Все распечатки по фармакологии 1 мед

221

Выбор противоаритмических средств при разных видах аритмий.

Вид аритмии	Эффективные препараты
Наджелудочковые аритмии	Верапамил, дилтиазем
(пароксизмальная суправентрикулярная	Анаприлин, метопролол
тахикардия,	Новокаинамид, хинидин, дизопирамид
трепетание и фибрилляция предсердий)	Амиодарон
	Дигоксин (действует медленно)
	Аденозин
Желудочковые аритмии	Лидокаин
(желудочковая тахикардия,	Новокаинамид, хинидин, дизопирамид
экстрасистолия,	Анаприлин
фибрилляция желудочков)	Амиодарон, орнид
	Этмозин, этацизин
Аритмии при интоксикации сердечными	Калия хлорид, панангин
гликозидами	Лидокаин, тримекаин
	Дифенин
	Этмозин
	Анаприлин
	Атропин (при сильной брадикардии)
Брадиаритмии	Атропин
(резкая синусовая брадикардия,	Изадрин, орципреналин
частичный атриовентрикулярный блок,	Эфедрин
синоатриальный блок,
блок пучка Гиса)

Принципы применения противоаритмических средств.

1.При аритмии, потенциально опасной для жизни – активные меры.

2.При проявлении выраженной симптоматики – пошаговая терапия.

3.Избегать риска проаритмии ( проявляются в первые 3-4 дня лечения). 4.Учитывать противопоказания:

При системной красной волчанке нельзя прокаинамид. При хроническом колите нельзя хинидин.

При тяжелой легочной патологии нельзя амиодарон.

При застойной сердечной недостаточности нельзя препараты с отрицательным инотропным действием.

При сердечных заболеваниях (предрасполагают к образованию петель риентри, следовательно к проаритми) наиболее безопасны в-блокаторы и препараты класса 3. Нельзя препараты класс 1С Соталол – риск усугубления сердечной недостаточности.

222

223

Синусовая тахикардия

Число сокращений сердца более 100 в минуту в покое у взрослого человека. В основе – усиление нормального автоматизма пейсмекеров синусового узла.

Суправентрикулярная экстрасистолия

Преждевременные возбуждения и сокращения, начинающиеся в предсердиях или АВ соединении.

Необходимо обследование для исключения возможных причин:

Тиреотоксикоз, ИБС, артериальная гипертония, митральные пороки, миокардит.

Желудочковая экстраситолия

Прогностическое значение зависит от причины и класса.

Наличие частых, полиморфных и повторных форм экстраситол может привести к нарушениям гемодинамики и коррелирует с повышенной опасностью развития злокачественных желудочковых аритмий и внезапной смерти больных.

Парасистолия

Эктопический ритм, существующий независимо и параллельно с основным, чаще синусовым водителем ритма.

Парасистолический очаг работает по автоматическому механизму и его пейсмекеры не подавляются синусовыми импульсами вследствие блокады входа в этот очаг.

Парасистолический очаг вырабатывает импульсы с определенной частотой. Однако не каждый образующийся в парасистолическом центре импульс распространяется на миокард.

Если выход импульса совпадает с эффективным рефрактерным периодом миокарда, возникающим под влиянием основного водителя ритма, то параситолическое возбуждение не проводится.

Папроксизмальная тахикардия

Три или больше комплексов подряд, исходящих из какой-либо одной зоны миокарда с частотой от 100 до 250 в минуту.

Чаще характеризуется правильным ритмом, а также внезапным началом и окончанием приступа.

Желудочковая тахикардия

Вариант пароксизмальной тахикардии, формирующейся в разветвлениях пучка Гиса, волокнах пуркинье или сократительном миокарде желудочков.

Фибрилляция и трепетание предсердий.

(или мерцательная аритмия)

Самая распространенная из опасных для жизни аритмий.

Это суправентрикулярная тахиаритмия, при которой в предсердиях формируется 400-700 импульсов, активация предсердий происходит некоординированно, что нарушает их механическую функцию.

К желудочкам возбуждение всегда проводится нерегулярно, поэтому ритм возбуждения и сокращения желудочков неправильный.

Лекции по Фармакологии на весенний семестр

224

Лекция № 18: Противоаритмические средства

Классификация по применению:

1)ЛВ, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолиях

2)ЛВ, применяемые при блокадах сердца и брадиаритмиях

1)Тахиаритмии:

пароксизмальная тахикардия

мерцательная аритмия (пароксизмальная, постоянная)

Причины:

повышение автоматизма (в естественных возбудителях ритма, в эктопических очагах)

«повторный вход» - однонаправленный блок

1+2

Потенциал действия волокна Пуркинье:

		1		Ca2+
						0 - быстрая деполяризация (систола)
	Na	+				1-3 - реполяризация
				2	K+	4 - медленная диастолическая
						деполяризация
	0
					K+
	Na+		ЭРП		3
						4
					K+		Ca2+
Противоаритмические вещества обладают аритмогенным действием.
Классификация по механизму действия:
блокаторы Na+-каналов								блокаторы	блокаторы	β-АБ	разные сред
IA	IB				IC			K+-каналов	Ca2+ каналов
дин	лидокаин			пропафенон				амиодарон	верапамил	анаприлин	сердечные
каинамид	дифенин									атенолол	гликозиды
											(только при
											наджелудочк
											тахиаритмия
											препараты
											Mg2+ (умерен
											эффективно
											аденозин
											(купировани
											наджелудочк
											пароксизмал
											тахикардии)

225

IA

хинидин

действует на все отделы сердца (над и желудочковые тахиаритмии)

блок Na каналов вызывает:

o замедление МДД→снижение автоматизма

o замедление фазы 0→снижение проводимости, устраняют re-entry

тахиаритмии

блок K каналов вызывает удлинение фазы 3→повышение ЭРП

однонаправленный блок

IA – подавляют проводимость, устраняют re-entry за счѐт перевода одноправленного блока в двунапрвленный

Отрицательный черты:

1.Кардиальные

умеренное аритмогенное действие

умеренное снижение силы сердечных сокращений→сердечная недостаточность

АВ блок

снижение АД

2.Экстракардиальные

IB

действуют только на желудочки (волокна Пуркинье)→эффективны при желудочковых тахиаритмиях

		IA		IB	IC
		Противоаритмическое действие.
автоматизм		↓		↓	↓
0 фаза		↓↓		-/↓	↓↓/↓↓↓
(проводимость)
ЭРП
			Применение.
желудочковые		+		+	+
аритмии
наджелудочковые		+		-	-
аритмии
	Кардиальные отрицательные черты.
сократимость		↓↓		↓/-	↓↓/↓↓↓
АВ проводимость		↓↓		↓/-	↓↓/↓↓↓

226

аритмогенное	++	+	+++
действие

Применение лидокаина и дифенина различно:

лидокаин

o препарат «выбора» при желудочковых аритмиях, возникающих на фоне

инфаркта миокарда

o не снижает сократимость

o практически не снижает АВ проводимость o практически не вллияет на АД

o быстрое действует

o вводится внутривенно

дифенин

o препарат выбора при аритмиях, вызванных интоксикацией сердечными

гликозидами

o не снижает сократимость

o не препятсивует положительному инотропному действию сердечных

гликозидов (повышение силы сердечных гликозидов)

o практически не угнетает АВ проводимость, не усугубляет еѐ нарушений o применяется внутрь

IC

максимально выраженное аритмогенное действие

максимально безопасен пропафенон

действуют на весь миокард, но применяются только при желудочковых аритмиях, не купирующихся другими ЛВ и угрожающих жизни

II

амиодарон

действует на всѐ сердце

очень эффективен (универсален)

выраженно блокирует K+ каналы, выраженно повышает ЭРП

немного блокирует Na+, Ca2+-каналы, неконкуретно β-АР сердца

низкое аритмогенное действие

Отрицательные черты:

снижение силы сердечных сокращений

возможен АВ блок

экстракардиальные отрицательные черты (при длительном применении вызывает альвеолиты, пневмониты→фиброз легочной ткани)

III

верапамил

эффективен только при наджелудочковых тахиаритмиях и экстрасистолиях (в системе генерации и проведения импульса действует преимущественно в СУ и АВУ):

227

o сниженает автоматизм СУ

o снижает проводимость и автоматизм АВУ

механизм: влияние на ПД СУ и АВУ посредством влияния на кальциевые токи (0 и 4 фаза)

умеренное аритмогенное действие

Отрицательные черты:

o действует на весь сократительный миокард→СН, АВ блок

o запоры (за счѐт влияние на Ca2+-каналы в гладкомышечных клетках ЖКТ)

IV

β-АБ -эффективны при всех тахиаритмиях и экстрасистолиях, особенно при повышении

катехоламинов (повышение активности активности СНС)

2) ЛВ, применяемые при брадиаритмиях и блокадах сердца (чаще АВ-блок)

↑изадрин, адреналин		↓М-ХБ

СНС

ПСНС

СУ

активация	угнетение
	АВУ

сердце

ПРОТИВОГРИБКОВЫЕ СРЕДСТВА Противогрибковые препараты (антимикотики) применяются для лечения микозов,

вызванных патогенными и условно патогенными грибами. Препараты разного строения природные или синтетические.

Разделяются -по химическому строению

-по спектру активности -по фармакокинетике

-по клиническому применению

Выбор противогрибкового препарата

-по клинической картине -по результатам лабораторных исследований:

Микроскопия препаратов мокроты, соскобов, экссудата. Микроскопия с посевом материала на питательные среды

228

Гистологическое исследование биоптатов.

КЛАССИФИКАЦИЯ

СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗВАННЫХ ПАТОГЕННЫМИ ГРИБАМИ 1. ПРИ СИСТЕМНЫХ ИЛИ ГЛУБОКИХ МИКОЗАХ

(кокцидиоидомикоз, паракокцидиомикоз, гистоплазмоз, криптококкоз, бластомикоз)

Антибиотики

Амфотерицин В=Амфостат=Фунгизон* Микогептин*

Азолы

Миконазол Кетоконазол=Низорал Итраконазол Флуконазол=Дифлюкан

2. ПРИ ДЕРМАТОМИКОЗАХ

Антибиотики

Гризеофульвин

Производные N-метилнафталина

Тербинафин=Ламизил

Производные имидазола

Миконазол

Клотримазол

Другие

Циклопироксоламин = Батрафен

СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗВАННЫХ УСЛОВН-ПАТОГЕННЫМИ ГРИБАМИ

Антибиотики

Нистатин* Леворин* Натамицин Амфотерицин В*

Производные имидазола

Миконазол

Клотримазол

Бис-четвертичные аммониевые соли

Декамин

229

Условно-патогенные грибы: Дерматофиты

вызывают поражение кожи и ее придатков – волос и ногтей (Эпидермомикозы: микроспория, трихофития, эпидемофития)

Дрожжеподобные грибы

Кандидозы

Плесневые грибы Аспергиллез, фикомикозы, пенициллиоз

Полиеновые антибиотики

Полиеновые антибиотики (нистатин, леворин, амфотерицин В, микогептин)

Механизм действия полиеновых антибиотиков.

Продукты жизнедеятельности лучистых грибов.

Молекулы АБ содержат двойные связи, с помощью них взаимодействуют с холестерином, входящим в структуру цитоплазматической мембраны грибов, нарушая ее функции.

Мембрана становится проницаемой для других веществ и происходит утечка внутриклеточных электролитов (калий, фосфор, аминокислоты, сахара)

и других различных небольших молекул во внеклеточное пространство, что приводит к гибели грибковых клеток.

Фармакологический эффект фунгистатический или фунгицидный (зависит от дозы).

Вторичная резистентность

Развивается медленно, но перекрестная с препаратами данной группы.

Спектр активности

Н и с т а т и н Кандида, Амебы, Лейшмании

Л е в о р и н Кандида, Трихомонады При местном применении действуют преимущественно на Кандида.

Фармакокинетика

Практически не всасываются в ЖКТ и при местном применении. Плохо проходят через ГЭБ.

На кожу, слизистые.

Побочные эффекты

Нистатин

Токсичен, поэтому не используется системно.

Не адсорбируется из ЖКТ при приеме внутрь, а так же с поверхности кожи и влагалища.

При местном применении

Раздражение кожи и слизистых.

При появлении упорного кашля, повышения температуры тела препараты отменяют.

230

Показания

Профилактика и лечение кандидамикоза кожи, слизистых ротовой полости, желудочно-кишечного тракта, дыхательных путей.

Спектр активности

Побочные эффекты амфотерицина В:

Острая реакция на вв введение амфотерицина проялвяется лихорадкой, ознобом, Увеличивается уровень креатинина., задержка дыхания, гипотензия Нефротоксичность у 80% Гипохромная нормоцитарная анемия (вследствие подавления эритропоэтина).

Головная боль, тошнота, рвота, снижение массы тела. Флебиты в месте инфузии.

А м ф о т е р и ц и н В -Дрожжеподобные грибы рода Кандида

-Плесневые грибы (Аспергиллы, Мукор)

-Возбудители глубоких микозов (бластомицеты, криптококки, гистоплазма, ахорионы).

-Простейшие (Трипаносомы)

Фармакокинетика Внутривенно, эндолюмбально, в полости.

Хорошо проникает в ткани, но не в водные среды.

Поэтому вводится в спиномозговую жидкость, суставную, плевральную полости.

Показания

Лечение системных опасных для жизни микозов: диссеменированные формы кандидозов, аспергиллеза, лечение глубоких микозов, тяжелые формы системных микозов.

Лечение и профилактика грибковых заболеваний у ослабленных пациентов или лиц с иммунодефицитами.

Побочные эффекты

Очень токсичны.

Клетки грибов – эукариоты (как и клетки человека), имеют много общего в строении.

Связывание АБ происходит и с холестерином в мембранах клеток человека. -Нефротоксичность -Гепатотоксичность

-Нарушение электролитного баланса крови: гипокалиемия, гипомагниемия. -Гематотоксичность (анемия, лейкопения, тромбоцитопения).

-Нарушение деятельности сердца (артериальная гипотония, сердечная недостаточность).

-Снижение толерантности к глюкозе -Лихорадка, мышечные боли. Судороги -Флебит

В педиатрии чаще применяют амфоглюкамин