PDB_-_materialy / ССС

–Акцент I тона на верхушке (громкий, хлопающий) – стеноз МК с сохраненной подвижностью створок

–Акцент II тона над аортой - уплотнение створок и стеноз АК, артериальная гипертензия (активное закрытие клапанов), тяжелая физическая нагрузка

–Акцент II тона над л/а

•повышение давления в малом круге (стеноз МК – препятствие кровотоку, НМК – возврат части крови в ЛП)

•ОАП – сброс крови через аорту (там выше давление) в л/а

•ДМЖП, ДМПП – сброс крови в правые отделы в л/а

–Акцент II тона над аортой – ГЛЖ (при продолжительном повышении давления в большом круге кровообращения)

–Акцент II тона над л/а - ГПЖ (повышение давления в малом круге кровообращения)

Внорме тоны ясные – нерасщепленные, компактные.

Возможно физиологическое расщепление II тона на основании сердца (неодномоментное закрытие клапанов аорты и легочной артерии или неодновременное сокращение желудочков, более поздняя диастола левого желудочка из-за большего объема крови) – выслушивается только на основании сердца, непостоянно.

Раздвоение тонов:

–раздвоение II тона на основании сердца – стеноз митрального клапана (II тон на аорте звучит раньше из-за меньшего объема крови в левом желудочке – постоянное раздвоение тонов);

–раздвоение I тона на верхушке – при повышении давления в малом круге  большее давление на створки митрального клапана  позднее закрытие митрального клапана (трикуспидальный клапан закрывается раньше);

–ритм перепела – три тона (III тон вскоре после II; I тон хлопающий) – выслушивается постоянно на верхушке и в 5-й точке аускультации (колебания склерозированных створок при стенозе митрального клапана);

–ритм галопа – трехчленный ритм (слышен еще и III или IVтон), слышен над всеми точками аускультации – миокардит, порок сердца, гипертоническая болезнь (ослабление тонуса или гипертрофия сердечной мышцы).

Сердечные шумы

Это дополнительные звуки между тонами сердца. Шумы выслушивают у 2–10% новорожденных, у 75% школьников. Задача врача – установить их этиологию, предотвратить гипердиагностику заболеваний сердца.

•Необходимо определить:

•В систолу или диастолу выслушивается шум

•Какую часть систолы или диастолы занимает

•Короткий – до ½ систолы или диастолы

•Продолжительный – более ½

•Протосистолический – в первую треть систолы

•Мезосистолический – в среднюю треть

•Метасистолический – в последнюю треть систолы = поздний систолический = предиастолический

•Голосистолический шум – всю систолу, не связан с тонами

•Пансистолический – всю систолу, связан с тонами

•Связь с тонами

•Тембр

•систолический шум - мягкий, нежный, неопределенный, музыкальный, жестковатый, жесткий, грубый, дующий

•диастолический – льющийся (напоминает льющуюся воду), рокочущий, грохочущий, раскатистый

•Сила (слабый, сильный)

•Низкоамплитудный (тихий, слабый) – тише I тона в точке выслушивания

•Высокоамплитудный (сильный, громкий) - громче I тона в точке выслушивания

•Эпицентр – punctum maximum

•Иррадиация (проводимость)

•в левую подключичную область (открытый артериальный проток);

•в левую аксиллярную область (недостаточность митрального клапана);

•в межлопаточную область; вдоль позвоночника (коарктация аорты, стеноз легочной артерии);

•на сонную артерию (стеноз аорты);

•Зависимость от позы ребенка и физической нагрузки

Сердечные шумы подразделяют на органические и неорганические.

1.Органические шумы выслушивают при заболеваниях сердца и крупных сосудов (порок, воспаление, рубцы).

2.Неорганические шумы выслушивают у детей со здоровым сердцем.

Неорганические шумы подразделяют на:

•функциональные шумы – на фоне заболеваний других органов и систем

•вследствие усиленного сердечного выброса - вегетососудистая дистония, лихорадка, тиреотоксикоз) – слышны на верхушке сердца

•вследствие изменения реологии крови – анемия, обезвоживание. Выслушиваются на верхушке сердца или над легочной артерией вследствие завихрения крови при изменении ее вязкости;

•физиологические = невинные = акцидентальные = шумы формирования сердца – у здоровых детей, обусловлены АФО ССС – чаще у детей предшкольного и дошкольного возраста, над л/а (с 2 до 6-7 лет происходит усиленное развитие трабекулярной сети на внутренней поверхности эндокарда, выше скорость кровотока, шире диаметр сосудов, неравномерность роста клапанов и хорд)

Признаки неорганических шумов

•Только систолические

•Не связаны с тонами

•Не больше 1/3-1/2 систолы

•Чаще над л/а, реже на верхушке

•Не иррадиируют

•Тихие или умеренно громкие

•Ослабевают или исчезают на глубоком вдохе

•При нагрузке исчезают или уменьшаются

•Лучше слышны в клиноположении (лежа), при переходе в ортоположение ослабевают или исчезают

•На ФКГ – низкоамплитудные, низкочастотные

•На ЭКГ нет выраженных изменений

•По Эхо-КГ нет признаков органического поражения сердца (нормальные размеры полостей, толщины миокарда, высокая фракция выброса (ФВ выше 65%), нормальные клапаны, свободное перикардиальное пространство)

Органические шумы слышны лучше в местах, соответствующих выслушиванию пораженного клапана:

-Систолический шум

•Стеноз устья аорты, изолированный стеноз л/а (узкое отверстие)

•Недостаточность митрального, трикуспидального клапана – обратный ток крови ч/з открытое отверстие (шум исчезнет при очень большом отверстии).

-Диастолический шум – всегда органический – недостаточность аортального клапана или недостаточность клапана легочной артерии – в диастолу часть крови идет обратно в желудочки.

-Систоло-диастолический шум – при открытом артериальном протоке ОАП (над л/а грубый громкий «машинный» шум)

•В систолу сброс крови из аорты в л/а

•В диастолу давление в аорте снижается  кровь из л/а сбрасывается в аорту

Признаки органических шумов

•Могут быть систолическими, диастолическими, систолодиастолическими

•Наличие дистолического шума сразу указывает на его органический генез

•Обычно связаны с тонами

•Продолжительные – более половины систолы

•Выслушиваются в любой точке, более, чем в двух – органический генез

•Наличие иррадиации - признак органики

•Наличие «кошачьего мурлыканья» - признак органики

•Если громкие, грубые – органический генез

•Не изменяются на глубоком вдохе

•После нагрузки не изменяются или усиливаются

•При переходе в ортоположение сохраняются или усиливаются

•На ФКГ - высокоамплитудные, высоко- и среднечастотные

•На фоне лечения долго сохраняются при острых процессах, необратимы при пороках, тяжелом миокардите

Дифференциально-диагностические признаки сердечных шумов

Признаки неорганических шумов	Признаки органических шумов
Только систолические	Могут быть систолическими,
	диастолическими, систоло-
	диастолическими.
	Наличие дистолического шума указывает
	на его органический генез
Не связаны с тонами	Обычно связаны с тонами
Не больше 1/3–1/2 систолы	Более половины систолы
	(продолжительные)
Чаще над легочной артерией, реже на	Выслушиваются в любой точке, нередко
верхушке	над всей поверхностью сердца
Не иррадиируют	Иррадиируют за пределы сердца
Тихие или умеренно громкие	Чаще громкие, грубые
Ослабевают или исчезают на глубоком	Не изменяются на глубоком вдохе
вдохе
При нагрузке исчезают или уменьшаются	После нагрузки не изменяются или
	усиливаются
Лучше слышны в клиноположении (лежа),	При переходе в ортоположение
при переходе в ортоположение ослабевают	сохраняются или усиливаются
или исчезают
На ФКГ – низкоамплитудные,	На ФКГ – высокоамплитудные, высоко- и
низкочастотные	среднечастотные
На ЭКГ нет выраженных изменений	Признаки гипертрофии отделов сердца

По Эхо-КГ нет признаков органического поражения сердца (нормальные размеры полостей и толщина миокарда, высокая фракция выброса (ФВ выше 65%), неизмененные клапаны, свободное перикардиальное пространство)

Эхо-КГ – признаки эндокардита, вальвулита, ВПС или приобретенных пороков сердца

Шумы на фоне МАРС – пограничные шумы.

•МАРС – нарушения формирования сердца, которые не сопровождаются изменениями системной гемодинамики, размеров сердца, его сократительной способности. Это дополнительные хорды, аномалии расположения хорд, пролапс митрального клапана, ООО (открытое овальное окно), аневризмы перегородок.

•Непостоянные негромкие щелчки или с/шум дующего или музыкального оттенка, без проведения, в положении стоя эти шумы слышны лучше (этот признак требует исключения органической патологии сердца).

•Нет жалоб, нет признаков нарушения гемодинамики, нормальные границы сердца. Кроме шума пограничных характеристик никаких др.отклонений со стороны ССС

не выявляется!

•Выявляются признаки синдрома дисплазии соединительной ткани: повышен уровень стигматизации (в т.ч. у большинства больных короткие мизинцы кистей рук, часто встречается вдавление грудины), выявляются нарушения осанки, ранняя патология органа зрения, проявления гипермобильности суставов, часто - врожденные аномалии желчного пузыря.

Шум трения перикарда

•Не совпадает с тонами

•Усиливается

–при надавливании стетоскопом

–При задержке дыхания на глубоком вдохе

–При наклоне вперед

•В начале выслушивается в локальном месте - оно не совпадает с местами аускультации клапанов, затем распространяется на всю область сердца

•Не иррадиирует за пределы сердца («умирает там, где родился»)

Пример описания в истории болезни результатов обследования сердечно-сосудистой системы ребенка 14 лет. При осмотре сосудов шеи в положении лежа отмечается слабая пульсация сонных артерий, слабая пульсация эпигастрия, исчезающая при переходе в вертикальное положение и при глубоком вдохе. Пульс на лучевых артериях симметричный с обеих сторон, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, частота пульса 86 в минуту. Пульсация на артериях нижних конечностей (бедренной, артерии тыла стопы) отчетливая. Грудная клетка в области проекции сердца не изменена. Сердечный толчок пальпаторно не определяется. Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, локализованный, умеренной высоты и силы, нерезистентный.

Границы относительной сердечной тупости

Правая	Правая стернальная линия
Верхняя	III ребро
Левая	Совпадает с верхушечным толчком
Поперечный размер сердца	12 см
Конфигурация сердца	Не изменена

Поперечник сосудистого пучка – 4 см.

Тоны сердца звучные, ясные, ритмичные. Непостоянное расщепление II тона над легочной артерией, там же в клиноположении выслушивается тихий, короткий систолический шум дующего тембра, не проводится за пределы сердца, исчезает при переходе в ортоположение. АД на правой руке – 110/60 мм рт.ст., на левой – 115/60 мм рт.ст. По центильным таблицам данное АД соответствует 75 центилю, то есть нормальным величинам. АД на ногах – 140/65 мм рт.ст. (норма).

Возрастные критерии частоты пульса, брадикардии и тахикардии

(Таточенко В.К., 1997)

Брадикардия

Тахикардия

Возраст

Норма

Легкая

Умерен-

Значи-

Легкая

Умерен-

Значи-

ная

тельная

ная

тельная

1-й мес.

120–140

< 115

< 110

< 100

>160

>175

> 190

6

мес.

130–135

< 125

<115

<90

>155

> 170

> 185

1 год

120–125

<115

<100

<90

> 130

>145

> 160

2

года

110–115

<105

<100

<90

>120

>135

> 150

З года

105–110

<100

<95

<85

>115

>125

> 140

4

года

100–105

<95

<85

<75

> 110

> 120

>135

5

лет

98–100

<95

<85

<70

> 105

>110

>120

6

лет

90–95

<85

<80

<70

>100

> 105

> 115

7 лет

85–90

<80

<70

<65

>95

>100

> 110

8–9 лет

80–85

<75

<70

<60

>90

>96

>105

10–11 лет

78–84

<73

<68

<58

>90

>95

>104

12 лет

75–82

<70

<65

<55

>88

>92

>102

13–14 лет

72–80

<67

<62

<52

>84

>90

>100

Норма для детского возраста

Невинные шумы = шумы формирования сердца – у абсолютно здоровых детей в возрасте 2-7 лет в период наиболее интенсивного и неравномерного роста сердца (имеют такую же аускультативную характеристику, как и функциональные шумы).

Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

Дыхательная аритмия в возрасте 2-12 лет (отражает созревание вагуса).

Редкие единичные предсердные и правожелудочковые экстрасистолы, исчезающие при нагрузке.

В норме со 2 года жизни до 12 лет II тон над легочной артерией (слева) сильнее II тона над аортой (справа) – физиологическое усилиние II тона над легочной артерией. С 12 лет звучание этих тонов становится одинаковым.

Непостоянное расщепление II тона над легочной артерией.

В норме может быть III тон (тихий, короткий, после II тона) – только лежа, в 5-й точке аускультации, исчезает в положении стоя.

Брадикардия у детей-спортсменов без признаков ВСД.

Слабая пульсация сонных артерий может быть у здоровых детей - только в положении лежа!

Эпигастральная пульсация возможна у астеников при низком стоянии диафрагмы, ослабевает на вдохе и в вертикальном положении.

Втяжение межреберий на вдохе в первые 4 месяца жизни.

Малое – капельное сердце на рентгенограмме подростков-астеников (дисхрония развития, исчезает через 2–3 года).

Синдромы поражения сердечно-сосудистой системы

1.Синдром функциональных нарушений ССС (при ВСД, анемии, интоксикациях).

2.Синдромы органической патологии сердца (поражение оболочек, пороки сердца и сосудов, сердечная и сосудистая недостаточность).

Синдром функциональных нарушений в ССС

1. ФСШ – функциональные шумы.

Причины:

a.изменения реологии крови и завихрения потока крови над широкой легочной артерией (анемия, обезвоживание)

b.усиленный сердечный выброс – при лихорадке, ВСД, тиреотоксикозе.

2.Кардиалгии, не связанные с физической нагрузкой – возникают в покое или на эмоциональном фоне, локальные (ощущение укола в области верхушки сердца), без иррадиации, проходят самостоятельно или после приема седативных, обычно кратковременные – проявление ВСД

3.Синдром ВСД (нейроциркуляторная дистония = НЦД) – вегетативные нарушения

вССС. Диагноз ставят после исключения органической патологии сердца при наличии трех синдромов из 4 перечисленных:

неврастенический синдром (эмоциональная лабильность, метеозависимость, утомляемость, цефалгии, нарушения сна, повышенная тревожность, кардиофобии),

кардиальный (кардиалгии (см.выше), сердцебиения),

синдром измененного артериального давления (тенденция к гипотонии или лабильная артериальная гипертензия),

дыхательный невроз – спонтанные вздохи, периодическое ощущение кома в горле с затрудненным дыханием.

При обследовании системы кровообращения такого пациента кроме признаков вегетативной дисфункции никакие другие отклонения не выявляются! Симптом «ножниц»

– чем больше различных жалоб предъявляет ребенок или подросток, тем меньше вероятность серьезных проблем с сердцем, скорее всего это ВСД/НЦД.

Признаки ВСД по ваготоническому типу:

oплохая переносимость жары и духоты, транспорта, качелей-каруселей, склонность к артериальной гипотензии и обморокам, красный быстро возникающий и стойкий дермографизм, локальная потливость (кисти, стопы, подмышки), зоны гипералгезии в предсердечной области, «пятнистая» гиперемия верхней половины грудной клетки, мраморность и акроцианоз опущенных кистей рук, зябкость, холодные конечности, тремор кистей, склонность к вегетативно-сосудистым кризам и температурные асимметрии, синусовая брадикардия, гиперацидность.

Признаки ВСД по гиперсимпатотоническому типу:

oСклонность к тахикардии, бледность кожи, белый дермографизм, жалобы на ощущения сердцебиения в покое, похолодание кистей и стоп, приступы

озноба, беспричинные подъемы температуры, укороченный беспокойный сон.

ВСД по смешанному типу – на фоне перманентных проявлений ВСД возможны вегетативные пароксизмы, или кризы, продолжительностью от нескольких минут до полусуток. Они могут быть генерализованными (развернутыми), находящими отзвук во всех (или большинстве) висцеральных системах, а могут носить парциальный характер («парциальные», «регионарно-системные» пароксизмы).

o Вагоинсулярные (ваготонические) генерализованные кризы сопровождаются слабостью, ощущениями прилива жара, удушья, покраснением лица, головной болью, головокружением с потемнением в глазах, обильной потливостью, болью в животе, тошнотой. Снижаются артериальное давление, температура тела, регистрируется брадикардия, синусовая аритмия, экстрасистолия. Появляются позывы на стул, иногда профузные поносы. Пароксизмы могут заканчиваться обмороками.

o Симпатоадреналовые (симпатические) генерализованные кризы сопровождаются потрясающим ознобом, похолоданием кистей, стоп, сухостью во рту, сердцебиением. Возможны боли в голове, сердце. Наблюдается повышенное артериальное давление, температура, резкая тахикардия вплоть до пароксизмальной. Приступ сопровождается двигательным возбуждением, чувством страха, заканчивается полиурией.

o Типично возникновение смешанных генерализованных кризов, где имеется сочетание симпатоадреналовой и вагоинсулярной симптоматики.

o Из парциальных кризов (краниоцеребральных, кардиальных, абдоминальных, дыхательных и т.п.) чаще всего наблюдаются мигренеподобные пароксизмы, приступы учащенного сердцебиения, сменяющиеся ощущением усиленного сердцебиения с перебоями, внезапные подъемы температуры до фебрильных цифр, приступы «нехватки воздуха», приступы озноба с повышением артериального давления, обморочные состояния.

4.Некоторые нарушения ритма сердца (НРС)

a.Синусовая тахикардия без других изменений на ЭКГ (волнение, лихорадка, тиреотоксикоз, гиперсимпатикотония)

b.Синусовая брадикардия – неригидная (изменчивая ЧСС), с учащением ЧСС на нагрузку не менее чем на 30 ударов в минуту. Удетей раннего возраста в первую очередь необходимо исключить внутричерепную гипертензию (цереброкардиальный рефлекс – чем выше ВЧД, тем реже пульс), гипотиреоз, м.б. в период реконвалесценции после инфекций («усталость» симпатикуса, относительное преобладание вагуса). У старших детей – чаще проявление ваготонии (доказательством является исчезновение брадикардии при нагрузке), м.б. при гипотиреозе, в период выздоровления от инфекций.

c.Синусовая аритмия (нерегулярные сокращения сердца) без других НРС, дыхательная аритмия у подростков - чаще всего отражают ваготонию.

d.Миграция водителя ритма по предсердиям (при отсутствии жалоб у пациента и др.изменений на ЭКГ) – чаще всего отражает ваготонию и незрелость нейрогенных влияний на сердце.

e.Нечастая предсердная и правожелудочковая экстрасистолия, вагозависимая

– исчезает при нагрузке.

f.Предсердная пароксизмальная тахикардия, несмотря на тяжелое течение приступов, у 80% детей развивается на здоровом сердце. Причина – электрическая нестабильность мозга, повышающая эл.нестабильность

сердца. Необходимо обследование у невролога с обязательным проведением ЭЭГ.

5. Приглушенность тонов сердца у детей с эмфиземой, ожирением

Обследования, исключающие органическую патологию сердца

ЭКГ – нет признаков гипертрофии отделов сердца, нет НРС, характерных для заболеваний сердца, нормальный вольтаж зубцов (сумма высоты зубцов R в первых трех стандартных отведениях более 15мм).

ЭхоКГ:

размеры полостей сердца в норме, нормальная толщина миокарда, сократительная

идиастолическая функции сердца сохранены (отражением общей сократительной способности ЛЖ является ФВ – фракция выброса, в норме у детей выше 65%) – отражают состояние миокарда

клапаны без особенностей (правильно сформированы) – отражение состояния эндокарда

перикард свободен (не содержит жидкости)

При такой записи в заключении ЭхоКГ врач делает заключение о том, что органическая патология сердца исключена.

КИГ – кардиоинтервалография. Обследование подтверждает наличие у пациента вегетативной дисфункции и ее вариант. Проводится запись II отведения ЭКГ в положении лежа, затем – стоя, проводится математический анализ структуры синусового ритма, оценивается степень вариабельности сердечного ритма.

Определение исходного вегетативного тонуса ИВТ – нормотония, ваготония или симпатикотония.

Определение вегетативной реактивности ВР – нормальная, гиперсиматикотоническая, асимпатикотоническая (то есть оценивается адекватность подключения симпатической нервной системы в ортоположении).

Исходный вегетативный	Вегетативная реактивность	Заключение
тонус
Нормотония	Нормальная	Нормотония
Ваготония	Нормальная	Ваготония
Ваготония	Гиперсимпатикотоническая	Выраженная ваготония
Ваготония	Асимпатикотоническая	Дефицит симпатикуса
Симпатикотония	Гиперсимпатикотоническая	Симпатикотония

Синдром органической патологии сердца – выявление любого из

нижеописанных признаков требует срочного обследования пациента (ЭКГ, ЭхоКГ) и консультации детского кардиолога.

1.Органический шум –

Причины:

ВПС (врожденные пороки сердца), приобретенные пороки сердца (после ОРЛ, после инфекционного эндокардита)

Вальвулит (воспаление клапанов) вследствие ОРЛ, инфекционного эндокардита или врожденного утолщения створок клапанов - в этом случае шумы обязательно иррадиируют за пределы сердца (например, шум при вальвулите МК иррадиирует в левую подмышечную область).

Дилатация ЛЖ (миокардит, дилатационная кардиомиопатия ДКМП) – шум относительной недостаточности митрального клапана (тихий, короткий шум на верхушке сердца, без проведения за его пределы, связанный с 1 тоном, сочетается с признаками дилатации ЛЖ и снижением сократимости сердца – створки клапана структурно не изменены, митральное кольцо расширено на фоне дилатации ЛЖ, что и является причиной митральной недостаточности, она относительная, без вальвулита).

Рубцовые изменения в сердце после оперативных вмешательств

2.Кардиалгии, связанные с физической нагрузкой, интенсивные, плохо купирующиеся

(перикардиты, вирусные миокардиты, аномальное коронарное кровообращение, заболевания с гипертрофией ЛЖ - стеноз аортального клапана, гипертрофическая кардиомиопатия; коронариты при СКВ и системных васкулитах, первичная легочная гипертензия, аневризма аорты при синдроме Марфана) – хотя бы однократная боль в сердце, связанная с физической нагрузкой, требует полного обследования для исключения органической патологии сердца.

3.Цианоз кожи, ногтей, слизистых оболочек полости рта – признак синих пороков сердца (с резким обеднением легочного кровотока и выраженной гипоксией)

4.Изменения верхушечного толчка

Разлитой ослабленный – дилатация ЛЖ

Разлитой усиленный – гипертрофия ЛЖ

5.Кардиомегалия (расширение границ сердца в любую сторону требует срочного обследования – исключают кардиты, ДКМП, пороки сердца)

6.Синдром хронической гипоксии:

отставание в физическом развитии,	-
изменения пальцев рук в виде пальцев Гиппократа,
цианоз кожи и слизистых,
дистрофические изменения волос,
множественный кариес (особенно молочных зубов),
усиленный венозный рисунок на грудной клетке,
полицитемия.

7. Диссоциация левой границы сердца и верхушечного толчка (верх.толчок находится кнутри от левой границы сердечной тупости) – признак выпотного перикардита.

8.Другие признаки перикардита:

инфарктоподобные кардиалгии, уменьшающиеся в положении сидя с наклоном вперед (поза магометанина),

шум трения перикарда – при фибринозном перикардите,

при экссудативном ПК:

oсимптомы, связанные с накоплением экссудата в перикарде: пациенты не могут спать лежа (сон в положении сидя за столом, с головой, опущенной на