PDB_-_materialy / ССС

Развитие сердца

•В конце 2 недели ВУР закладываются 2 эндотелиальные трубки, они соединяются, одна с 3 недели растет более интенсивно. Из внутренней оболочки образуется эндокард, из внешней – миокард. Трубка изгибается и образует 1 желудочек и одно предсердие.

•В конце 4 недели образуется МЖП. Вначале в ее верхней части имеется

отверстие, но оно быстро зарастает у плода в виде перепонки.

•На 6 неделе у плода сердце трехкамерное (1 предсердие, 2 желудочка).

•Между предсердиями рядом с первичной перегородкой формируется вторичная МПП. В обеих имеется овальное отверстие. Вторичная перегородка перекрывает первичное овальное окно в виде занавески, так что в связи с более высоким

давлением в ПП движение крови возможно только из ПП в ЛП.

•Структурное оформление сердца, клапанов и крупных сосудов заканчивается на 7- 8 неделе ВУР.

•Аномалии развития сердца возникают с 3 по 8 неделю ВУР.

•Проводящая система сердца закладывается в эти же сроки.

•С 3 недели гестационного возраста начинается плацентарное кровообращение плода, при этом все органы получают только смешанную кровь.

Кровообращение плода

•Артериальная кровь из плаценты по пупочной вене, входящей в состав пупочного

канатика, идет через Аранциев проток

•В НПВ плода, там смешивается с венозной кровью плода

•Пупочная вена соединяется с воротной веной (венозная кровь), еще смешивается -  в печень (даже в 1-ый орган кровь поступает в смешанном виде)

•Через возвратные печеночные вены кровь из печени  в НПВ (еще одно смешение крови)

•В ПП поступает смешанная, но более артериальная кровь из НПВ и венозная кровь из ВПВ. Благодаря строению предсердия в нем происходит очень небольшое смешивание крови. Более артериальная кровь из НПВ через ООО

проходит в ЛП, а более венозная кровь из ВПВ поступает в ПЖ.

•Из ПЖ выходит легочная артерия (л/а), делится на больших размеров артериальный Боталлов проток, впадающий в аорту (смешивание крови) и 2 ветви л/а (через них проходит 10% с/выброса крови в еще не функционирующие легкие).

•Небольшое кол-во крови из легочной ткани по легочным венам идет в ЛП (там

смешивается с хорошо оксигенированной кровью из ПП)

•Смешанная (но еще с большим количеством кислорода и питательных веществ) кровь из ЛП  в ЛЖ  в аорту  через сонные и подключичные артерии эта кровь (еще до Боталлова протока) идет к головному мозгу, шее и верхним конечностям плода.

•В нижнюю часть тела кровь по аорте идет после впадения в аорту Боталлова протока (более венозная кровь)

•То есть, поступление крови в большой круг кровообращения (минуя малый) идет

через двойной шунт – ООО и Боталлов проток.

•Часть венозной крови из нисходящей аорты по 2 пупочным артериям

возвращается в плаценту, другая часть питает нижнюю часть туловища

•Кровообращение плода обеспечивается сократительной способностью сердца плода и отделено от системы кровообращения матери. Более всего

кислородом и питательными веществами обеспечивается печень, головной мозг и верхняя часть туловища, менее всего - ткань легких и нижняя часть тела.

Этим обусловлено преобладание размеров головы и верхней части тела у н/р.

•Все органы и ткани плода получают смешанную кровь, т.к. в аорту кровь качают оба желудочка.

•Малый круг кровообращения практически не функционирует

•ЧСС эмбриона 15-35 в 1 мин, затем увеличивается до 125-130 в 1 мин. При аускультации I и II тоны одинаковы по громкости, интервалы между ними равны – ритм метронома

После рождения

•Сразу начинают функционировать малый и большой круги кровообращения

•Начинает функционировать легочное дыхание: перевязка пупочного канатика  повышение углекислоты раздражение дыхательного центра кровь из ПЖ по

легочной артерии поступает в легкие ( кровоток в легких увеличивается в 5 раз)

•После первого вдоха возникает спазм Боталлова протока, движение крови через него прекращается. Функциональное закрытие его происходит в течение 10-15 часов, а анатомическое закрытие протока у доношенных новорожденных заканчивается на 3 месяце жизни, у недоношенных – в конце 1 года жизни. Поэтому в первые месяцы при кратковременном апное и повышении давления в малом круге кровообращения венозная кровь может сбрасываться через Боталлов проток в аорту. Начало полноценного легочного кровообращения приводит к

значительному повышению давления в ЛП, что прижимает перегородку к краю отверстия и прекращает сброс крови из ПП в ЛП.

•Т.о. сразу после рождения перестают функционировать 6 основных структур

внутриутробного кровообращения

•пупочная вена

•Аранциев проток

•2 пупочные артерии, идущие к плаценте

•Овальное окно

•Боталлов проток, сбрасывающий кровь из малого круга в аорту

•Ко 2-6 мес жизни запустевают и постепенно облитерируются пути внутриутробного кровообращения (у ½ детей до 5 лет и у ¼ взрослых возможно наличие нефункционирующего ООО, оно не влияет на кровообращение)

•Переключение работы правого и левого сердца из параллельных в последовательно работающие насосы

•Включение сосудистого русла легочного круга кровообращения

•Рост сердечного выброса и системного сосудистого давления

Дифференцировка структур сердца и сосудов, их функциональное совершенствование продолжается в течение всего детства.

Формирование целостной деятельности сердечнососудистой системы проходит через

неравномерное развитие сердца и сосудов.

Во все периоды детства увеличение объема сердца отстает от роста тела в целом!

АФО сердца

•Размеры сердца н/р относительно больше по сравнению с сердцем взрослого (1% и 0,5% от массы тела), самый интенсивный рост сердца происходит в возрасте 2-6 лет (в этом возрасте могут быть шумы формирования сердца, повышен риск аритмий) и в пубертате.

•У н/р сердце занимает относительно больший объем грудной клетки.

•ПЖ=ЛЖ у н/р, затем интенсивный рост левого сердца. В 16 лет масса левого желудочка в 3 раза больше правого.

•Предсердия и магистральные сосуды н/р имеют относительно большие размеры по

отношению к желудочкам

•Дифференциация сердца заканчивается к 10-14 годам (по соотношению камер оно приближается к взрослому сердцу)

•В связи с высоким стоянием диафрагмы сердце н/р находится в более высоком положении, ось его лежит почти горизонтально, до конца 1 года она принимает косое положение

•Форма сердца у н/р почти шаровидная (поперечный размер больше продольного)

–относительно большие предсердия + недостаточно развитая мышечная ткань желудочков. Постепенно (после 3 месяцев жизни) сердце приобретает грушевидную форму.

•Границы сердца

•После рождения левая граница выходит за левую СКЛ, правая значительно выступает за край грудины. Затем происходит значительное смещение левой границы внутрь. В грудном возрасте начинается поворот сердца вокруг вертикальной оси влево  постепенное приближение границ и относительное уменьшение размеров сердца.

•У н/р передняя поверхность образована ПП, ПЖ и большей частью (по сравнению со старшими детьми) ЛЖ. Поворот сердца приводит к тому, что с

конца 1 года жизни сердце прилежит к передней поверхности грудной стенки в основном поверхностью ПЖ (он располагается за грудиной, на прямой рентгенограмме не виден!)

•У н/р верхушка сердца представлена 2 желудочками, а с 6 месяцев - только

ЛЖ

•Проекция верхушки у н/р находится в 4 межреберье, с 1,5 лет – в 5-м

межреберье

•Неравномерный рост сердца: к 8 месяцам увеличивается в 2 раза, к 5 годам в 4

раза, к 6 годам в 11 раз. От 7 до 12 лет рост сердца замедляется, в 14-15 лет опять усиленный рост. В 11 лет масса сердца у девочек больше, к 16 годам наоборот.

•Лимфоидная система сердца связана с носоглоткой – при заболеваниях миндалин (ангина, хронический тонзиллит) возможны осложнения на сердце (тонзиллогенная кардиопатия, миокардит, ревмокардит)

•Особенности кровоснабжения сердца:

•У н/р рассыпной тип (множество коллатералей пронизывают все три оболочки сердца насквозь)

•С 2 до 6-7 лет – смешанный тип кровоснабжения (увеличивается диаметр коронарных артерий, редукция части коллатералей)

•После 7-11 лет – магистральный кровоток (каждая оболочка сердца кровоснабжается своей артерией, коллатералей нет) 

•риск инфарктов у старших детей и редкость панкардитов;

•отсутствие инфарктов у детей раннего возраста и возможность панкардитов (профессором Н.А.Белоконь предложен термин «кардит» как предварительный диагноз до проведения ЭхоКГисследования при подозрении на воспалительную природу заболевания сердца, до точной верификации, какие оболочки сердца вовлечены в воспалительный процесс).

•Особенности сосудов

•На 1 году жизни площадь поперечного сечения вен и артерий равна, затем площадь поперечного сечения венозной сети больше артериальной

•У н/р наиболее интенсивно кровоснабжаются мозг, печень, а на мышцы и

почки приходится около 20% кровотока, у старших наиболее интенсивно кровоснабжаются мышцы и почки.

•С возрастом происходит противоположное изменение диаметра л/а и аорты

•У н/р и детей младше 12 лет л/а более широкая (этим объясняется физиологичское усиление II тона над л/а у детей до 12 лет).

•С 12 до 15 лет диаметры этих сосудов равны (II тон над л/а и

аортой равны по громкости).

• У взрослого диаметр л/а меньше диаметра аорты (II тон над аортой может быть чуть громче, чем над л/а).

•Функционирование детского сердца происходит в более выгодных условиях (большая масса сердца, больший просвет сосудов, широкие капилляры, высокая эластичность артерий, нет интоксикаций и хронических инфекций, меньше изношенность сердца и сосудов)

•В период полового созревания

–неравномерный рост органов и систем. Рост мышечной ткани опережает рост нервной  аритмии

–Варианты формы сердца (чаще у девочек) митральное (без нарушений гемодинамики) и капельное сердце, юношеская гипертрофия миокарда

•Влияние акселерации на ССС

–Углубляет все отклонения (длинник сердца увеличивается больше, чем поперечник, а просвет сосудов не меняется)

–Отрицательное действие эмоциональных, интеллектуальных нагрузок и гиподинамии

Сосуды. Особенности роста

Темпы роста сосудов не совпадают:

с темпами общего роста ребенка

с темпами роста сердца.

Наиболее согласованное взаимодействие сердца и сосудов имеется в 7, 8, 10 лет у девочек и в 11 лет у мальчиков

артерий

т с ростом

Перенастройка регуляции деятельности сердца

У новорожденных характерна электрическая нестабильность деятельности сердца (часты НРС)

До 2-3 лет преобладает симпатическая нервная система (вагус незрелый) – тахикардия.

С 2-3 лет появляются вагусные влияния, отчетливо заметны они становятся к 5-6 годам (могут быть признаки ваготонии у ребенка, в т.ч. жалобы на кардиалгии). Дыхательная аритмия у детей 2-12 лет (допубертатного периода) отражает созревание вагуса.

В препубертатный период (9-11лет) – напряжение регуляции ритма сердца (склонность к тахикардии, гипотензии)

В целом с возрастом происходит урежение сердцебиений и повышение мощности сокращений миокарда

Возрастные изменения гемодинамики у детей

Постепенное повышение АД

Преимущественный рост систолического давления

Диастолическое давление имеет только тенденцию к повышению

Возраст узловой перестройки гемодинамики (увеличение тонуса сосудов, рост скорости распространения крови по сосудам) для девочек 9-12 л, для мальчиков – 9-13 л

Нарушение скоростей роста и созревания сердца

–Замедление или ускорение наращивания массы сердца

–Изменение соотношения скоростей роста желудочков и предсердий

–Запаздывание поворота сердца вокруг своей оси

–Несоответствие скорости роста сосудов скорости общего роста ребенка

Наиболее напряженное функционирование сердца у девочек 11-16 лет – (за 1 год до менархе и в течение 1 года менструирования). Снижается сократительная способность сердца, повышается АД, высокая чувствительность к физической нагрузке

Несоответствие длины или площади сосудистого русла общему росту

•Пограничная артериальная гипертензия (ПАГ)

•Дистония по гипотоническому типу

•Более, чем у 1/3 детей нарушения сосудистого тонуса закрепляются, а у 1/5 – прогрессируют и переходят в гипоили гипертогническую болезнь!

ЧСС

–н/р – 140 - 160 в 1 мин

–Грудной период - 120

– 5 лет - 100

–10 лет - 85

–12 лет - 80

–15 лет - 75-70

•	С возрастом ЧСС снижается
•	Допустимы колебания 10%

•У девочек ЧСС на 3-5 в минуту больше, чем у мальчиков

•В период полового созревания может быть на 10-12 ударов больше нормативных цифр

•При волнении и нагрузке ЧСС повышается, но в покое восстанавливается через 2-3 мин.

•Диапазон ЧСС очень мал, возможно быстрое развитие НК (при пневмонии)

Артериальное давление (АД)

•Методика измерения АД

–Манжета аппарата должна соответствовать окружности плеча – ширина манжеты = 2/3 длины плечевой кости

–Край манжеты должен располагаться на 2-3 см выше локтевого сгиба, а соединительные трубки – в проекции плечевой артерии

–Под манжету можно подложить 1 палец руки исследующего

–Медленное снижение давления в аппарате

–За уровень систолического принимают показатель, при котором появляется первый громкий тон Короткова, за уровень диастолического – момент исчезновения тонов

–Измерение проводится не менее 3 раз с интервалом, необходимым для полного выхода воздуха из манжеты, берется среднее значение последних двух измерений

•У детей АД ниже, чем у взрослых:

–Ниже нагнетательная способность детского сердца

–Относительно более широкие артерии

–Большая эластичность сосудов

–Одинаковая емкость венозной и артериальной систем у детей раннего возраста

•Возрастные особенности АД:

–До 5 лет одинаковое АД у мальчиков и девочек

–5-9 лет - выше у мальчиков

–9-13 лет – выше у девочек

–В пубертатный период выше у мальчиков

•Особенности АД у детей:

• У н/р АД на верхних и нижних конечностях равно 70/35 мм рт ст

•В 1 год САД на руках 90/60 (ДАД = ½ -2/3 САД)

•У старших на руках (формула Маслова)

–САД=90+2n

–ДАД=60+n

• n – возраст до 15 лет в годах (+- 15 мм рт ст, у девочек на 5 мм ниже указанных цифр)

• Таблицы для определения АД с учетом возраста, роста и пола ребенка:

Показатели артериального давления зависят от возраста, пола и роста ребенка. Измерение АД у ребенка проводится в спокойном состоянии трижды, с интервалом не менее 3 минут. Вычисляется средний показатель из трех измерений, именно он оценивается по центильным таблицам.

–Нормальное АД – 10-89 процентиль кривой АД

–Высокое нормальное (верхняя граница нормы) - 90-94 процентиль

–Артериальная гипертензия – равное и выше 95 процентиля кривой распределения АД

–Артериальная гипотензия – ниже 3 процентиля

–Низкое нормальное АД (нижняя граница нормы) – 4-10 процентиль

•У детей до 9 месяцев АД на нижних конечностях равно АД на руках. С началом ходьбы АД на ногах выше, чем АД на руках на 5 -20 мм рт ст. Регистрация равного или меньшего уровня АД на нижних конечностях у детей старше года является зачастую единственным признаком патологии аорты (коарктация аорты).

Внорме возможна асимметрия АД на руках до 10 мм рт ст, на ногах на 5-10 мм рт ст.

Коррекция АД для разных окружностей плеча при использовании манжетки М-130

Систолическое АД		Диастолическое АД
Окружность плеча	Коррекция в мм	Окружность плеча	Коррекция в мм
(см)	рт. Ст.	(см)	рт. Ст.
15-18	+ 15	15-20	0
19-22	+ 10	21-26	-5
23-26	+5	27-31	-10
27-30	0	32-37	-15
31-34	-5	38-43	-20
35-38	-10	44-47	-25

Систолическое АД у мальчиков 6-15 лет (АСПОН, 1988)

Возраст,				Центили
лет	3	10	25	50		75	90	97
6	70	72	76	80		82	98	100
7	73	74	80	85		93	98	102
8	75	76	80	86		98	100	110
9	77	80	82	90		99	100	110
10	78	82	85	95		100	110	115
11	80	84	85	96		100	110	115
12	82	86	88	96		102	110	115
13	85	90	95	104		110	116	120
14	94	96	100	109		112	120	130
15	100	104	106	110		112	120	130

Систолическое АД у девочек 6-15 лет (АСПОН, 1988)

Возраст,				Центили
лет	3	10	25		50	75	90	97
6	70	72	78		80	86	90	98
7	71	72	80		80	95	100	104
8	72	74	81		82	96	102	105
9	74	79	82		84	97	108	110
10	76	80	84		86	98	109	112
11	78	81	85		92	99	110	113
12	80	87	92		100	110	116	120
13	81	88	95		101	116	118	122
14	82	90	100		104	118	120	130
15	90	92	102		109	119	121	131

Примеры:

Девочка 14 лет, АД 90/60. САД соответствует 10 процентилю – нормальное АД. Мальчик 14 лет, САД 90/60. САД ниже 3 центиля – артериальная гипотензия.

Если результат измерения попадает в зону ниже 10-го и выше 90-го центиля, ребенок должен быть взят под специальное наблюдение с регулярным повторным измерением АД. В случаях, когда АД у ребенка повторно оказывается в зоне ниже 3-го или выше 95-го центиля, показано обследование в специализированной детской кардиологической клинике для установления причин артериальной гипотензии или гипертензии.

Для определения наличия артериальной гипертензии у ребенка сначала необходимо определить процентиль роста (таблица 1) для соответствующего пола и возраста.

Например, мальчик 10 лет (АД 120/75 мм рт ст) имеет рост 130 см – соответствует 10му процентилю роста.

Значения процентилей роста у мальчиков и девочек в возрасте от 1 до 17 лет

Возраст								Рост, см
(годы)
				Мальчики								Девочки
			Процентили									Процентили
	5-й	10-й	25-й		50-й	75-й	90-й	95-й	5-й	10-й	25-й		50-й		75-й	90-й	95-й
1	71,7	72,8	74,3		76,1	77,7	79,8	81,2	69,8	70,8	72,4		74,3		76,3	78,0	79,1
2	82,5	83,5	85,3		86,8	89,2	92,0	94,4	80,3	82,1	84,0		86,8		89,3	92,0	93,6
3	89,0	90,3	92,6		94,9	97,5	100,1	102,0	88,3	89,3	91,4		94,1		96,6	99,0	100,6
4	95,8	97,3	100,0		102,9	105,7	108,2	109,9	95,0	96,4	98,8		101,6		104,3	106,6	108,3
5	102,0	103,7	106,5		109,9	112,8	115,4	117,0	101,1	102,7	105,4		108,4		111,4	113,8	115,8
6	107,7	109,6	112,5		116,1	119,2	121,9	123,5	106,6	108,4	111,3		114,6		118,1	120,8	122,7
7	113,0	115,0	118,0		121,7	125,0	127,9	129,7	111,8	113,6	116,8		120,6		124,4	127,6	129,5
8	118,1	120,2	123,2		127,0	130,5	133,6	135,7	116,9	118,7	122,2		126,4		130,6	134,2	136,2
9	122,9	125,2	128,2		132,2	136,0	139,4	141,8	122,1	123,9	127,7		132,2		136,7	140,7	142,9
10	127,7	130,1	133,4		137,5	141,6	145,5	148,1	127,5	129,5	133,6		138,3		142,9	147,2	149,5
11	132,6	135,1	138,7		143,3	147,8	152,1	154,9	133,5	135,6	140,0		144,8		149,3	153,7	156,2
12	137,6	140,3	144,4		149,7	154,6	159,4	162,3	139,8	142,3	147,0		151,5		155,8	160,0	162,7
13	142,9	145,8	150,5		156,5	161,8	167,0	169,8	145,2	148,0	152,8		157,1		161.3	165,3	168,1
14	148,8	151,8	156,9		163,1	168,5	173,8	176,7	148,7	151,5	155,9		160,4		164,6	168,7	171,3
15	155,2	158,2	163,3		169,0	174,1	178,9	181,9	150,5	153,2	157,2		161,8		166,3	170,5	172,8
16	161,1	163,9	168,7		173,5	178,1	182,4	185,4	151,6	154,1	157,8		162,4		166,9	171,1	173,3
17	164,9	167,7	171,9		176,2	180,5	184,4	187,3	152,7	155,1	158,7		163,1		167,3	171,2	173,5

Затем необходимо определить критерии 90го и 95 процентилей АД – они находится в таблице для соответствующего пола на пересечении возраста ребенка с его процентилем роста. Критерием артериальной гипертензии для данного ребенка (таблица 2) является пересечение 95 процентиля АД с 10-м процентилем роста – то есть 115 / 78 мм рт ст.

Таким образом, у ребенка имеет место артериальная гипертензия с повышением систолического АД. Нахождение показателя в пределах +10 мм рт ст от указанного в таблице критерия артериальной гипертензии свидетельствует об АГ I степени.

Превышение критерия АГ для данного возраста, пола и роста более чем на 10 мм рт ст от табличного значения 95 процентиля будет свидетельствовать об АГ II cтепени. (Уже разработаны таблицы 99процентиля АД – более точное определение II степени АГ).

Критерий высокого нормального АД находится для ребенка соответствующего возраста и пола на пересечении верхней строки (90ый процентиль АД) и процентиля роста ребенка. АД ниже этих цифр – нормальное (нормальное АД от 10 до 89 процентиля)

Если необходимо оценить АД ребенка младше 6 лет (в ориентировочных таблицах параметров САД нет данных для этой возрастной группы), то, зная рост ребенка, мы можем определить критерии его высокого нормального АД (по верхней строке – то есть по 90му процентилю АД, пересекая его с процентилем роста ребенка). Если АД малыша ниже этих полученных цифр, оно нормальное (нормальное АД меньше 90 процентиля). Гипотензия для дошкольников – АД менее 80/50 мм рт ст

Например, у девочки 2 лет, ростом 90см, процентиль роста ближе к 75му. АД 100/60 мм рт ст. Критерий высокого нормального АД для 75 процентиля роста 2летней девочки

– 103/59 мм рт ст. Таким образом, САД – норма (меньше 90го центиля), ДАД высокое нормальное. Необходим контроль АД в динамике, анализ возможных отклонений в системе почек и органов мочевыделения (ДАД повышается при патологии почек).