Эпидемиология

Ротавирусной инфекцией болеют преимущественно дети в возрасте до 1 года, реже — до 6 лет; у взрослых болезнь встре­ чается в единичных случаях.

Ротавирусы вызывают патологический процесс в слизи­ стой оболочке тонкой кишки, и уже после 18—24 ч инкуба­ ции развивается диарейный синдром, продолжающийся 1— 2 сут.

Источником инфекции является человек, больной типичной и, что особенно опасно для окружающих, легкой формой бо­ лезни. В редких случаях после перенесенного заболевания формируется носительство, которое может продолжаться 2— 5 мес.

Вирусы выделяются в окружающую среду с фекалиями, мочой, обнаруживаются и в слюне больных. Особенно боль­ шое содержание вируса в кале в первые дни болезни. Ротави­ русы довольно устойчивы во внешней среде, поэтому в окру­ жении больного при несоблюдении санитарного режима соз­ дается высокая концентрация возбудителя. Это в свою оче­ редь приводит к заражению даже при кратковременном пре­ бывании в эпидемическом очаге и контакте с больным. В свя­ зи с высокой обсемененностью предметов быта и устойчиво­ стью возбудителя во внешней среде легко формируются вспышки ротавирусной инфекции в коллективах: детские до­ школьные и школьные учреждения, детские инфекционные отделения, родильные дома и семьи, интернаты, общежития. Отмечена высокая заболеваемость определенных профессио­ нальных групп взрослых: педагогов, воспитателей, медицин­ ского персонала специализированных стационаров для боль­ ных ротавирусной инфекцией.

Заболевания регистрируют в течение всего года, однако свыше 70 % больных выявляют в период с декабря по май, что определяет своеобразную сезонность — подъем заболевае­ мости в зимне-весенний период. По-видимому, это связано с продолжительными контактами людей, их скученностью в за­ крытых, плохо проветриваемых помещениях. Снижение забо­ леваемости и ее прекращение весной, очевидно, происходит потому, что к этому времени уже формируется достаточная иммунная прослойка за счет переболевших.

Механизм передачи возбудителя фекально-оральный, пути его реализации — водный, пищевой, контактно-бытовой. За­ грязненные сточными водами открытые водоемы, водопро­ водная вода приводят к крупным водным вспышкам. Пище­ вые продукты, особенно молоко и молочные продукты, контаминированные ротавирусом при переработке, хранении и реализации, как правило, вызывают групповые заболевания. Контактно-бытовая передача осуществляется при несоблюде­ нии личной гигиены в семьях, общежитиях и других коллек­ тивах.

231

Эпидемиологические наблюдения дают основание считать, что в части случаев возникновение вспышек связано с рас­ пространением аэрозоля, содержащего вирусы, т. е. предпола­ гают возможность как воздушно-капельной, так и воздушнопылевой передачи возбудителя. Однако общепризнанным яв­ ляется фекально-оральный механизм передачи ротавируса, в связи с чем строится вся противоэпидемическая работа.

Противоэпидемическая работа начинается с выявления больного при обращении к участковым врачам поликлиник с любым неясным заболеванием, сопровождающимся синдро­ мом диареи. У этих больных проводят вирусологические и се­ рологические исследования на ротавирусную инфекцию. Про­ бы фекалий доставляют в лабораторию в контейнерах со льдом.

Всех больных и подозрительных на заболевание госпитали­ зируют в инфекционный стационар (отделение), при этом важным является строгое соблюдение санитарно-гигиениче­ ского и противоэпидемического режима: недопущение ску­ ченности больных, регулярная влажная уборка с использова­ нием дезинфектантов, частое проветривание палат, работа персонала в защитных марлевых масках.

Этиологическим агентом острых диарейных заболеваний могут также явиться вирусы группы Norwalk, вызывающие легкие формы групповых диарейных заболеваний. Инкубация продолжается около 2 сут. Обычно болезнь заканчивается че­ рез 12—48 ч. Астровырусы вызывают спорадические и группо­ вые заболевания у детей младшего возраста. Коронавирусы вы­ деляют из фекалий у больных и здоровых детей. Энтеральные аденовирусы вызывают тяжелые формы болезни у маленьких детей. Диарейные заболевания могут вызывать вирусы ECHO типов 11, 14, 18, Коксаки А типов 18, 20, 21, 22, 24, Коксаки В типов 2, 3, 4 и др.

Дифференциальный диагноз между ротавирусным гастро­ энтеритом и другими вирусными диареями при спорадиче­ ских заболеваниях сложен, требует вирусологического и серо­ логического доказательств. При эпидемических вспышках ротавирусной инфекции наблюдают моносимптомную клиниче­ скую картину, в которой ведущее место занимает поражение кишечника. При энтеровирусных заболеваниях клинические симптомы поражения желудочно-кишечного тракта не явля­ ются ведущими. Имеются различия и в сезонном распределе­ нии заболевших: зимне-весенняя — при ротавирусном гастро­ энтерите и летне-осенняя — при энтеровирусных заболева­ ниях.

Профилактика ротавирусной инфекции такая же, как и при других кишечных инфекциях с фекально-оральным меха­ низмом передачи возбудителя. В стационарах и детских кол­ лективах необходимо учитывать возможность аэрозольной пе­ редачи возбудителя.

232

Эшерихиозы

Эшерихиозы — группа антропонозных кишечных инфекци­ онных заболеваний с фекально-оральным механизмом пе­ редачи, вызываемые некоторыми типами кишечных пало­ чек и протекающие с синдромом гастроэнтерита и энтеро­ колита.

Основные вопросы темы

1. Клинико-эпидемиологическая характеристика четырех групп эшерихиозов.

2.Пути и факторы передачи различных серологических групп эшерихий.

3.Профилактические и противоэпидемические мероприятия.

Всемействе Enterobacteriacae в обширном роде Escherichia выделяют разные группы Е. coli, ответственных за диареи у де­ тей и взрослых.

Энтеропатогенные кишечные палочки (ЭПКП) — возбудите­ ли коли-энтерита у детей раннего возраста, главным образом до 1 года; к ним относят серогруппы 026, 055, ОП1, 0125, 0142 и др. Они являются причиной 15—20 % острых кишеч­ ных инфекций. Заболевание продолжается 10—14 дней, возбу­ дитель выделяется с фекалиями и передается, как правило, контактно-бытовым путем — руками взрослых (родильниц и персонала) и через различные предметы (шпатели, термомет­ ры и др.). Помимо больных, опасным источником возбудите­ ля могут быть носители. Соотношение разных категорий ис­ точников — больных и носителей — неодинаково при эшерихиозах, обусловленных различными серологическими вариан­ тами возбудителя. Более вирулентные культуры вызывают у инфицированных большее число манифестных форм, а мало­ вирулентные — рост носительства. Заболеваемость коли-энте- ритами обычно регистрируется в виде вспышек в дошкольных детских учреждениях, детских больницах.

Энтероинвазивные кишечные палочки (ЭИКП, серогруппы 0124, 0143, 0151, 0164 и др.) — возбудители дизентериеподобных заболеваний у детей старше 1 года и взрослых. Пато­ логический процесс, вызываемый ЭИКП в эпителии толстой кишки, неотличим от поражения его шигеллами. Клиниче­ ские проявления болезни напоминают шигеллез, а дифферен­ циальная диагностика возможна только при проведении бак­ териологических исследований. Выделение возбудителя у больных обычно продолжается в течение недели, его передача происходит водным и пищевым путями, но главный — пище­ вой. Эпидемический процесс дизентериеподобных эшерихио-

233

зов протекает, как правило, в виде ц>упповых заболеваний и вспышек при употреблении инфицированных пищевых про­ дуктов или воды.

Энтеротоксигенные кишечные палочки (ЭТКП, серогруппы Об, 08, О20, 0128, 0148 и др.) — возбудители холероподобных заболеваний в основном у детей в возрасте 1 года — 3 лет, у взрослых болезнь получила наименование "диареи путе­ шественников" Эти возбудители широко распространены в странах с жарким климатом и неудовлетворительными сани­ тарно-гигиеническими условиями. Их обнаруживают у 20— 30 % детей и взрослых, больных острыми кишечными инфек­ циями. Длительность выделения возбудителя от больных 7— 10 дней, заражение происходит при употреблении контаминированной эшерихиями воды и пищи. Контактно-бытовая пе­ редача возбудителя маловероятна, так как на предметах оби­ хода недостаточна концентрация возбудителя (заражающая доза) для инфицирования восприимчивых лиц.

Энтерогеморрагические кишечные палочки (ЭГКП, серогруп­ пы 0157, 0145 и др.) продуцируют цитотоксин и обладают фактором адгезии; вызывают дизентериеподобное заболевание с преобладанием колитического синдрома у детей и взрослых.

Для профилактики эшерихиозов, вызванных ЭПКП, ком­ плекс санитарно-гигиенических мероприятий должен строго выполняться в родильных домах, детских стационарах и до­ школьных детских учреждениях. Для предупреждения заболе­ ваний, вызванных ЭИКП и ЭТКП, основная роль в комплек­ се профилактических мер направлена на предотвращение ин­ фицирования питьевой воды и пищевых продуктов.

Больных эшерихиозами и носителей госпитализируют по клиническим и эпидемиологическим показаниям. Текущая и заключительная дезинфекция в очаге выполняется членами семьи больных, персоналом больниц или детских учреждений. Обычно это стирка и кипячение пеленок, белья, посуды, ис­ пользование при уборке растворов дезинфектантов.

Сальмонелл езы

Сальмонеллез — зооантропонозная, бактериальная инфек­ ционная болезнь с фекально-оральным механизмом пере­ дачи, характеризующаяся клиническим полиморфизмом. В структуре ОКИ сальмонеллез занимает одно из ведущих мест, что определяет его актуальность для органов практи­ ческого здравоохранения.

Основные вопросы темы

1.Эпидемиология сальмонеллеза.

2.Источники возбудителя сальмонеллеза.

234

3.Пути и факторы передачи сальмонелл.

4.Профилактика сальмонеллеза среди населения и в стацио­ нарах.

5.Противоэпидемическая работа в очаге сальмонеллеза.

Возбудитель — бактерии из семейства Enterobacteriaceae рода Salmonella, грамотрицательные палочки, хорошо расту­ щие на обычных питательных средах. В пределах рода разли­ чают более 2000 серологических вариантов, в каждом из кото­ рых бактерии объединены в группы (А, В, С, D, Е и др.) на основе общности морфологических, культуральных, биохими­ ческих и антигенных свойств. Патогенность различных серо­ логических вариантов для человека неодинакова. Устойчи­ вость сальмонелл вне организма человека или животного до­ вольно хорошо изучена. Доказано, что бактерии выдерживают прогревание, губительное действие высокой температуры про­ является лишь после 70 °С. Сальмонеллы устойчивы к низкой температуре, выживают в замороженной почве, овощах и мя­ се. Они резистентны к высушиванию — от нескольких недель в пыли до 3—6 мес в сухом навозе, в помете и фекалиях — от 80 дней до 4 лет. В пищевых продуктах сальмонеллы не толь­ ко хорошо сохраняются (масло, сыр, хлеб и др.), но и размно­ жаются (молоко, мясо и др.). Длительность сохранения бакте­ рий в продуктах в зависимости от температуры и кислотности может составлять от нескольких дней до 2—3 мес. В то же время в продуктах, содержащих лимонный сок, уксусную ки­ слоту, и в вине сальмонеллы быстро погибают. Отмечено, что устойчивость бактерий вне организма зависит от сочетания таких факторов, как температура, влажность, рН среды. Изме­ нение одного из них может оказать воздействие на другие, к тому же сальмонеллы гетерогенны по способности выживать во внешней среде, поэтому приводимые исследователями сро­ ки не являются абсолютными.

Источником инфекции может быть широкий круг животных (в том числе крупный и мелкий рогатый скот, свиньи, куры, утки, индюшки, грызуны, перелетные птицы). Скученность животных в помещениях ферм, нарушения режима уборки, использование необеззараженной воды, контаминированных сальмонеллами кормов, в частности комбикорма, способству­ ют инфицированное™ животных в животноводческих ком­ плексах и птицефабриках. Заражение животных происходит и на территории мясокомбинатов при их скученности и дли­ тельном содержании в загонах до убоя.

Сальмонеллез у животных протекает как в виде манифест­ ных форм болезни, что нередко сопровождается их гибелью, так и в виде носительства. Животные-бактерионосители наи­ более опасны для людей. Заражение от них происходит при

235

уходе, забое на мясокомбинатах и употреблении инфициро­ ванного мяса, молока и молочных продуктов. Инфицированность сальмонеллами домашних птиц может быть значитель­ ной, у них возможна трансовариальная передача возбудителя.

Зараженность собак и кошек колеблется в разных районах в широких пределах от 1 до 10—18 %. Также неодинакова инфицированность синантропных грызунов на различных терри­ ториях.

Своеобразной чертой эпидемического процесса сальмонел­ леза является его "антропонозный характер" Это отчетливо было показано при расследовании внугрибольничных вспы­ шек, причиной которых в стационарах были ранее не выяв­ ленные источники — носители или больные легкими форма­ ми сальмонеллеза среди медицинского персонала и матерей, ухаживающих за больными детьми.

Длительность заразного периода у больных определяется сроком и характером развития болезни и может продолжаться от нескольких дней до 2—3 нед. Реконвалесцентное носитель­ ство сальмонелл обычно 1—2 мес, в редких случаях более дли­ тельное. Выделение сальмонелл от больных людей и носите­ лей происходит с калом и мочой (при генерализованной форме).

Основной путь передачи сальмонелл — пищевой, главным образом через продукты животного происхождения. Из числа зарегистрированных в России за ряд лет вспышек сальмонел­ леза 47,1 % было связано с употреблением мяса крупного ро­ гатого скота, 8,5 % — мяса свиней, 8,5 % — мяса кур, 4,6 % — уток. Факторы передачи сальмонелл могут быть многообраз­ ными, но наиболее значимы в эпидемиологическом отноше­ нии мясные блюда, приготовленные из фарша, и мясные са­ латы. При выяснении эпидемиологического анамнеза следует обращать внимание на соблюдение технологии приготовления и хранения готовых блюд. Определенную роль в передаче сальмонелл играют куриные и утиные яйца. Кроме этого, в качестве факторов передачи были выявлены продукты расти­ тельного происхождения, обсемененные сальмонеллами при выращивании. Водный путь передачи доминирует в зараже­ нии животных в животноводческих комплексах и на птице­ фабриках. В заражении людей роль воды несущественна. Кон­ тактно-бытовой путь передачи — через зараженные предметы обихода, полотенца, игрушки, горшки, пеленальные столики, манежи, руки медицинского персонала и матерей — наиболее вероятен в стационарах при внугрибольничных вспышках, т. е. среди ослабленных лиц, особенно в отделениях для недо­ ношенных детей. Факторами передачи могут оказаться, кроме того, катетеры, эндоскопы и другая медицинская аппаратура при нарушении условий предстерилизационной обработки и стерилизации.

236

Рис. 6.4. Многолетняя динамика заболеваемости сальмонсллезом на территории Российской Федерации.

Имеются наблюдения о возможности воздушно-пылевого пути распространения сальмонелл. Эти редкие ситуации свя­ заны с обитающими в городах голубями, частыми носителями сальмонелл.

Восприимчивость к сальмонеллезу определяется преморбидным фоном. Более часто и в более тяжелых формах бо­ лезнь возникает у лиц с нарушениями функции пищевари­ тельного тракта (у больных гипацидными гастритами, гепатохолециститами и др.).

Возрастной состав болеющих сальмонеллезом различен; за­ болевания возникают во всех группах, а преимущественное поражение детей до 1 года связано с их большей восприимчи­ востью даже при заражении малыми дозами не только пище­ вым, но и контактно-бытовым путем через зараженные пред­ меты.

Эпидемический процесс. Сальмонеллез широко распростра­ нен. Многолетняя динамика заболеваемости сальмонеллезом на территории РФ представлена на рис. 6.4. Высокие показа­ тели заболеваемости в отдельные годы связывают с измене­ ниями социально-экономических условий жизни, в том числе с ростом международной торговли продуктами животного и растительного происхождения, интенсификацией и централи­ зацией производства комбикормов, выращиванием животных в условиях животноводческих комплексов, развитием пред­ приятий общественного питания и возникновением внутрибольничных вспышек. Своеобразие эпидемического процесса заключается в несколько большей частоте поражения город­ ского населения по сравнению с сельским, что может быть связано как с большими возможностями заражения на пред-

237

приятиях общественного питания и при употреблении мясных полуфабрикатов, приобретенных в кулинарных отделах супер­ маркетов, так и с лучшим выявлением больных в городах. Примечательно, что в современных условиях сальмонеллез диагностируется чаще всего в виде спорадических заболева­ ний, которые, однако, при тщательном эпидемиологическом расследовании оказываются нерасшифрованными вспышка­ ми. Выявление таких вспышек затруднено в крупных городах вследствие интенсивного перемещения жителей, широкой се­ ти магазинов и предприятий общественного питания с ме­ няющимся контингентом посетителей, где причиной зараже­ ния оказываются пищевые продукты, инфицированные на этапе приготовления, транспортировки и реализации.

Сальмонеллезы регистрируются на протяжении всего года, но закономерный рост заболеваемости отмечается преимуще­ ственно в теплое время — с мая по октябрь, что объясняется более благоприятными возможностями для реализации меха­ низма передачи сальмонелл. В частности, в теплое время года происходит быстрое накопление возбудителя в пищевых про­ дуктах, инфицированных сальмонеллами.

Особенностью сальмонеллеза последних лет является боль­ шая частота носительства, обнаруживаемого при обследова­ нии различных групп населения по самым разным показа­ ниям.

Число серологических вариантов, выделяемых от людей, животных и из окружающей среды, достигает нескольких со­ тен, но основную массу заболеваний у людей ежегодно вызы­ вают 10—12 вариантов, из которых наибольшее эпидемиоло­ гическое значение имеют S.enteritidis, S.haifa, S.typhimurium.

S.enteritidis чаще вызывает взрывообразные пищевые вспышки. Источник инфекции — зараженные птицы. Фактор передачи возбудителя — птичье мясо, яйца, а также приготов­ ленные из них салаты, меланж и др.

S.haifa и S.typhimurium вызывают растянутые во времени внутрибольничные вспышки, в которых роль человека как ис­ точника инфекции велика. Реализуется преимущественно контактно-бытовой путь передачи, возможно воздушно-пыле­ вое распространение сальмонелл (в этом случае источник ин^ фекции — зараженные голуби, фактор передачи — высохший помет птиц). Для возбудителя внугрибольничных вспышек сальмонеллеза характерна множественная устойчивость к химиотерапевтическим средствам, особенно к антибиотикам, а также к дезинфектантам, т. е. сформировались "госпитальные штаммы" сальмонелл.

Профилактическая и противоэпидемическая работа при сальмонеллезах основана на соблюдении ветеринарно-сани- тарных правил содержания и убоя животных, соблюдении ги­ гиенических норм технологического процесса приготовления,

хранения и реализации пищевых продуктов и блюд животного и растительного происхождения.

Выявленного больного сальмонеллезом изолируют дома или госпитализируют с учетом клинических и эпидемиологи­ ческих показаний. Мероприятия в эпидемическом очаге саль­ монеллеза, проводимые медицинской службой, направлены на ограничение опасности источника инфекции и устранение путей передачи возбудителя, а в эпизоотическом очаге ком­ плекс мероприятий проводит ветеринарная служба.

Иерсшшоз и псевдотуберкулез

I Иерсиниоз и псевдотуберкулез — зоонозные природно-оча- I говые бактериальные инфекционные болезни с фекально- 1 оральным механизмом передачи. Эпидемиология этих ин­ фекционных болезней во многом определяется биологиче-

I скими особенностями возбудителя.

Основные вопросы темы

1.Характеристика возбудителя.

2.Источники возбудителя инфекции.

3.Проявления эпидемического процесса.

4.Профилактические и противоэпидемические мероприятия, их направленность.

Возбудители — бактерии семейства Enterobacteriaceae рода Yersinia. Y.enterocolitica имеет антигенное родство с некоторы­ ми представителями семейства энтеробактерий (сальмонелла­ ми, шигеллами, эшерихиями), а также с возбудителем туляре­ мии и холерным вибрионом. Иерсинии серовара 09 сходны по антигенной структуре с бруцеллами, это обстоятельство надо учитывать при трактовке серологических реакций у больных. Более вирулентна Y.pseudotuberculosis, чем Y.entero­ colitica.

Иерсинии широко распространены в природе, часто обна­ руживаются у грызунов (схема 6.13). Их отличает нетребова­ тельность к условиям роста и питательным средам, они выжи­ вают и размножаются при низких температурах, в широком диапазоне рН среды.

Оптимальная температура для их роста 22—28 °С, однако они могут размножаться и при температуре 0—4 °С, т. е. в ус­ ловиях бытового холодильника. В силу их способности расти при более низком температурном режиме эти возбудители от­ несены к психрофилам. При нагревании до 70—80 °С (темпе­ ратура пастеризации молока) в течение 30 мин они могут ос­ таваться жизнеспособными, при кипячении быстро погибают.

С х е м а 6.13. ЦИРКУЛЯЦИЯ ИЕРСИНИЙ В ПРИРОДЕ (ПО Г. П. СОМОВУ)

Иерсинии хорошо переносят низкие температуры, неодно­ кратное замораживание и оттаивание субстратов, в которых они содержатся. Бактерии нестойки к высушиванию, солнеч­ ному свету и дезинфектантам.

Источники инфекции при иерсиниозе и псевдотуберкулезе многообразны. Оба возбудителя обнаруживаются в природе у грызунов, в частности у полевок, больных и носителей, бакте­ рии находятся в кишечнике, откуда они выделяются в окру­ жающую среду, заражая почву и воду, где могут длительно со­ храняться. В контролируемых экспериментах установлено, что в почве иерсинии могут существовать до 128 дней и более, в воде открытых водоемов — до 1 мес, в кипяченой воде — до

1года.

Впопуляции мышевидных грызунов в определенных био­ топах формируются природные очаги. В цепь естественной циркуляции иерсинии включаются сельскохозяйственные и домашние животные (крупный рогатый скот, свиньи, овцы, кошки, собаки). Инфицирование сельскохозяйственных жи­ вотных происходит за счет кормов — сенажа, травяной муки; распространению инфекции способствуют антисанитарные условия содержания. У животных могут быть носительство, малосимптомные и типичные формы: у коров — диарея и маститы, у свиней — артриты и носительство иерсинии в но­ соглоточном кольце; такие же проявления у овец и коз. Ин-

240