Все распечатки по фармакологии 1 мед

111

Основные эффекты.

1.Уменьшение выведения калия с мочой.

2.Небольшое увеличение диуреза.

3.Уменьшение постнагрузки на сердце. Применение Кратность 2-4 раза в сутки.

1.Первичный гиперальдостеронизм (синдром Кона).

2.Вторичный гиперальдостеронизм при хронической сердечной недостаточности, циррозе

печени, длительном назначении других мочегонных. Побочные эффекты

1.Гиперкалиемия и метаболический ацидоз.

2.У мужчин – гинекомастия.

3.У женщин – андрогенные эффекты (нарушение менструального цикла).

4.Нарушение функции желудочно-кишечного тракта (результат устранения благоприятного

влияния альдостерона на репаративные процессы в слизистой оболочке.

ПРИМЕНЕНИЕ МОЧЕГОННЫХ СРЕДСТВ В КЛИНИКЕ

ОТЕЧНЫЙ СИНДРОМ

(хроническая сердечная недостаточность, нефротический синдром, цирроз печени):

При умеренно выраженном отечном синдроме препаратами выбора являются

тиазиды (гипотиазид, клопамид и хлорталидон).

При выраженных отеках применяют «петлевые» диуретики (фуросемид, урегит) в достаточно больших дозах,

или большие дозы гипотиазида.

При необходимости назначаются К-сберегающие диуретики.

Петлевые и тиазидные диуретики назначают по прерывистой схеме, К-сберегающие - постоянно.

ОТЕК ГОЛОВНОГО МОЗГА, ГЛАУКОМА, ОТРАВЛЕНИЯ:

В острых ситуациях применяются

«петлевые» (лазикс фуросемид) внутривенно или осмотические диуретики.

Для длительной плановой терапии глаукомы или внутричерепной гипертензии - диакарб.

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ:

Внутривенно вводятся

сильные «петлевые» диуретики (лазикс, урегит, буметанид),

при низком артериальном давлении - фуросемид внутрь в сочетании с маннитолом внутривенно.

СИНДРОМ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ:

При меняются диуретики средней силы (гипотиазид),

эффективно сочетание салуретиков и верошпирона;

Метод назначения обычно прерывистый.

При гипертоническом кризе вводят сильные мочегонные (лазикс внутривенно)

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ СОВРЕМЕННОЙ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ:

112

Волюмокоррекция - востановление адекватного объема циркулирующей крови (ОЦК) и нормализация ее состава при кровопотере;

Гемореокоррекция - нормализация гомеостатических и реологических свойств крови; Инфузионная регидратация - поддержание нормальной микро- и макроциркуляции (в частности - при клинически отчетливой дегидратации); Нормализация электролитного баланса и кислотно-основного равновесия;

Активная инфузионная дезинтоксикация;

Обменкорригирующие инфузии - прямое воздействие на тканевой метаболизм за счет активных компонентов кровезаменителя.

ВОЛЮМОКОРРЕКЦИЯ При крово - и плазмопотере для восстановления адекватного ОЦК используют:

Изотонuческuе u uзоосмотuческие электролитные растворы -

-моделируют состав внеклеточной жидкости, -обладают малым непосредственным волемическим эффектом (не более 0.25 от объема введенной среды),

-но являются предпочтительными при сочетании кровопотери и дегидратации.

Коллоидные кровезаменители растворы гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) - инфукол, рефортан, стабизол, ХАЭС-стерил.

-высокий непосредственный волемический эффект и -большой период полувыведения -относительно небольшое количество побочных реакций

Волюмокорректоры на основе декстрана полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман, лонгастерил, реомакродекс, неорондекс

Желатины желатиноль, модежель, гелофузин

На основе полиэтилен гликоля Новый препарат - полиоксидин.

Препараты крови

Используются в интенсивной терапии для восстановления адекватного ОЦК. Однако применение донорской плазмы значительно ограничено

редкостью препарата, побочными реакциями, опасностью переноса вирусной инфекции и т.д.

Низкообъемная гиперосмотичная волюмокоррекция (НГВ).

Есть информация о преимуществах терапии острого дефицита ОЦК и шока.

Она заключается в последовательном внутривенном введении
-гипертонического электролитного раствора
(например, 7.5% раствора NaCl	из расчета 4 мл/кг массы тела (МТ) больного
-с последующей инфузией коллоидного кровезаменителя
(например, 250 мл полиглюкина или рефортана)
для закрепления эффекта	перемещения в сосуды	интерстициальной жидкости.

113

ОБМЕН КОРРИГИРУЮЩАЯ ИНФУЗИЯ

Обменкорригирующая инфузия – прямое воздействие на тканевой метаболизм за счет активных компонентов кровезаменителя;

по сути дела - направление инфузионной терапии, пограничное с медикаментозной терапией.

Поляризующая смесь

Первая в ряду обменкорригирующих инфузионных сред, предложенная французским патофизиологом А. Лабори как среда стрессовых ситуаций.

Ее основу составляет раствор глюкозы с инсулином с добавлением солей калия и магния,

что позволяет предотвращать развитие микронекрозов миокарда на фоне гиперкатехоламинемии.

Полиионные среды, содержащие субстратные антигипоксанты фумарат (мафусол, полиоксифумарин) и сукцинат (реамберин).

На основе модифицированного гемоглобина

Перфторан и кислородпереносящие кровезаменители

На основе геленпола и гелевина,

которые оптимизируют энергетический обмен в органах и тканях за счет повышения доставки к ним кислорода.

Инфузионные гепатопротекторы

Благоприятная коррекция нарушенного обмена веществ.

Они нормализуют не только метаболизм в поврежденных гепатоцитах, но и связывают маркеры летального синтеза при гепатоцеллюлярной несостоятельности, в частности,

аммиак (гепастерил А).

Парентеральное искусственное питание.

В некоторой степени можно отнести к обменкорригирующим инфузиям.

Купирование персистирующей белково-энергетической недостаточности и нутриционная поддержка больного достигается инфузиями специальных питательных сред.

ИНФУЗИОННАЯ ГЕМОРЕОКОРРЕКЦИЯ

Декстраны, особенно низкомолекулярные, а в настоящее время - растворы ГЭК.

Значимые для клинического применения результаты получены при использовании

кислородпереносящего кровезаменителя перфторана на основе фторированных углеродова.

Его гемореокорриrирующее действие определяется не только эффектом гемодилюции, но и изменением вязкости крови и восстановлением микроцирку ляции в отечных тканях.

РЕГИДРАТАЦИЯ

Для инфузионiной регидратации используются сбалансированные по основным электролитам и rипоосмотичные или изоосмотичные электролитные растворы:

натрия хлорида, Ринrера, ацесоль, лактосол и другие.

При проведении реrидратации можно использовать различные пути введения жидкости: сосудистый, подкожный, интестинальный

114

НОРМАЛИЗАЦИЯ ЭЛЕКТРОЛИТНОГО БАЛАНСА И КИСЛОТНООСНОВНОГО РАВНОВЕСИЯ

Для быстрой, нормализации электролитного баланса и купирования внутриклеточных электролитных расстройств созданы специальныеинфузионные среды

(калия-маrния аспараrинат, ионостерил, раствор Хартмана).

Для коррекции расстройств кислотно-основного равновесия применяют:

- при ацидозе -	растворы бикарбоната или лактата натрия, трисаминол, трометамоп: ,
- при алкалозе -	разведенный 1 н. раствор НСl на растворе rлюкозы

- при сочетании алкалоза и гипохлоремии - алкамин.

ДЕТОКСИКАЦИЯ

Различают интракорпоральный способ активной детоксикации

с применением инфузионной терапии и

экстракорпоральный (сорбционные и др. методы),

который также не обходится без инфузионноrо сопровождения.

Для интракорпоральной детоксикации используют:

-растворы глюкозы и/или кристаллоидов,

обеспечивающие гемодилюцию (уменьшение повреждающего действия экзогенных и эндогенных токсических субстанций за счет их разведения) и

улучшение кровоснабжения тканей и органов, что вызывает ускоренное вымывание токсических веществ;

-детоксикационные кровезаменители на основе

поливинилпирролидона (гемодез) и поливинилового спирта (полидез),

терапевтический эффект которых в большей степени связан со способностью комплексонообразования с токсическими веществами.

115

116

РЕГУЛЯЦИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА

Осмотическая регуляция

Поступление воды в организм, которое обеспечивается изменением питьевого поведения.

В формировании жажды принимают участие различные системы гипоталамических нейронов, интегрирующие сенсорные влияния, обусловленные видом и вкусом воды, с внутренними сигналами, идущими от осморецепторов, локализованных в перижелудочковой, преоптической зонах и гипоталамусе.

Волюмическая регуляция

Волюморецепторы предсердий, устьев полых вен, легочной вены. Барорецепторы каротидного синуса, дуги аорты.

Гуморальные механизмы.

Гуморальная регуляция

Гормоны и физиологически активные вещества (местнообразующиеся) – простагландины Е и др. Вазопрессин (АДГ).

Ангиотензин II, альдостерон. Атриопептин.

Аргинин-вазопрессин

Пептид, образующийся нейроэндокринными нейронами супраоптического, паравентрикулярного и ряда добавочных ядер гипоталамуса.

Ренин-ангиотензин-альдостероновая система

Образование ренина – юкстагломерулярный аппарат почек.

Скорость секреции ренина почками контролируется следующими механизмами:

-Барорецепторы афферентной артериолы клубочка, реагирующие на изменение в ней перфузионного давления

-Изменение в первичной моче содержания хлорида ионов натрия на уровне плотного пятна

-Влияние симпатических нервов почек, усиливающих секрецию ренина путем прямого воздействия норадреналина на β1- адренорецепторы ренин-продуцирующих клеток.

-Действие почечных простагландинов, модулирующих секрецию ренина.

-Действие АТ-II (прямое влияние на ЮГ-клетки по механизму обратной связи),соматостатин, АДГ

Ангиотензиноген

с которым взаимодействует в крови активный ренин

Альдостерон и менее активный дезоксикортикостерон

основные минералокортикоиды, регулирующие натрий/калиевый гомеостаз и объем внеклеточной жидкости.

Факторы, регулирующие секрецию альдостерона:

Повышают секрецию -Ренин-ангиотензиновая система

-Повышение концентрации калия, понижение натрия -Повышение уровня серотонина -Стресс -Гиповолемия -Лихорадка -Гипертермия

-Повышение уровня АКТГ, СТГ Угнетают секрецию

-Понижение концентрации калия, повышение натрия -Гиперволемия

117

-Дофамин

Повышение секреции альдостерона

Первичный гиперальдостеронизм (Синдром Конна)

Стимулы к повышенной продукции гормона исходят из самих гормонпродуцирующих клеток. Вторичный гиперальдостеронизм Гиперсекреция зависит от активации ренин-ангиотензиновой системы

(артериальная гипертония, острая кровопотеря, шок).

Катехоламины

Оказывают влияние на почечный кровоток через барорецепторы почечных сосудов.

Взаимодействуя с альфа-адренорецепторами артериол и бета-адренорецепторами артериол почечных клубочков, вызывают вазоконстрикцию и вазодилатацию.

Предсердные натрийуретические факторы

=атриопептины Продуцируются нейроэндокринными клетками предсердий, головного мозга (гипоталамус), вегетативных ганглиев, легких.

Простагландины

Образуются во всех тканях, в том числе в почках.

118

НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ЭЛЕКТРОЛИТОВ

Нарушение метаболизма КАЛЬЦИЯ

Кальций – основной минерал скелета человека.

99% в костях, в твердых тканях зубов (в виде кристаллов гидроксиапатиата). 1% - во внутри- и внеклеточных жидкостях.

В плазме крови 50% Са плазмы - в ионизированной форме.

40% - в связанной с белками форм е.

10% - в комплексе с небелковыми анионами.

Биологически активная форматолько ионизированный Са (при алкалозах снижается, при ацидозах - повышается).

Функции

-механическая (минералы костей и зубов) -процессы гемостаза -регуляция нервно-мышечной возбудимости.

-стабилизатор клеточных мембран -посредник при трансдукции клеточного сигнала

Специальные мембранные переносчики (Са2+-АТФазы) создают трансмембранный градиент, позволяющий при физиологических процессах ионам Са2+ входить в клетку с огромной скоростью через открытые каналы и вызывать преходящее повышение их цитоплазматической концентрации.

Связываясь с разнообразными белковыми структурами клетки и меняя их конформацию, ионы кальция позволяют запустить или модулировать практически все жизненные функции клетки.

Основные гормоны, регулирующие обмен Са:

-партгормон (пиаращитовидные железы) -кальцитонинон (С-клетки щитовидной железы)

-кальцитриол (активная форма витамина Д, образующаяся в почках)

Гипокальциемия

Вызывает -парестезии губ, носа, пальцев

-повышение нервно-мышечной возбудимости -резкая общая слабость -пароксизмальная тахикардия -судороги, боли в мышцах -боли в костях, нарушения походки

-спазмофилия (спазм бронхов, пищевода, желудка, кишечника - рвота, боль в животе, запор) -системный остеопороз (хрупкость костей скелета, эрозия зубной эмали, ломкие волосы,

грубая сухая кожа)

-снижение свертываемости крови Причины -Снижение всасывания Са в кишечнике

недостаточное поступление с пищей Са и витамина Д нарушение метаболизма витамина Д (снижение образования кальцитриола) хронические энтериты

-Гипопаратиреоз -Гиперфосфатемия

-Гипомагниемия (тормозит секрецию паратгормона и эффекты его и витамина Д в костной ткани) -Повышенное потребление кальция в периоды беременности и лактации -Снижение количества ионизированного кальция

хронический некомпенсированный алкалоз гемодилюция (возмещение потери крови введением физиологического раствора внутривенно)

Гиперкальциемия

Вызывает -повышение содержания кальция в плазме крови

119

-снижение нервно-мышечной возбудимости -слабость скелетных и гладких мышц -ухудшение координации, изменение походки -нарушение памяти, заторможенность -повышение кислотности желудочного сока

-кальциноз, отложение кальция в органах и тканях (в коже и подкожной клетчатке, мышцах, соединительной ткани, стенках кровеносных сосудов, нервах), нефрокальциноз.

-брадикардия -увеличение свертываемости крови

-вытеснение из организма ионов фосфора, магния, цинка, железа Причины -Избыточное поступление в организм

-Увеличение количества ионизированного кальция (ацидоз) -Повышение поступления кальция в организм (инфузия растворов) -Увеличение всасывания кальция в кишечнике

гиперпаратиреоз длительная иммобилизация

-Снижение экскреции кальция с мочой почечная недостаточность прием тиазидных диуретиков

Нарушения метаболизма НАТРИЯ

Основной катион внеклеточной жидкости.

Участвует в поддержании гомеостаза (ионное равновесие, осмотическое давление).

Гипонатриемия

Уменьшение концентрации натрия в сыворотке крови ниже 135 ммоль/л. Вызывает -Развитие мышечной слабости (вследствие понижения возбудимости миоцитов)

-Падение АД вплоть до коллапса (вследствие снижения тонуса гладкомышечных клеток стенок сосудов,

уменьшения сократительной функции миокарда)

-Диспептические расстройства – тошнота, рвота, потеря аппетита -Судорожные сокращения скелетных мышц Причины

-Недостаточное поступление натрия в организм (бессолевая диета, длительное голодание). -Избыточное выведение натрия из организма (применение диуретиков, гипоальдостеронизм,

сахарный диабет, рвота, диарея).

-Разведение крови избытком воды (парентеральная инфузия растворов)

Гипернатриемия

Увеличение концентрации натрия в сыворотке крови более145 ммоль/л. Вызывает -Артериальная гипертензия вследствие повышения сосудистого тонуса и

чувствительности стенки артериол к вазопрессорным веществам. -Отеки -Дисфункция надпочечников Причины

-Избыточное поступление натрия с пищей (особенно белковой) или при парентеральном введении растворов, содержащих натрий.

-Ограничение выведения натрия из организма вследствие почечной недостаточности. -Дегидратация организма с развитием гиповолемии.

120

Нарушения метаболизма КАЛИЯ.

Калий – основной внутриклеточный катион. Функции в организме:

-поддержание кислотно-щелочного равновесия, осмотического давления -поддержание нервно-мышечной возбудимости и проводимости -участие в нервной регуляции сердечных сокращений -поддержание нормального уровня артериального давления

Гипокалиемия

Уменьшение содержания калия в плазме крови ниже 3,5 ммоль/л. Вызывает

-Гипорефлексия и прогрессирующая мышечная слабость до парезов и параличей. (Снижение возбудимости нервных и мышечных клеток вследствие гиперполяризации мембран и повышения порога возбудимости).

-Аритмии сердца (желудочковые тахиаритмии, в тяжелых случаях – остановка сердца в систоле). -Артериальная гипотензия (снижение тонуса гладкомышечных клеток сосудистой стенки). -Сердечная недостаточность -Гипокинезия желудка и кишечника, тошнота, рвота, эрозивный гастрит

-Нарушение функции почек, учащенное мочеиспускание -Невынашиваемость беременности, бесплодие Причины

-Недостаточное поступление с пищей (голодание, нерациональное питание) -Избыточное выведение калия из организма

(потери калия через ЖКТ при неукротимой рвоте, хронической диарее) -Потерь калия через почки (применение диуретиков, хронический нефрит) -Перемещение калия из крови и межклеточной жидкости в клетки

(в период заживления обширных ран, остром стрессе, метаболическом алкалозе)

Гиперкалиемия

Увеличение концентрации калия в плазме в сыворотке крови более 5,5 ммоль/л. Вызывает -Повышенная возбудимость, потливость, раздражительность

-Парестезии, мышечные подергивания -Аритмии, ослабление сократительной способности мышцы сердца -Кишечные спазмы -Учащенное мочеиспускание Причины

-Уменьшение выведения калия почками (почечная недостаточность, гипоальдостеронизм)

-Перераспределение калия между внутриклеточной и внеклеточной (плазма) жидкостями (повреждение и разрушение клеток с выходом из н их калия при гипоксии,

гемолизе эритроцитов, обширных повреждениях мягких тканей, ожоге, при метаболическом ацидозе вследствие выхода К+ из клеток в обмен на Н+).

-Поступление избыточного калия в организм.