Периодонтиты
.pdfклетками инородных тел. В тканях отмечается скудная инфильтрация макрофагами с небольшим количеством лимфоцитов.
2.6. Общие проявления, осложнения и исходы периодонтитов Острый периодонтит является первым звеном в развитии одонтогенной инфекции. Прогрессирование острого гнойного периодонтита может приводить к развитию флегмон клетчатки лица и шеи. Воспалительный процесс может распространяться на клетчатку переднего средостения (гнойный медиастенит).
Острый гнойный периодонтит на фоне значительной иммунодепрессии у больного может стать причиной развития такого грозного осложнения как одонтогенный сепсис.
Хронический периодонтит, как любое другое хроническое воспаление протекает по типу реакции гиперчувствительности замедленного типа, с преимущественным развитием продуктивного воспаления. При
несостоятельности барьера между очагом воспаления и организмом продукты распада клеток и бактерий повреждают здоровые клетки, изменяют их антигенную структуру, возникает сенсибилизация к тканевым антигенам с формированием гиперергических реакций на собственные ткани. Хронические периодонтиты протекают нередко со скудной клинической симптоматикой, но могут влиять на организм с развитием различных осложнений.
1.Несмотря на отграничение инфекции, барьер между ней и макроорганизмом полупроницаем при иммуносупрсссии. например при переохлаждении. при проведении хирургических операций, развитии тяжелых заболеваний может происходить генерализация инфекции с развитием одонтогенного сепсиса, бактериального эндокардита и других септических осложнений.
2.Хроническая инфекция приводит к сенсибилизации организма и накоплению антител и сенсибилизированных Т-лимфоцитов. Антитела вместе с поступающими в кровь антигенами образуют иммунные комплексы. которые оседают на базальных мембранах сосудов почек, легких, суставов и других органов Учитывая небольшие размеры одонтогенного очага, иммунокомплексное повреждение невелико, однако известно, что антигены стрептококков (наиболее частых возбудителей одонтогенных инфекций) имеют сходство с антигенами почек, сердца, поперечно-полосатых мышц. Это может осложниться иммунокомплексным и (или) цитотоксическим
повреждением (по механизму перекрестного реагирования) сердца и почек при хронических периодонтитах, с развитием ревматизма и гломерулонефриггов.
3.Хронический процесс в корне зуба приводит к длительному воздействию на нервные окончания. Возникает длительная патологическая афферентная импульсация. Кроме того, микробные токсины, а также медиаторы воспаления действуют на нервные окончания, вызывая образование в нейронах патологических трофогенов (трофогены - вещества, вырабатываемые нервными и глиальными клетками, не являющиеся нейромедиаторами. и в норме участвующие в регуляции трофики иннервируемых тканей). Под действием афферентной импульсации и патологических трофогенов, которые могут распространяться по нейронам ретроградно, в центральной нервной
системе может происходить образование патологического очага (генератора патологически усиленного возбуждения - ГПУВ). Этот очаг возбуждения самостоятельно становится источником патологической эфферентной импульсации и способен вызывать различные патологические эффекты. Так, возникновение такого очага в спинномозговом или каузальном ядрах тройничного нерва вызывает стойкий болевой синдром и невралгию тройничного нерва Иногда возникновение такого очага в других отделах ЦНС влияет на функцию внутренних органов, например, органы желудочнокишечного тракта, мочеполовой системы, суставов и других органов.
ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИОДОНТИТОВ 3.1. Лечение острых и обострившихся хронических периодонтитов
При определении показаний к консервативному методу лечения следует руководствоваться данными анамнеза жизни и клиническим состоянием (причинного) зуба.
Следует отметить, что возможность применения консервативного метода прежде всего определяется состоянием организма больного.
При лечении острых (серозного и гнойного) периодонтитов противопоказаний для применения современных технологий сравнительно немного: острый инфаркт миокарда, мозговой инсульт, острый сепсис, острый лейкоз, острая лучевая болезнь, острая почечная недостаточность. Противопоказаний к консервативному методу лечения обострившихся хронических верхушечных периодонтитов значительно больше. Консервативные методы лечения противопоказаны больным, страдающим заболеваниями, в патогенезе которых лежит фокальная инфекция. К этим заболеваниям относятся: ревматизм, сопровождающийся поражением клапанов сердца, гломерулонефрит, цирроз печени, хроническая красная волчанка, вульгарная пузырчатка, болезнь Лайела, туберкулез, злокачественные новообразования, состояния после перенесенного инфаркта миокарда и мозгового инсульта, хронический лейкоз, неспецифический полиартрит, ВИЧ-инфицирование, хроническая лучевая болезнь, миогоморфная экссудативная эритема Среда противопоказаний, вызванных "местными" причинами следует выделить следующие; 1. При лечении острых периодонтитов:
а) острые периодонтиты в зубах с непроходимыми каналами (невозможность их расширения современными эндодонтическими инструментами), б) острые периодонтиты в зубах с прочно фиксированным штифтом,
корневым материалом заполняющим канал, обломками инструментария, при невозможности удаления:
в) при наличии глубокого костного кармана сообщающегося с периапикальной областью и 2-3 степени подвижности зуба:
г) разрушение коронки зуба, не позволяющее провести в последующим ее реставрацию терапевтическими или ортопедическими методами.
При лечении обострившихся хронических верхушечных периодонтитов противопоказаниями являются все выше указанные причины, а также
а) большие размеры периапикального очага (свыше 1 см); б) частые обострения процесса (более 1 раза в месяц).
При лечении острых и обострившихся верхушечных периодонтитов главными задачами являются:
а) ликвидация воспалительного процесса в периапикальных тканях; б) стимуляция репаративных процессов в периодонте; в) восстановление жевательной функции зуба
Для решения поставленных задач врач-стоматолог должен владеть современной эндодонтической техникой, иметь набор качественного эндодонтического инструмента , широкий арсенал лекарственных противомикробиых препаратов и корневых пломбировочных материалов.
Общая схема лечения
• острого сероэнего верхушечного периодонтита
Лечение острого серозного верхушечного периодонтита проводится, как правило, в 2 посещения, реже в несколько посещений.
Задачами 1-го посещения являются:
а) снятие болевого синдрома б) воздействие на воспалительный очаг в периодонте
в) проверка зуба на герметизацию Лечение проводится в следующей последовательности: а) рентгенодиагностика;
б) проведение полноценного обезболивания (отдается предпочтение инъекционному проводниковому обезболиванию, используются только высокоскоростные стоматологические установки); в) раскрытие кариозной полости (аналогично со схемой раскрытия при лечении
пульпита), либо удаление пломб, трепанация искусственной коронки; г) снятие крыши полости зуба и удаление некротических масс из полости зуба;
д) расширение устьев каналов; е) дробное удаление путридных масс из корневых каналов под ванночкой из
антисептиков (гипохлорид натрия, 1-2% раствор хлорамина, 3% перекись водорода); ж) измерение рабочей длины корневого канала с использованием файла с
отметчиком (проводится рентгенография с мастер-файлом в канале); з) удаление размягченного инфицированного дентина со стенок канала;
и) расширение канала корня с использованием набора эндодонтического инструмента (технологию смотри в методических указаниях" Заболевания пульпы зуба")
к) введение в корневой канал ватных или бумажных турунд, смоченных антисептиком, (предпочтение отдается хлорсодержащим антисептикам); л) выведение причинного зуба из окклюзии; м) наложение временной пломбы
Больной должен получить следующие рекомендации:
а) щадить пораженный зуб при жевании.
б) 3-4 раза в день проводить обильные полоскания полости рта теплой водой;
в) назначаются сульфаниламидные препараты (бисептол, сульфодиметоксин) в средней терапевтической дозировке 1 таблетка 2-3 раза в день; антигистаминные средства (супрастин по 0,025; тавегил по 0,001) - 2 раза в день; витамин "С" в лечебной дозировке по 600-700 мг в день.
Повторное посещение назначается больному на 3-4 сутки. Во 2-е посещение, при отсутствие жалоб, удаляется временная пломба, корневые каналы обрабатываются растворами антисептиков, высушиваются и пломбируются под контролем рентгенограммы до верхушки (технику пломбирования смотри Методические указания "Заболевания пульпы зуба").
Выбор пломбировочного материала для кариозной полости осуществляется согласно терапевтическим показаниям
Общая схема лечения остроге гнойного и обострившегося хроническою периодонтита
Основной задачей лечения данных форм периодонтитов является ликвидация очага гнойного воспаления в тканях периодонта. предотвращение распространения воспалительного процесса на окружающие зуб ткани, а также снятие общих симптомов гнойного воспаления.
Для решения поставленных задач предлагается следующая схема поэтапного лечения.
Задачами первого посещения являются:
а) создание оптимальных условий для эвакуации гнойного экссудата из периодонтальной щели; б) снятие общетоксических явлений в организме больного.
Для выполнения этих задач предлагается следующая схема: а) рентгенодиагностика;
б) проведение полноценного обезболивания (проводниковые анестезии, высокоскоростные стоматологические установки; мануальный приемфиксация пораженного зуба пальцами врача); в) раскрытие кариозной полости, снятие пломбы, трепанация искусственной коронки:
г) снятие крыши полости зуба и удаление некротических масс из полости зуба; д) расширение устьев корневых каналов;
е) удаление остатков путридных масс дробно, под ванночкой из антисептиков (преимущественно хлорсодержащих); ж) медикаментозная обработка корневых каналов с использованием
протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин, хемопсин); з) измерение длины корневых каналов;
и) удаление размягченного инфицированного дентина со стенок корневых каналов; к) расширение корневых каналов с использованием современных технологий;
л) раскрытие апикального отверстия корневого канала, для лучшего дренирования гнойного очага проводится эндодонтическим инструментом, желательно с использованием компьютерного контроля;
м) повторная медикаментозная обработка корневых каналов. Зуб оставляется "открытым" до второго посещения.
Больной получает следующие рекомендации:
а) щадить "причинный зуб при жевании, желательно кариозную полость при приеме пиши закрывать ватным тампоном; б) осуществлять обильные полоскания (ротовые "ванночки")
антисептическими растворами (1:5000 фурацилин) 4-5 раз в день, обязательно после еды; в) назначается следующая противовоспалительная терапия:
-прием антибиотиков широкого спектра действия, предпочтение отдается лннкомицину, ампициллину 0,5 г 3 раза в день;
-прием противопротозойных препаратов: трихопол (мегронидозол) по 0,5 г 2 раза в день.
-антигистаминные препараты (супрастин. тавегил);
-витаминотерапия: витамин "С" по 1000 мг в день; аевит по 1 капсуле 3 раза в день.
Дискутабельным остается вопрос о необходимости создания дополнительного оттока экссудата путем разреза по переходной складке в области "причинного" зуба. Мы рекомендуем проводить разрез только при наличии сформировавшегося абсцесса (симптом флюктуации) из дополнительных методов усиливающих отток гнойного экссудата можно рекомендовало после первого посещения 2-3 сеанса УВЧ-терапии (олитермический или атермический режим).
Основной задачей второго посещения является проверка зуба на герметизацию.
При отсутствии болей в течение 2-3 дней во второе посещение корневые каналы 'причинного" зуба должны быть тщательно медикаментозно обработаны (антисептики, протеолитические ферменты) до "чистых" турунд. В каналах оставляются турунды со свежим раствором антисептика (преимущественно хлорсодержащего), зуб герметично закрывается временной пломбой.
Задачей последнего посещения (через 2-3 суток после второго посещения) следует считать качественное пломбирование корневых каналов до верхушки, для предотвращения реинфекции периодонта и микроканальцев при отсутствии жалоб больного в третье посещение удаляется временная пломба, каналы тщательно обрабатываются антисептиком, высушиваются и пломбируются под рентгенологическим или компьютерным контролем до верхушки с использованием современных технологий.
Пломбировочный материал для закрытия кариозной полости подбирается по клиническим показаниям Общее лечение рекомендуется продолжить после пломбирования канала еще в течение 1-2 дней Технологию механической обработки корневого канала см. в методических указаниях "Заболевания пульпы зуба".
3,2. Лечение хронических верхушечных периодонтитов
При определении противопоказаний к лечению хронических верхушечных периодонтитов с наличием очага деструкции костной ткани в области
верхушки корня, следует придерживаться указаний данных для острых гнойных и обострившихся хронических периодонтитов.
При ведении больных с хроническим фиброзным периодонтитом противопоказаниями к консервативному методу лечения являются как правило только местные причины.
Основными задачами лечения хронических верхушечных периодонтитов являются:
а) предотвращение реинфекции цериодонта из микроканальцев канала корня: б) стимуляция процессов репарации очага деструкции костной ткани в области верхушки корня пораженного зуба; в) восстановление жевательной функции зуба.
Для реализации этих задач предлагаются следующие схемы лечения хронических верхушечных периодонтитов. Вариант схемы зависит от формы периодонтита (имеется или нет очаг деструкции костной ткани в области верхушки корня).
1. Хронический фиброзный периодонтит (отсутствует очаг деструкции костной ткани). Лечение периодонтитов этой формы строится, как правило, из двух
сеансов.
Задачей 1-го посещения является тщательная механическая и антимикробная обработка канала.
Лечение проводится в следующей последовательности;
а) формируется кариозная полость по правилам описанным в методических указаниях "Пульпиты"; б) снимается крышка полости зуба,
в) удаляются путридные массы из полости зуба; г) расширяется устье корневого канала:
д) под 'ванночкой" из антисептиков дробно удаляются путридные массы из корневого канала (желательно использовать диатермокоагуляцию),
ж) корневой канал активно промывается антисептиками, протеолитическими ферментами; з) проводится удаление инфицированного размягченного внутриканального
дентина с помощью эндодонтических инструментов, при плохой проходимости обязательно в сочетании с химическими расширителями каналов.
и) повторно проводится антисептическая обработка корневого канала к в корневой канал вводится турунда, смоченная антисептиком (предпочтение отдается хлорсодержащим антисептикам), л) герметичное закрытие кариозной полости временной пломбой.
Задачей 2-го посещения является тщательная обтурация корневого канала пломбировочным материалом строго до верхушки корня Во второе посещение (через 2-3 дня) удаляется временная пломба и турунда из корневого канала, канал обрабатывается антисептиком и пломбируется с использованием современных пломбировочных материалов и технологий.
При лечении хронических верхушечных периодонтитов с наличием очага деструкции в области верхушки корня задачей врача является
воздействие лекарственными средствами на очаг хронического воспаления. Это можно лишь при раскрытом апикальном отверстии. Поэтому после
этапа удаления инфицированного размягченного виутриканального дентина необходимо эндодоитическим инструментом раскрыть апикальное отверстие, а затем проводить тщательную антисептическую обработку канала после, после которой можно рекомендовать, при отсутствии противопоказаний, физиотерапевтические методы воздействия на очаг хронического воспаления можно применить электрофорез протеолитических ферментов, анодгальванизацию, ультразвук, внутриканальную лазерную терапию После окончания физиотерапевтических процедур в корневой канал
вводится турунда с антисептиком, кариозная полость закрывается временной пломбой (зуб проверяется на "герметизацию").
При отсутствии жалоб план лечения во 2 посещение совпадает с планом лечения при хроническом фиброзном периодонтите.
Следует отметить, что пломбирование корневого канала должно быть только до верхушки корня. В настоящее время при лечении хронических периодонтитов с наличием очага деструкции в области верхушки корня применяют, так называемое, отсроченное пломбирование.
Во второе посещение корневой канал пломбируется с выведением за верхушечное отверстие нетвердеющего пломбировочного материала. Например композиция: мефенаминат Nа. трихопол, окись цинка, на 1%-ном растворе димексида Зуб закрывают временной пломбой. Больного наблюдают в течение 2-3 месяцев (клинические проявления, рентгенологический контроль очага деструкции).
Через 2-3 месяца удаляют временную пломбу и временный корневой материал, канал корня зуба пломбируют твердеющим материалом. Кариозную волость заполняют постоянным пломбировочным материалом.
3.3. Лечение трввматических периодонтитов.
Острые верхушечные периодонтиты встречаются как следствие одномоментной бытовой, спортивной травмы. Они встречаются в нескольких клинических проявлениях.
1. Ушиб периодонта (вывих зуба) сопровождается подвижностью зуба, болезненностью при накусывании на "причинный" зуб.
Схема лечения данного состояния следующая:
а) рентгенодиагностика (отсутствует перелом корня), б) ЭОМ (показатели 20-30 мкАа); в) временное шинирование зуба;
г) выведение из окклюзии "прячинного" зуба; д) обильные ротовые полоскания.
е) прием нестероидных противовоспалительных препаратов (ибупрофен) 3 раза в день в течение 5 дней.
Контродьная явка больного через 2 недели с измерением ЭОМ.
2. Разрыв сосудно-иервного пучка. Клинически данное состояние проявляется изменением цвета зуба (розовая окраска), подвижность зуба больше при накусывание на причинный зуб.
Схема лечения:
а) рентгенодиагностика (для исключения возможности перелома корня), б) ЭОМ (показатель - свыше 100 мкА);
в) трепанация коронки зуба под анестезией с использованием анестетиков последнего поколения (септонест, ультракаин и т.п.); г) удаление некротизированной пульпы из полости зуба и дробное удаление
корневой пульпы под "ванночкой" из антисептика, желательно с применением поэтапной диатермокоагуляции; д) антисептическая обработка корневого канала.
е) удаление пристеночного дентина из корневого канала эндоинструментом; ж) повторная антисептическая обработка канала; з) введение ватной (бумажной) турунды, смоченной раствором антисептика;
и) герметичное закрытие трепанационного отверстия временной пломбой; к) выведение зуба из окклюзии; д) при необходимости временное цитирование.
Во второе посещение (через 2-3 суток) при отсутствии жалоб удаление временной пломбы, антисептическая обработка канала и его герметичное пломбирование до верхушки корня.
3. Разрывы сосудисто-нервного пучка в сочетании с переломом корня. План лечения зависит от данных полученных при рентгеновском обследовании:
а) при переломе корня многооскольчатом, продольном - консервативный метод исключается, проводится "операция удаления зуба"; б) при переломе в области верхушки корня - подготовка зуба к операции резекции верхушки корня;
в) при переломе корня поперечно, в средней части, в первое посещение - фиксация отломков под рентгенологическим или компьютерным контролем с помощью металлических штифтов.
4. Хронический травматический периодонтит, как правило, является исходом перегрузки зуба (зубов) при ошибках протезирования, при возникновении травматических узлов артикуляция на фоне заболеваний пародонта. Клиническая картина хронического травматического периодонтита чаще соответствует хроническому фиброзному, реже периодонтитам с очагами деструкции в области верхушки корня.
План лечения сводится к устранению причины: а) рациональное протезирование;
б) избирательное пришлифовывание зубов (выравнивание окклюзионной кривой):
в) терапевтическое лечение проводится по схеме лечения соответствующей клинической форме верхушечного периодонтита.
3.4. Лечение сочетанных воспалений пульпы и периодонта в многокорневых зубах.
Сочетанные поражения пульпы и периодонта в многокорневых зубах требуют особенно тщательной диагностики и высококвалифицированной эидодонтической техники.
Жалобы больных, имеющих данную патологию, сочетают жалобы, характерные для больных с хроническими пульпитами и хроническими периодонтитами. Пациенты могут предъявлять жалобы на боли от
температурных раздражителей, боли при накусывании на "причинный" зуб могут возникать боли при перепадах атмосферного давления (в самолете, подлодке).
Для постановки окончательного диагноза необходимо: а) рентгенодиагностика б) ЭОМ со всех бугров коронки миогокорневого зуба.
Как правило при снятие показателей одонтометра с бугров моляров показатели могут резко отличаться от 40-60 мка до 100 и выше в рентгенограмме в области верхушки одного из корней могут наблюдаться изменения конфигурации компактной пластины периодонтальной щели или даже появление очага деструкции костной ткани.
Лечение обычно строится по следующей схеме:
Лечение должно проводится преимущественно под местной анестезией, желательно 2-х этапной по В. И. Лукьяненко.
В первое посещение проводится тщательная обработка кариозной полости, снятие крышки полости зуба, ампутация коронковой пульпы (она чаще находится в состоянии некроза), расширяются устья корневых каналов. удаляется пульпа из всех корневых каналов, в случаях непроходимости инструмента, в сочетании с химическими расширителями каналов.
Каналы обрабатываются антисептиками, снимается инфицированный размягченный дентин, в каждый канал вводится турунда с антисептиками. Кариозная полость закрывается временной пломбой. При наличии противопоказаний к применению анестезии на устье каналов с сохранившей свою жизнеспособность пульпы накладывается исключительно безмышьяковистая девитализирущая паста, а в канале с некротизированной пульпой проводится схема лечения для хронических периодонтитов.
Во второе посещение из канала с девитализированной пульпой извлекаются путридные массы, канал обрабатывается медикаментозно, растворами антисептиков, проводят удаление размягченного инфицированного пристеночного корневого дентина и приступают к пломбированию всех каналов.
Во 2-ое посещение удаляется временная пломба, турунды из каналов, каналы обрабатываются антисептиком просушиваются н пломбируются до верхушки корня.
3.5. Ошибки и осложнения при лечении верхушечных периодонтитов.
Отдаленные результаты лечения.
Ошибки в диагностике острых периодонтитов чаше всего связаны с неполным сбором анамнеза заболевания и недобросовестным объективным обследованием больного.
Ошибки в диагностики хронических периодонтитов возникают при отсутствии качественного рентгенологического обследования пораженного зуба, неполном сборе анамнеза.
Ошибки в процессе лечения могут возникать на всех этапах лечения острых и хронических периодонтитов. Приведем наиболее часто встречающиеся:
а) ошибки при проведении обезболивания (смотри Методические указания "Заболевания пульпы зуба");
б) ошибки при формировании кариозной полости зуба (перфорация дна полости зуба или ее стенки).
в) ошибки при удалении путридных масс из корневого канала (проталкивание инфицированного материала за апикальное отверстие); г) ошибки при работе эндодонтическим инструментом (отломы, перфорации стенок корневых каналов, травма периодонта);
д) ошибки при пломбировании каналов (перепломбировка канала за верхушку корня, недопломбнровка канала).
Ликвидация последствий этих ошибок требует много времени, а некоторые из них непоправимы. Поэтому эндодонтические технологии требуют совершенного знания топографии полости зуба и проходимости каналов. владения современными технологиями работы эндодонтическим инструментом. обязательным оснащением стоматологического кабинета компьютерной установкой для диагностики качества работы.
Отдаленные результаты лечения:
Оценка результатов лечения проводится по клиническим данным. данным рентгенологического и компьютерного контроля. На результат течения оказывает влияние качество проведенного лечения и состояние
.здоровья больного (наличие или отсутствие соматических заболеваний). Контроль осуществляется через 3:6; 12 месяцев после окончания лечения. Благополучным исходом считается:
•В случае острых периодонтитов: а) отсутствие болевого синдрома:
б) отсутствие изменения костной структуры в области верхушек корней;
•Благоприятным исходом при лечении хронических периодонтитов считается постепенное уменьшение очага деструкции костной ткани, и восстановление структуры альвеольной кости. Неблагоприятным исходом считается увеличение периапикального очага, болевой синдром, различной степени выраженности. Методы устранения этих осложнений, как правило, сочетают терапевтические и хирургические подходы: перепломбированне канала корня зуба с заапикальной терапией, операция резекции верхушки корня зуба, гемисекцяя зуба, а при отсутствии успеха в лечении операция удаления зуба.
ПЛАН ЗАНЯТИЙ ЗАНЯТИЕ 1
ОСОБЕННОСТИ ДЕОНТОЛОГИИ, ДИАГНОСТИКИ И ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОСНОВНЫХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Цель 1ЛНЯТИЯ: повторить изученные ранее вопросы по деонтологии, диагностике и обезболиванию при осложненном кариесе. Отметить особенности их при заболеваниях полости рта.
ПЛАН ЗАНЯТИЯ:
1.Повторить:
•Деонтологические аспекты общения с пациентом.
•Методы диагностики заболеваний периодонта