мероприятий в зависимости от эпидемиологиче­ ской ситуации в отношении этих инфекционных болезней.

Основные вопросы темы

1. Эпидемический процесс тифо-паратифозных инфекций.

2.Источники возбудителя инфекции при брюшном тифе, паратифах А и В.

3.Методы ранней диагностики.

4.Профилактические мероприятия.

5.Выявление бактерионосителей: обследуемые контингенты

цметоды исследования.

]	6. Организация работы с бактерионосителями.
у-	7. Работа в эпидемическом очаге брюшного тифа и паратифов.
|	Возбудители — Salmonella typhi и paratyphi А и В принадле­

жат к семейству Enterobacteriaceae роду Salmonella — грамотЬицательные, подвижные палочки, сходные морфологически. t Salmonella typhi содержит соматический термостабильный )-антиген (эндотоксин), жгутиковый термолабильный Н-анти- Щн и Vi-антиген (антиген вирулентности). При проведении ивдемиологических обследований в очагах брюшного тифа и юисках источника инфекции важно определение фаготиповой принадлежности выделенных культур. Известно около 100 фартипов бактерий, при этом принадлежность их к определенно1У типу стабильна, что и позволяет выявлять источник и пути передачи инфекции. Во внешней среде бактерии довольно ус­ тойчивы: они остаются жизнеспособными в почве до 2 нед, в ОДе от 2 до 4 нед, переживают в замороженном состоянии до й мес. Возбудители сохраняются в пищевых продуктах от не­ скольких дней (овощи, фрукты) до 4—8 нед (масло, сыр, мясо). (Цри температуре выше 18 °С они могут размножаться в благо­ приятных средах — молоке, мясном фарше и салатах. При тем­ пературе 50 °С бактерии погибают в течение 1 ч, при 60 °С —

i

215

через 20—30 мин, а при кипячении — мгновенно. Сальмонеллы быстро погибают на солнечном свету, они чувствительны к дезинфектантам. Установлено, что S. paratyphi В более стойки во внешней среде, чем S. typhi и paratyphi А. Возбудителя брюш­ ного тифа и паратифов в лаборатории выращивают на специ­ альных дифференциально-диагностических средах: на желчном бульоне, среде Раппопорт (кровь), на плотных средах (кал, мо­ ча, желчь). В иммунном организме Salmonella typhi может трансформироваться в L-формы.

Источники инфекции. Брюшной тиф и паратиф А — антропонозы, паратиф В — антропозооноз. Роль больного человека как источника инфекции неодинакова в разные периоды бо­ лезни. В период инкубации возможно выделение возбудителя с калом за счет "транзита" бактерий через пищеварительный тракт, но эти малые количества не имеют практического зна­ чения для заражения окружающих. В дальнейшем при разви­ тии болезни и формировании патологических изменений в кишечнике опасность больных для окружающих возрастает с 4—5-го дня и достигает наибольшей степени на 2—3-й неделе болезни, когда сальмонеллы выделяются с калом, мочой, об­ наруживаются в поте, материнском молоке, даже в носо­ глотке.

В периоде реконвалесценции продолжается выделение воз­ будителя, а в некоторых случаях формируется реконвалесцентное носительство. Острые бактерионосители, выделяю­ щие возбудителя не более 3 мес после болезни, формируются довольно часто — до 20 % переболевших. Хронические бакте­ рионосители, выделяющие возбудителя от 3 мес до несколь­ ких или десятков лет, а в некоторых случаях до конца жизни, составляют 3—5 % от числа переболевших. После перенесен­ ного паратифа В бактерионосительство формируется несколь­ ко чаще.

Особую группу источников инфекции составляют транзиторные носители, у которых инфекционный процесс не раз­ вивается из-за высокой невосприимчивости или малой дозы возбудителя. Эти лица выделяют возбудителя только с калом, обычно однократно, в небольшом количестве. В связи с этим их роль как источников инфекции невелика. Источниками инфекции при паратифе В могут быть сельскохозяйственные животные и птицы (крупный рогатый скот, свиньи, куры) и грызуны. У животных наряду с клинически выраженной бо­ лезнью может быть и носительство сальмонелл.

Механизм передачи возбудителя брюшного тифа и парати­ фов реализуется водным, пищевым и бытовым путями. Со­ гласно теории соответствия этиологической избирательности, главный (ведущий) путь передачи возбудителя брюшного ти­ фа и паратифа А — водный, паратифа В — пищевой. В ре-

^ гплл-торбпения зараженной воды возникают острые

или хронические водные вспышки брюшного тифа, которые могут продолжаться длительный срок и охватывать большие группы населения. Это происходит за счет использования во­ ды загрязненных поверхностных водоемов и неудовлетвори­ тельного санитарно-технического состояния водопроводных и канализационных сооружений, использования воды техниче­ ских водопроводов.

Факторами передачи возбудителя при тифо-паратифозной инфекции могут стать пищевые продукты, посуда и вода. Это в большей степени касается молока и молочных изделий, кре­ мов, салатов и других продуктов, являющихся хорошей средой для размножения бактерий. В редких случаях заражение про­ исходит через овощи при поливе их сточными водами или удобрении фекалиями. Бытовой путь передачи возможен при низкой санитарной культуре бактерионосителей, при этом происходит заражение окружающих предметов, а в последую­ щем — заражение пищи. Этот путь передачи может быть при легко протекающей болезни, когда выделения больного попа­ дают на постельное белье, игрушки и другие предметы.

Восприимчивость к брюшному тифу и паратифам высокая. Й известной степени доза возбудителя, попадающего в орга­ низм, обусловливает выраженность и тяжесть клинических проявлений. Конкретная эпидемиологическая ситуация, нали­ чие разных путей и факторов передачи приводят к неодинако­ вой заболеваемости среди детей, подростков и взрослых. За­ болевания брюшным тифом и паратифами чаще возникают у яиц молодого возраста. Перенесенная инфекция оставляет Втойкий иммунитет.

IЭпидемический процесс. Брюшной тиф, паратифы А и

Ш— повсеместно распространенные инфекционные болез­ ни, но уровни заболеваемости на разных территориях суще­ ственно отличаются, что находится в зависимости от нали­ чия и активности водного (для брюшного тифа и паратифа К) и пищевого (для паратифа В) путей передачи. Сезонное Распределение заболевших характеризуется подъемами в ртне-осенний период, выраженность которых зависит от |ровня заболеваемости на конкретной территории. При нерсокой заболеваемости сезонность отсутствует или слабо Выражена.

| Брюшной тиф и паратифы поражают все возрастные груп- Р*> но более высокие показатели заболеваемости закономер­ но отмечают в молодом возрасте. Это не исключает того, что Исаждом случае конкретные факторы передачи могут привес­ ти к росту заболеваемости в определенной группе, например, |РИ "молочных" вспышках среди маленьких детей, при "ку­ рильных" водных у школьников и т. д. Многолетняя динамика рболеваемости брюшным тифом на территории РФ показана р рис. 6.1.

Рис. 6.1. Многолетняя динамика заболеваемости брюшным тифом на территории Российской Федерации.

Противоэпидемические и профилактические мероприятия

При брюшном тифе и паратифах включают противоэпиде­ мические меры воздействия на все звенья эпидемического процесса (схема 6.6). Наиболее результативны профилактиче-

С х е м а 6.6. РАБОТА В ЭПИДЕМИЧЕСКОМ ОЧАГЕ БРЮШНОГО

ТИФА И ПАРАТИФОВ

Направленность и содержание противоэпидемических мероприя­ тий

Источники инфекции

Больной госпитализация обязательна

Бактерионоситель госпитализация впервые выявленных

Механизм передачи

Дезинфекция

текущая: проводит население заключительная: проводит дезинфекционная служба

Лица, общавшиеся с источником инфекции

медицинское наблюдение в течение 21 дня (14 дней — при парати­ фах)

термометрия 2 раза в день однократное бактериологическое исследование кала

однократное исследование сыворотки крови в РПГА фагирование трехкратно с интервалом 3—4 дня

218

С х е м а 6.7. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ПЕРЕБОЛЕВШИХ ТИФО-ПАРАТИФОЗНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ

Категории переболевших, сроки и содержание наблюдения

Декретированные контингенты ("пищевики" и лица, к ним прирав­ ненные)

Длительность наблюдения — в течение всей трудовой дея­ тельности

Клиническое наблюдение

в 1-й месяц 1 раз в неделю (в течение этого месяца тру­ доустройство вне пищевого предприятия)

во 2-й месяц не реже 1 раза в 2 нед

Бактериологическое обследование

в 1-й месяц пятикратное исследование кала, мочи во 2-й месяц однократное исследование кала, мочи

в3-й месяц однократное исследование кала, мочи, желчи

вследующие два года 1 раз в 3 мес исследование кала,

мочи в дальнейшем ежегодно двукратное исследование кала,

мочи

Недекрету|рованные контингенты ("непищевики")

Длительность наблюдения 3 мес

Клиническое наблюдение

в 1-й месяц 1 раз в неделю во 2-й месяц не реже 1 раза в 2 нед

Бактериологическое обследование

однократное исследование кала, мочи, желчи в конце 3-го месяца наблюдения. При отрицательном результа­ те — снятие с учета. При положительном — выяснение характера носительства

ские меры по устранению водного и пищевого путей передачи возбудителя, что возможно при налаживании водоснабжения, Канализации и хорошей работы предприятий общественного Питания. Существенны и значимы мероприятия по диспансе­ ризации переболевших, выявлению, санитарному просвеще­ нию хронических бактерионосителей (схемы 6.7; 6.8; 6.9).

Вакцинопрофилактика брюшного тифа является дополни­ тельным средством в комплексе противоэпидемических мер

219

С х е м а 6.8. ВЫЯВЛЕНИЕ НОСИТЕЛЕЙ БАКТЕРИЙ БРЮШНОГО ТИФА И ПАРАТИФОВ

Показания и контингенты, подлежащие обследованию

Профилактические показания

Поступающие на работу, связанную с

изготовлением, транспортировкой и реализацией пищевых продуктов питанием пассажиров на транспорте

питанием больных, отдыхающих детей доставкой питьевой воды и обслуживанием водных резервуа­ ров

Поступающие на учебу

—курсы ясельных сестер

—училища и факультеты дошкольной работы

—специальные учебные заведения по подготовке работни­ ков общественного питания и пищевой промышленности

Занятые индивидуальной трудовой деятельностью по произ­ водству и реализации пищевых продуктов

Порядок обследования

—однократное бактериологическое исследование кала, мочи. При отрицательном результате допуск к работе, при положительном — выяснение характера носитель­ ства

—однократное исследование сыворотки крови в РПГА. При положительном результате пятикратное бактериологи­ ческое исследование кала и мочи, однократное — желчи

Эпидемиологические показания

Общавшиеся с больным в очагах тифо-паратифозных инфек­ ций

—однократное бактериологическое исследование кала. При положительном результате выяснение характера носительства

—однократное исследование сыворотки крови в РПГА. При

положительном результате пятикратное бактериологи­ ческое исследование кала и мочи, однократное — желчи

Работники пищевых предприятий и приравненные к ним

объем и кратность обследования определяет эпидемиолог ЦГСЭН

220