Эпидемиология

С х е м а 6.9. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ С БАКТЕРИОНОСИТЕЛЯМИ

Контингенты носителей и применяемая тактика

Впервые поступающие на работу на пищевые предприятия не принимать на работу

"Пищевики"—реконвалесценты: при выявлении после выписки или через 1 мес

трудоустраивать повторно обследовать через 3 мес

Работники пищевых предприятий, специалисты после окончания специальных учебных заведений

не допускать к работе определить характер носительства:

пятикратное бактериологическое исследование кала, мочи и однократное — желчи однократное исследование сыворотки крови в РПГА

Дети дошкольных учреждений госпитализировать для уточнения характера носительства

Дети школ и интернатов допускать в школу

не допускать к дежурствам на пищеблоке (школа-интернат)

Члены семьи — работники пищевых предприятий не отстранять от работы обследовать на общих основаниях

"Непищевики"

учет и контроль в ЦГСЭН

(схема 6.10). Она проводится только при угрозе массовой за­ болеваемости (при показателях 25 заболеваний и выше на 100 тыс. населения), низком уровне коммунального благоуст- |ройства. В условиях невысокой заболеваемости вакцинопрофилактика не оказывает воздействия на эпидемический про­ цесс брюшного тифа.

При выявлении больного брюшным тифом и паратифами или при подозрении на эти болезни госпитализация обязатель­ на из-за возможности опасных для жизни осложнений — перфоративного перитонита и кишечного кровотечения. Работа в очаге тифо-паратифозной инфекции нацелена на выявление Источника инфекции (больного легкой формой, реконвалесЦента, хронического бактерионосителя), защиту лиц, общав­ шихся с больным, и наблюдение за ними в течение максималь­ ной инкубации для выявления новых случаев заболевания.

Ранним методом лабораторной диагностики является бак-

221

С х е м а 6.10. СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА БРЮШНОГО ТИФА

Мероприятия

Вакцинация

Показания

—уровень заболеваемости выше 25 на 100 тыс. населения

—проживание на территории при хронической водной эпи­ демии

—выезд в гиперэндемичные регионы страны (Азия, Африка, Латинская Америка)

—обслуживание канализационных сооружений, оборудова­ ния, сетей

—работа с живыми культурами возбудителя

Препараты

—вакцина брюшнотифозная спиртовая сухая (двукратная вакцинация с интервалом 25—30 дней, ревакцинация че­ рез 2 года)

—ВИАНВАК — ВИ-полисахаридная жидкая вакцина (одно­ кратная вакцинация, ревакцинация через 3 года; приме­ няют с 3 лет)

Фагирование

Показания

При угрозе заражения

—лица, контактировавшие с источником инфекции в эпидемическом очаге

—население города, микрорайона, участка во время вспышки

При угрозе вспышки

—дети до 7 лет

—взрослые с противопоказаниями к вакцинации

При неблагоприятной эпидемиологической ситуации

—больные психиатрических стационаров

—престарелые в интернатах

—коллектив в плохих санитарно-гигиенических усло­ виях

Для уменьшения эпидемиологической значимости носи­

телей

— на территории с высоким уровнем заболеваемости

Препарат

—бактериофаг брюшнотифозный в таблетках с кислото­ устойчивым покрытием (за 2 ч до еды или натощак, 1 раз в течение 3—4 сут)

222

териологическое исследование крови (получение гемокультуры), которое проводят в эпидемических очагах при выявлении лихорадящих. Предварительный ответ о наличии роста саль­ монелл в среде Раппопорт (засеянной кровью) может быть получен через 1—2 дня, окончательный — через 4—5 дней. При посеве кала или мочи результат исследования получают из лаборатории через 3—4 дня. Все выделенные культуры сальмонелл (гемо-, копро-, урино-, биликультура) в лаборато­ рии типируют. Определение фаготипа возбудителя имеет большое значение для эпидемиологов в выявлении источника инфекции и расшифровке путей и факторов передачи возбу­ дителя. Лиц, контактировавших с источником инфекции, об­ следуют серологически (РПГА с цистеином), что позволяет выявить недавно переболевших легкими формами и остав­ шихся недиагностированными реконвалесцентов, предполо­ жить хроническое бактерионосительство.

Учитывая стойкость сальмонелл во внешней среде, в очагах проводят дезинфекцию. Текущую дезинфекцию выполняют от момента выявления больного и до его госпитализации, после выписки реконвалесцента из стационара в течение 3 мес (имеется в виду возможность рецидива), в квартире хрониче­ ского бактерионосителя. Эту дезинфекцию организует врач (фельдшер) лечебного учреждения, выполняют ее ухаживаю­ щие за больным, сам реконвалесцент или бактерионоситель. Заключительную дезинфекцию выполняют работники дезин­ фекционной службы. В городах она должна быть проведена не позднее 6 ч, а в сельской местности — 12 ч после госпита­ лизации больного.

Шигеллезы

Группа антропонозных бактериальных инфекционных бо­ лезней с фекально-оральным механизмом передачи возбуди­ теля. Занимает первое место в структуре ОКИ с установлен­ ной этиологией. Разнообразие клинических форм, трудности диагностики, низкое лабораторное подтверждение клиниче­ ского диагноза определяют актуальность шигеллезов в прак­ тике здравоохранения.

Основные вопросы темы

1. Этиологическая структура шигеллезов.

2.Источник инфекции.

3.Пути передачи возбудителя, их особенности при разных этиологических формах шигеллеза.

4.Направленность и содержание профилактической работы.

5.Противоэпидемическая работа в очагах шигеллеза.

223

Возбудитель — группа микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae рода Shigella. Это грамотрицательные неподвиж­ ные бактерии, включающие 4 вида: 1) группа А — Sh. dysenteriae (12 сероваров), в том числе Sh. dysenteriae 1 — Григорье­ ва—Шиги, Sh. dysenteriae 2 — Штуцера—Щмитца и Sh. dys­ enteriae 3—7 — Лардж—Сакса; 2) группа В — Sh. flexneri (8 се­ роваров) с подвидом Sh. flexneri 6 — Ньюкастл; 3) группа С — Sh. boydii (18 сероваров); 4) группа D — Sh. sonnei.

Шигеллы отличаются неодинаковой ферментативной ак­ тивностью, патогенностью и вирулентностью.

Шигеллы Григорьева—Шиги (Sh. dysenteriae 1) отличаются высокой вирулентностью, содержат эндотоксин и продуциру­ ют экзотоксин (энтеротоксин). У шигелл Флекснера, особен­ но у серовара 2а, вирулентность довольно высока. Шигеллы Зонне отличаются большой ферментативной активностью, они интенсивно размножаются в молоке и молочных продук­ тах, при этом время их сохранения оказывается даже боль­ шим, чем сроки реализации продуктов. Вне организма устой­ чивость шигелл разных видов неодинакова: наименее устой­ чивы шигеллы Григорьева — Шиги, наиболее — Зонне, Бойда. При нагревании шигеллы быстро погибают: при темпера­ туре 60 °С в течение 10 мин, при кипячении — мгновенно. Гу­ бительно действуют на шигеллы дезинфектанты в обычных концентрациях.

Источник инфекции — зараженный человек (больной ост­ рой или хронической формой дизентерии, а также носитель — реконвалесцент или транзиторный). Выделение шигелл начи­ нается при первых проявлениях болезни, продолжается в те­ чение 7—10 дней болезни и в стадии реконвалесценции. В среднем зараженный человек может быть источником инфек­ ции 2—3 нед. В редких случаях при хронических формах бо­ лезни бактериовыделение затягивается до нескольких недель или месяцев. В спектре многообразных клинических форм бо­ лезни, включающем типичные, атипичные формы и транзиторное носительство, наибольшую эпидемиологическую опас­ ность представляют больные стертыми, трудно диагностируе­ мыми формами. В этих случаях пациенты поздно обращаются или не обращаются за медицинской помощью.

Фекально-оральный механизм передачи шигелл реализуется водным, пищевым или контактно-бытовым путями. Теорию об этиологической избирательности главных путей передачи для разных этиологических форм дизентерии разработали В. И. Покровский и Ю. П. Солодовников. Главным путем пе­ редачи считают тот, который обеспечивает сохранение шигелл данного вида и интенсивное их распространение. Дополни­ тельные пути передачи в большей или меньшей степени спо­ собствуют циркуляции шигелл, находясь в зависимости от ак­ тивности главного пути. При дизентерии Григорьева — Шиги

224

главным является бытовой путь передачи, достаточный для распространения высоковирулентных штаммов шигелл. При дизентерии Флекснера главный путь передачи — водный, а при дизентерии Зонне — пищевой. Бактерии Зонне имеют биологические преимущества перед другими шигеллами. Ус­ тупая по вирулентности шигеллам Григорьева — Шиги и Флекснера, они отличаются большей устойчивостью во внеш­ ней среде, а при благоприятных условиях могут размножаться и накапливаться в молоке и молочных продуктах, что значи­ тельно повышает их опасность как факторов передачи. Пре­ имущественное действие тех или иных факторов и путей пе­ редачи определяет этиологическую структуру шигеллезов. В свою очередь реализация главного пути передачи шигелл за­ висит от социальной среды, условий жизни людей.

Восприимчивость к дизентерии высокая. При этом функ­ циональное состояние желудочно-кишечного тракта и доза возбудителя определяют форму и клинический вариант тече­ ния болезни или бактерионосительства. Иммунитет после пе­ ренесенной инфекции — видо- и типоспецифический, не­ стойкий, возможна реинфекция.

Эпидемический процесс. Дизентерия — повсеместно рас­ пространенная болезнь. Зависимость заболеваемости от сани- тарно-коммунального благоустройства сделала эту инфекцию более частой среди городского населения, особенно в дошко­ льных детских учреждениях и коллективах, объединенных об­ щим источником питания. Высокая заболеваемость детей в сравнении со взрослыми отражает их высокую восприимчи­ вость, ббльшие возможности заражения при нарушениях пи­ тания и режима в детских яслях и садах, а также лучшую об­ ращаемость за медицинской помощью и более полное выяв­ ление болезни в сравнении с взрослыми. Таким образом, дети в известной степени являются своеобразной индикаторной группой населения, отражающей уровень заболеваемости ди­ зентерией на конкретной территории. Заболеваемость дизен­ терией регистрируется в течение всего года, сезонный рост в летне-осеннее время связан с активизацией пищевого пути — главного в передаче шигелл Зонне.

Неодинаковая устойчивость возбудителя во внешней среде в сочетании с высокой восприимчивостью людей и полимор­ физмом клинических форм определила своеобразные клини- ко-эпидемиологические черты шигеллезов.

Этиологическая структура дизентерии и ее изменение яв­ ляются предметом изучения. Согласно имеющимся статисти­ ческим данным, в нашей стране начала XX в., в годы граж­ данской войны и интервенции, голода и плохой санитарнобытовой обстановки, высокая заболеваемость, тяжелые фор­ мы и летальность были связаны с распространением дизенте­ рии Григорьева — Шиги, передаваемой бытовым путем с реа-

225

лизацией мушиного фактора. С конца 30-х годов роль этих шигелл снижается, а в 40—50-е годы до 90 % заболеваний бы­ ли вызваны шигеллами Флекснера ("водная дизентерия"). Эти годы — период роста городов, населенных пунктов и нередко­ го в этих условиях отставания коммунального благоустройства и централизованного водоснабжения. Улучшение санитарных условий, обеспечение населенных пунктов водопроводом и канализацией способствовали снижению заболеваемости ди­ зентерией в несколько раз. Но стала получать распростране­ ние дизентерия Зонне, чему способствовала активно функ­ ционирующая в это время широкая сеть предприятий общест­ венного питания и централизация переработки сельскохозяй­ ственной продукции. При нарушениях санитарно-гигиениче­ ского режима происходила активизация пищевого пути пере­ дачи. Изменение социально-экономических условий жизни людей приводило к смене ведущего этиологического агента в структуре шигеллезов.

В конце XX столетия внимание эпидемиологов и инфек­ ционистов вновь привлекла дизентерия Григорьева — Шиги. В мире сформировалось три крупных эндемичных очага этой инфекции (Центральная Америка, Юго-Восточная Азия и Центральная Африка) и возросла вероятность завоза ее в Ев­ ропу. Болезнь отличается высокой летальностью, возбудитель имеет множественную лекарственную устойчивость. Вследст­ вие высокой вирулентности шигелл Григорьева — Шиги их заражающая доза низкая; распространение инфекции проис­ ходит бытовым путем, а при неудовлетворительном водоснаб­ жении — водным.

Многолетняя динамика заболеваемости дизентерией на территории РФ приведена на рис. 6.2.

Рис. 6.2. Многолетняя динамика заболеваемости дизентерией на тер­ ритории Российской Федерации.

226

		Молоко
		и молочные
		продукты
	Рис. 6.3. Продукты как фак­	Продукт
		неизвестен
	тор передачи инфекции при
	вспышках дизентерии Зонне	Немолочные
	(по В. И. Покровскому и др.).	продукты

Противоэпидемическая работа при шигеллезах, как и дру­ гих антропонозных кишечных инфекциях, имеет главной за­ дачей устранение путей и факторов передачи возбудителя (схема 6.11). Она основана на выполнении общесанитарных мероприятий: коммунальном благоустройстве населенных пунктов, обеспечении населения доброкачественной водой, канализации и очистке территории; на соблюдении санитар­ но-гигиенического режима предприятиями общественного питания, улучшении качества и безопасности пищевых про­ дуктов, повышении санитарной культуры населения.

При шигеллезах, как и других инфекционных (паразитар­ ных) болезнях, проявляется "феномен айсберга", т. е. соотно­ шение официально зарегистрированных заболеваний к воз­ можному числу неучтенных форм болезни. Этот феномен не­ одинаково выражен при разных этиологических формах ши­ геллеза, что в свою очередь определяет эффективность воз­ действия на источник инфекции. Так, при манифестных фор­ мах дизентерии Григорьева — Шиги с преобладанием бытово­ го пути передачи меры в отношении источника инфекции (выявление и госпитализация) могут быть действенными, в то время как при дизентерии Флекснера и особенно дизентерии Зонне эффективность этой меры не так существенна. Высокая устойчивость шигелл Зонне во внешней среде, способность к интенсивному размножению в молочных продуктах (напри­ мер, сметане) сделали пищевой путь главным в распростране­ нии этой инфекции (рис. 6.3). В связи с этим тактика профи­ лактических и противоэпидемических мероприятий при шигеллезе Зонне направлена на разрыв главного пути передачи возбудителя.

Семейные очаги дизентерии характеризуются, как правило, единичными заболеваниями. Объем работы в очаге зависит от этиологии шигеллеза. Особо выделяют комплекс противоэпи­ демических мероприятий при выявлении больного дизентери­ ей Григорьева—Шиги. Эпидемиологическое обследование очага проводит врач-эпидемиолог и обращает внимание на

227

С х е м а 6.11-РАБОТА В ЭПИДЕМИЧЕСКОМ ОЧАГЕ ДИЗЕНТЕРИИ

Направленность и содержание противоэпидемических мероприя­ тий

Источники инфекции

Больной

госпитализация по показаниям

Бактерионоситель

госпитализация по показаниям

Механизм передачи

Санитарный надзор

производство, хранение, транспортировка, реализация про­ дуктов водоснабжение

санитарно-гигиенический и противоэпидемический режим в дошкольных, школьных учреждениях и стационарах

Дезинфекция

текущая — проводит население заключительная — проводит население, а по показаниям — дезинфекционная служба

Лица, общавшиеся с источником инфекции "Пищевики" и приравненные к ним Дети

неорганизованные, до 2 лет дошкольных учреждений школ-интернатов

летних оздоровительных учреждений

1 Содержание работы

Медицинское наблюдение в течение 7 дней без разобще­ ния с коллективом термометрия 2 раза в день пальпация живота осмотр стула

Однократное бактериологическое исследование кала

Сообщение по месту работы, учебы, в детское учрежде­ ние

Прочие контингенту

Медицинское наблюдение в течение 7 дней без разобщения с коллективом

228

С х е м а 6.12. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ПЕРЕБОЛЕВШИХ ДИЗЕНТЕРИЕЙ

Категории переболевших, сроки и содержание наблюдения

"Пищевики" и приравненные к ним лица

Острая форма болезни

Длительность наблюдения 1 мес

клиническое обследование бактериологическое исследование кала: двукратное с интервалом 2—3 дня в конце наблюдения

Хроническая форма болезни

Длительность наблюдения 3 мес

трудоустройство вне пищевого предприятия клиническое обследование 1 раз в месяц бактериологическое исследование кала 1 раз в месяц

Дети дошкольных учреждений и школ-интернатов

Острая форма болезни

Длительность наблюдения 1 мес клиническое обследование

Хроническая форма болезни

Длительность наблюдения 3 мес

клиническое обследование 1 раз в месяц бактериологическое исследование кала 1 раз в месяц

Дети, не посещающие дошкольные учреждения, школьники, взрос- лые-"непищевики"

. Острая форма болезни наблюдение не проводят

- Хроническая форма болезни

Длительность наблюдения 3 мес

клиническое обследование 1 раз в месяц бактериологическое исследование кала 1 раз в месяц

229

выявление среди больных и общавшихся с ними по месту жи­ тельства и работы лиц, недавно прибывших из-за рубежа (страны Центральной Америки, Юго-Восточной Азии, Афри­ ки и др.). За лицами, общавшимися с больными, по месту жи­ тельства, работы и учебы, в детских дошкольных учреждениях устанавливается 7-дневное медицинское наблюдение для вы­ явления повторных заболеваний в эпидемическом очаге. С этой целью медицинские работники поликлиник по месту жительства и месту работы (учебы) осуществляют ежедневный опрос общавшихся с больным, термометрию, осмотр с паль­ пацией кишечника, контролируют частоту и характер стула. Дети, посещающие дошкольные учреждения, а также работ­ ники пищевых и приравненных к ним предприятий подверга­ ются трехкратному бактериологическому (в первые 3 дня) и однократному серологическому обследованию. Остальные контингента общавшихся с больным обследуются бактерио­ логически однократно.

Переболевшие дизентерией подлежат диспансерному на­ блюдению.

Перечень контингентов и сроки диспансеризации даны в схеме 6.12.

Вирусные гастроэнтериты

Вирусные гастроэнтериты составляют значительную часть острых кишечных заболеваний с диарейным синдромом, этиологическими агентами которых могут быть ротавирусы, астровирусы, вирусы группы Norwalic, аденовирусы 40, 41, энтеровирусы Коксаки и ECHO, коронавирусы, кальцивирусы.

Обычно вирусные гастроэнтериты фигурируют в числе так называемых острых кишечных инфекций с неустановленной этиологией. Улучшение лабораторной расшифровки этиоло­ гической структуры ОКИ дало основание считать, что доля вирусных гастроэнтеритов колеблется до 10—20 % в годовой заболеваемости кишечными инфекциями.

Основные вопросы темы

1. Этиологическая структура вирусных гастроэнтеритов.

2.Источник возбудителя и пути передачи вирусных гастроэн­ теритов.

3.Профилактические и противоэпидемические мероприятия.

Из группы вирусов, вызывающих острые кишечные инфек­ ции, наиболее изучены ротавирусы.

230