PDB_-_materialy / ССС

•систолический шум с р.max. в 4 межреберье - при ДМЖП

•рентгенологическое исследование сердца – резкое усиление легочного рисунка, выбухание дуги легочной артерии, гипертрофия правого желудочка;

•ЭхоКГ – признаки сброса крови слева направо (ДМПП, большой ДМЖП), или сброс крови из аорты в л/а (ОАП), или выраженная недостаточность/стеноз митрального клапана. Обязательно присутствуют признаки легочной гипертензии (давление в легочной артерии – более 28 мм рт.ст., в норме до 19мм рт.ст).

•Синдром гиповолемии малого круга кровообращения:

•цианоз с рождения;

•одышечно-цианотические приступы;

•«пальцы Гиппократа»;

•ослабление II тона над легочной артерией (стеноз л/а);

•органический шум над л/а – за счет стеноза л/а

•полицитемия;

•рентгенологическое исследование сердца – повышение прозрачности легочных полей, западение дуги легочной артерии (сердце в форме голландского башмака), увеличение правого желудочка.

Синдром шлюза (сужения) в большом круге кровообращения

•боли в области сердца на фоне гипертрофии ЛЖ (стеноз аорты);

•систолический шум над местом сужения (над аортой или слева в межлопаточной области);

•артериальная гипертензия на руках и во всей верхней половине туловища, низкое АД и резкое ослабление пульсации сосудов на ногах (при коарктации аорты).

•рентгенологическое исследование сердца – аортальная конфигурация сердца (подчеркнутая талия за счет гипертрофии ЛЖ), дуга аорты в виде 8 при коарктации аорты (пуговка аорты западает), узуры по нижним краям ребер при коарктации аорты

Синдром артериальной гипотензии. Семиотическая структура

оли в животе и

сердце

АД: снижение систолического АД менее 3 процентиля.

Гипотензия может быть проявлением НЦД, миокардита, встречается при анемии, гипотиреозе, гипофункции надпочечников, болезнях почек. Требует обследования у кардиолога.

Синдром артериальной гипертензии.

Требует обследования для исключения симптоматических гипертензий. Анамнез – ассоциация с семейной АГ.

Жалобы: головная боль пульсирующая, м.б.рвота на высота головной боли, носовые кровотечения, головокружения. Большинство пациентов не чувствуют своего высокого давления. У детей раннего возраста АГ нередко протекает бессимптомно. Физикальное обследование. Семиотика синдрома зависит от этиологии гипертензии.

–Лабильная АГ как проявление ВСД/НЦД – диагноз ставится после исключения всех вторичных причин АГ. Клинические проявления ВСД

–Кардиальная АГ

oУ пациентов с коарктацией аорты (всем детям с АГ пальпируют пульс на ногах, при ослаблении пульсации сосудов нижних конечностей измеряют АД на ногах).

oПри выраженной недостаточности аортального клапана – повышение САД и снижение ДАД почти до нуля + с-мы Мюсси, Квинке, пульс Корригена

oПри АВБIII c резко выраженной брадикардией (повышается ОПСС)

–Нефрогенная АГ – на фоне заболеваний почек (чаще врожденного генеза) – повышенный уровень стигматизации и др.проявления синдрома дисплазии соединительной ткани. Может быть выявлен систолический шум над областью отхождения почечных артерий (при стенозе почечной артерии), возможна пальпация почки при ее увеличении. Сведения о заболеваниях почек в анамнезе, изменения в анализах мочи и на УЗИ почек, нарушения функции почек по данным лабораторно-инструментального обследования.

–Нейрогенные гипертензии

oГипоталамический синдром пубертатного периода – сочетание опережения физического развития (высокорослость, ожирение) с кожно-трофическим синдромом (стрии; фолликулит и мраморность кожи плеч и бедер) и АГ, возникшими в пубертате. При дисфункции гипоталамуса нередко

выявляется асимметрия АД на руках.

oБолезнь Иценко-Кушинга (лицо-луна, верхний тип ожирения, задержка роста, стрии, гипертрихоз)

oОпухоли мозга (могут проявляться преждевременным половым развитием), травмы, энцефалиты

–Эндокринные гипертензии

oФеохромоцитома (бледность, тахикардия, тяжелые гипертонические кризы с рвотой, резкой бледностью, болями в животе, полиурией)

o Синдром Иценко-Кушинга

oТиреотоксикоз (стойкая тахикардия, зоб, глазные симптомы, признаки симпатикотонии, тремор, эмоциональная лабильность)

oМетаболический синдром (абдоминальное ожирение, дислипидемия, нарушение толерантности к глюкозе и артериальная гипертензия) у детей старше 10 лет.

При решении ситуационных задач по теме, при обследовании больного с подозрением на патологию ССС необходимо учесть следующее.

Скрининг-оценка физического развития проводится с помощью центильного метода с формулировкой «нормальное физическое развитие» или «отклонение в ФР» с указанием варианта отклонения. В случаях выявленных отклонений (параметры роста или массы попали в крайние коридоры или между длиной тела и массой тела ребенка имеется разница более 2 коридоров) проводится углубленная оценка ФР с помощью таблиц сигмальных отклонений с выяснением степени нарушения роста (субнанизм, нанизм, субгигантизм, гигантизм) и степени дефицита массы тела (гипотрофии для детей первых двух дет жизни) или степени ожирения (паратрофии для детей первого года жизни). В случае отставания физических параметров ребенка от должных возрастных необходимо задаться вопросом, чем может быть вызвано это отставание (нарушениями вскармливания ребенка или хронической гипоксией организма на фоне заболевания сердца). То есть

дефицит массы тела и низкий рост ребенка могут указывать на наличие синдрома хронической гипоксии у пациента. В случае выявления у ребенка высокорослости и ожирения необходим динамический контроль АД, его измерение на обеих руках пациента (риск АГ).

Оценка анамнеза жизни проводится с грамотными формулировками, чем отягощен преморбидный фон пациента, какие риски вытекают в случае отягощенности антенатального, интранатального анамнеза (проводится оценка физических параметров новорожденного, при необходимости считается массо-ростовой коэффициент и выясняется степень пренатальной гипотрофии доношенных детей; по специальным таблицам оцениваются параметры длины и массы тела недоношенного ребенка), проводится оценка нарушений вскармливания ребенка с озвучиванием причин и последствий раннего перевода на искусственное вскармливание (озвучить риски патологий органов и систем), оценка НПР на первом году жизни с указанием группы НПР и подгруппы или степени отставания, анализируются перенесенные заболевания и реактивность иммунной системы ребенка, оцениваются аллергологический, лекарственный, эпидемиологический и генеалогический анамнез. Делается вывод о факторах риска патологии различных органов и систем ребенка, указывается, какие риски уже реализовались, предполагается функциональный или органический генез патологический изменений в системе кровообращения, врожденная или приобретенная патология сердца.

При оценке жалоб и анамнеза болезни выявляются патологические симптомы и

синдромы, кратко предполагается их патогенез (функциональные нарушения или органическая патология, врожденная или приобретенная, воспалительной или невоспалительной этиологии, в случае подозрения на органическую патологию сердца уже при оценке анамнеза болезни анализируется наличие сердечной недостаточности и синдрома хронической гипоксии).

При оценке физикального статуса все параметры оцениваются с учетом возраста пациента и знаний АФО органов и систем ребенка, выявляются все патологические симптомы и синдромы, кратко объясняется их патогенез. В случае выявления синдрома

функциональных нарушений в ССС оценивается вегетативный статус ребенка, при

выявлении признаков органической патологии сердца или сосудов решается вопрос – это врожденная или приобретенная патология сердца. Подозрение на врожденные заболевания сердца (ВПС) должно быть обосновано (тератогенные воздействия в первом триместре антенатального периода развития, ранние проявления болезни, признаки сердечной недостаточности в первые месяцы жизни - невозможность активного сосания, утомление у груди матери, задержка моторного развития и прибавок в массе тела; наличие синдрома хронической гипоксии, сердечного горба уже в первые годы жизни). В случае диагностики ВПС необходимо указать группу ВПС (на основании данных анамнеза болезни и физикального статуса) – то есть необходимо четко дифференцировать пороки белого, синего типа, пороки с синдромом шлюза в большом круге (необходимо понимать ситуацию в малом круге кровообращения, знать классификацию ВПС). При подозрении на приобретенную органическую патологию

сердца необходимо задаться вопросом о воспалительной (постинфекционной) природе болезни (подозрение на кардит) или невоспалительной этиологии (кардиомиопатии). При подозрении на кардит у ребенка необходимо вспомнить возрастные особенности кровоснабжения сердца (рассыпной, смешанный, магистральный кровоток), оценить риск сочетанного поражения оболочек сердца – оценить все патологические симптомы с точки зрения, о поражении какой оболочки сердца они свидетельствуют (знать синдромы поражения миокарда, перикарда, эндокарда). При

выявлении синдрома органических нарушений в системе кровообращения необходимо выделить возможные признаки синдрома хронической гипоксии, а также оценить наличие и выраженность сердечной недостаточности. Параметры АД оцениваются по таблицам с учетом пола, возраста и роста ребенка. Обосновывается тяжесть состояния пациента по трем-четырем главным критериям (наличие жалоб и их объективное подтверждение; наличие и выраженность синдромов интоксикации и гипоксии; наличие и выраженность функциональных нарушений органов и систем - компенсация или декомпенсация функций; ограничение двигательной активности, вынужденное положение ребенка).

План обследования составляется с учетом подозреваемой патологии (функциональной или органической, воспалительной или невоспалительной природы), должен быть выстроен логически и обоснован:

1.Общий анализ крови, его информативность в данной ситуации. Возможна полицитемия, если на фоне заболевания сердца организм испытывает хроническую гипоксию. Если на фоне ВПС выявляются небольшие воспалительные изменения в формуле белой крови (относительный нейтрофилез), необходим поиск и санация очагов хронической инфекции. При кардитах могут быть воспалительные сдвиги в ОАК.

2.Биохимический анализ крови – оценивается его необходимость, указывается, какие комплексы необходимо включить в обследование (воспалительный, ревматологический, электролитный).

3.Анализы мочи и УЗИ почек при подозрении на почечную природу АГ.

4.ЭКГ (оценка состояния миокарда и перикарда, выявление признаков функциональных нарушений или органической патологии сердца).

5.Эхо-КГ с оценкой состояния всех трех оболочек сердца и функций миокарда, оценкой кровотока и допплерографией (исключает или подтверждает наличие органической патологии сердца и сосудов)

6.Рентгенограмма органов грудной клетки (оценка конфигурации сердца, выявление кардиомегалии, оценка кровотока в малом круге кровообращения – нормальный легочный рисунок, обогащен или обеднен).

7.При наличии признаков ВСД дополнительно исследуются ЭКГ с нагрузкой, кардиоинтервалография (дается оценка вегетативного статуса, исходного тонуса ВНС, оценка адекватности подключения симпатической нервной системы при переходе в ортостаз).

8.У пациентов с МАРС после исключения органической патологии сердца проводится ЭКГ с ВЭМ (велоэргометрия) – повышен риск НРС, ведется поиск аритмий, которые может спровоцировать физическая нагрузка.

Анализ лабораторно-инструментальных данных проводится с учетом возраста ребенка. При неревматических кардитах у детей может не быть ярко выраженных воспалительных изменений.

Дается итоговое заключение – формулируется развернутый синдромальный диагноз, в случае органической патологии сердца в конце диагноза указывается стадия НК. Обоснуется тяжесть состояния пациента.

Контрольные задания

1. У мальчика 10 лет с заболеванием сердца (ВПС) одышка и тахикардия в покое отсутствуют, но пациент предпочитает спокойные игры, с остановками поднимается по лестнице. Цианоза нет. В легких дыхание везикулярное. Печень и селезенка не увеличены, отеков, пастозности нет.

2. У девочки 15 лет с заболеванием сердца (первичная легочная гипертензия) в покое отмечены выраженные тахикардия и одышка (параметры ЧД и ЧСС соответствуют таковым у ребенка первых месяцев жизни). Ребенок спит в положении полусидя. Массивные отеки на ногах, туловище, асцит. В нижних отделах легких – влажные мелкопузырчатые хрипы. Гепатомегалия.

3. У мальчика 8 лет с заболеванием сердца (ВПС) в покое умеренная одышка и тахикардия, в легких везикулярное дыхание, без хрипов, печень +1см, селезенка не пальпируется. Отеков нет.

№ 1 Катя К., 2 г. 6 мес., рост 83 см, масса тела 11,5 кг. Поступила в стационар после профилактического осмотра. Участковым педиатром был обнаружен систолический шум в области сердца.

Из анамнеза жизни известно, что ребенок от первой беременности, 1-ых своевременных родов. В срок 6-7 недель беременности мать, не зная о беременности, прошла флюорографическое обследование. Масса девочки при рождении – 3000 г, рост – 52 см. Приложена к груди в 1 сутки. На естественном вскармливании до 2 месяцев (сосала неактивно, плохо прибывала в весе), прикорм с 4 месяцев – овощное пюре. Голову держит с 2 мес., сидит с 7 мес., ходит с 1 года. Наблюдается в группе часто болеющих детей: на втором году жизни шесть раз болела бронхитом. Ребенок быстро утомляется, предпочитает спокойные игры.

При осмотре: ребенок пониженного питания, снижен тургор тканей. Кожные покровы бледные, чистые, в области VII шейного позвонка сеточка Франка. Зев розовый, множественный кариес молочных зубов. Дыхание в легких пуэрильное, хрипов нет. ЧД 28 в 1 минуту. ЧСС в покое 110 в минуту, при плаче 120 в минуту. Визуально область сердца не изменена. Верхушечный толчок ослаблен, неразлитой. Границы относительной сердечной тупости: правая – кнутри от правой парастернальной линии, верхняя – второе межреберье, левая – на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Сердечные тоны громкие, I тон усилен, II тон расщеплен над легочной артерией и акцентирован. Во II – III межреберье слева от грудины выслушивается систолический шум, связанный с I тоном, негрубый, сохраняется в вертикальном положении тела. Живот мягкий, безболезненный, печень +1 см, селезенка не пальпируется. Отеков, пастозности нет. Физиологические отправления в норме.

Данные дополнительных методов обследования.

Общий анализ крови:

Эритр. Гемогл. ЦП		Ht	Лейк.	Эоз.	п/я	с/я	Лимфоц.	Моноц.	СОЭ
5,8 Т/л 175 г/л	?	47%	7,0 Г/л	2%	1%	28%	61%	8%	2 мм/ч
Общий анализ мочи:
Цвет	pH	Уд. вес		Белок	Пл. эпителий Лейкоциты Эритроциты
Св-желт.	Кисл.	1010		нет	Немного		0-0-1		Нет

ЭКГ: ЧСС – 118 в 1 минуту, ЭОС отклонена вправо, гипертрофия правого желудочка, неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

ФКГ: II тон расщеплен над легочной артерией, систолический шум веретенообразный, низкоамплитудный во II межреберье слева.

Рентгенограмма легких: легочный рисунок усилен, гипертрофия правого желудочка, расширение корней легких и легочной артерии.

Эхо-КГ: дефект межпредсердной перегородки, дилатация правого желудочка, фракция выброса

66% (норма 65%).

Вопросы

1.Оцените физическое развитие ребенка.

2.Дайте заключение по анамнезу жизни и болезни.

3.Сделайте заключение по результатам физикального обследования.

4.Дайте интерпретацию анализов и результатов инструментальных методов обследования.

5.Перечислите имеющиеся патологические синдромы, объясните их патогенез.

6.Оцените тяжесть состояния и укажите ее критерии.

№ 2. Больной К., 13 лет. Поступил в отделение кардиологии с жалобами на утомляемость, слабость в ногах, частые головные боли.

Анамнез жизни. Мальчик от 1-ой беременности, от молодых здоровых родителей. У дяди по линии матери – ВПС. Ребенок родился в срок 38 недель с массой тела 3100 г, длиной тела 50 см. Рос и развивался нормально, болел редко.

Анамнез болезни. Шум в сердце впервые был выслушан в 4 года, расценен как функциональный. С 8 лет появились головные боли. В возрасте 13 лет впервые обнаружено повышение артериального давления, которое трактовалось как проявление нейроциркуляторной дистонии. Умеренные физические нагрузки переносит удовлетворительно.

При поступлении рост 156 см, вес 44 кг. Хорошо развит плечевой пояс, ступни холодные. Пульс – 88 уд/мин., хорошо определяется на лучевой артерии, с трудом пальпируется на бедренной артерии и отсутствует на артериях стопы. ЧД – 20 уд/мин. На руках артериальное давление в пределах 140/90 – 120/80 мм рт. ст. На ногах методом Короткова артериальное давление 90/60 мм рт. ст. Верхушечный толчок в V межреберье по левой среднеключичной линии, усилен, резистентный. Левая граница сердца совпадает с верхушечным толчком. Вдоль грудины выслушивается грубый систолический шум, проводящийся на спину в межлопаточное пространство. Одышки нет. Печень не увеличена. Отеков, пастозности нет.

Данные дополнительных методов обследования.

Общий анализ крови:

Эр.

Гемогл.

Лейк.

п/я

с/я

Моноц.

Лимфоц.

СОЭ

4,5 Т/л

125 г/л

4,5 Г/л

2%

46%

6%

46%

10 мм/ч

Общий анализ мочи:

Лейкоциты

Эритроциты

Уд. вес

Белок

1-2 в п/зр.

0-1 в п/зр.

1022

нет

Биохимический анализ крови:

Общий белок

Креати-нин

Холесте-

Сахар

Калий

Натрий

Кальций

рин

80 г/л

86

3,4 ммоль/л

3,6

4,8

140

2,3 ммоль/л

мкмоль/л

ммоль/л

ммоль/л

ммоль/л

Альбумины

α1-глоб.

α2-глоб.

β-глоб.

γ-глоб.

СРБ

АСТ

АЛТ

58%

5%

8%

13%

16%

Отр.

0,46

0,56

мкмоль/л

ЭКГ: Нормальное положение электрической оси сердца. Нарушение процессов реполяризации в желудочках (отрицательный зубец Т в отведении V4).

Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки:

Легочный рисунок не изменен. По нижнему краю задних отрезков VI-VII ребер определяются краевые «узуры». Талия сердца выражена. Аорта расширена в восходящем отделе, «пуговка» аорты западает. Левый желудочек гипертрофирован.

Вопросы

1.Оцените физическое развитие ребенка.

2.Дайте заключение по анамнезу жизни и болезни.

3.Сделайте заключение по результатам физикального обследования.

4.Укажите степень недостаточности кровообращения. Оцените АД по таблицам.

5.Дайте интерпретацию анализов и результатов инструментальных методов обследования.

6.Перечислите имеющиеся патологические синдромы, объясните их патогенез.

7.Оцените тяжесть состояния и укажите ее критерии.

№3. Мальчик Ц., 1 года 2 месяцев, поступил в отделение с жалобами на снижение аппетита, рвоту, потерю массы тела, влажный кашель. Из анамнеза жизни известно, что ребенок от первой беременности, протекавшей с анемией, токсикозом в первом триместре, первых родов на 40-й неделе. Масса при рождении 2900 г, длина тела 50 см. С 4,5 месяцев переведен на искусственное вскармливание. До 1 года ребенок развивался в соответствии с возрастом, ходит самостоятельно с 10 месяцев. ОРВИ в 8 месяцев. Покраснение и сухость щек на прием морковного сока.

Анамнез болезни. В возрасте 11,5 месяцев перенес ОРЗ с катаральными явлениями и болями в животе, жидким стулом, отмечалась субфебрильная температура. Через 2-3 недели после выздоровления родители отметили, что ребенок стал быстро уставать при физической нагрузке во время игр, отмечалась одышка. Состояние постепенно ухудшалось: периодически появлялись симптомы беспокойства и влажного кашля в ночные часы, рвота, ухудшился аппетит, мальчик потерял в весе, обращала на себя внимание бледность кожных покровов. Температура не повышалась. Участковым педиатром состояние расценено как проявление железодефицитной анемии, ребенок направлен на госпитализацию для обследования.

При поступлении состояние расценено как тяжелое, аппетит снижен, неактивен. Кожные покровы, зев бледно-розовые. Частота дыхания 44 в 1 минуту, в легких выслушиваются единичные влажные хрипы в нижних отделах. Область сердца визуально не изменена, пальпаторно - верхушечный толчок ослабленный, разлитой, площадь его составляет примерно 8 см2, перкуторно границы относительной сердечной тупости: правая – по правой парастернальной линии, верхняя - II ребро, левая - по передней подмышечной линии, совпадает с верхушечным толчком, аускультативно: ЧСС - 140 ударов в минуту, I тон на верхушке ослаблен, там же выслушивается негрубого тембра систолический шум, занимающий 1/3 систолы, связанный с I тоном. Живот мягкий, печень +6 см по правой срединно-ключичной линии, селезенка +1 см.

	Голени пастозны. Мочеиспускание свободное, безболезненное.							Рост 79 см, масса 10 кг.
	Данные дополнительных методов исследования.
	Общий анализ крови:
	Эритр.	Гемогл.	Лейк.	Эоз.	п/я	с/я		Лимфоц.	Моноц.	СОЭ
	4,1 Т/л	110 г/л	5,0Г/л	1%	1%	56%		40%	2%	10мм/ч
	Общий анализ мочи:
	Количество	Цвет		рН	Плотность		Белок	Лейкоциты	Эритроциты
	50 мл	Светл	кислая		1014		-	1-2 п/зр		-

ЭКГ: низкий вольтаж комплексов QRS в стандартных отведениях, синусовая тахикардия до 140 в минуту. Признаки перегрузки левого предсердия и левого желудочка.

ЭхоКГ: увеличение полости левого желудочка и левого предсердия, относительная недостаточность митрального клапана, толщина миокарда не изменена, фракция выброса составляет 40%, перикард свободен.

Рентгенография грудной клетки в прямой проекции: легочный рисунок усилен. КТИ - 60% (норма 55%).

Вопросы:

1.Оцените физическое развитие

2.Дайте заключение по анамнезу

3.Сделайте заключение по результатам физикального обследования ребенка

4.Определите степень недостаточности кровообращения

5.Дайте интерпретацию анализов и данных инструментальных методов исследования

6.Перечислите выявленные патологические синдромы, объясните их патогенез

7.Укажите критерии тяжести состояния ребенка

8.Назовите АФО сердца у детей раннего возраста

№4 Больной Г., 12 лет, был госпитализирован с жалобами на колюшие боли в области сердца, продолжающиеся по 10-20 минут, а также приступы головных болей, возникающих в вечернее время с частотой 2-3 раза в месяц. Мальчик плохо переносит транспорт, душные помещения. За последнее время отмечает снижение аппетита, повышенную утомляемость, неустойчивое настроение. Имеющиеся жалобы появились около года назад после развода родителей. В школе часто вступает в конфликт с товарищами по классу и учителями.

Из анамнеза жизни известно, что мальчик родился в срок от первой беременности, протекавшей с токсикозом. Продолжительность родов 2 часа, закричал сразу. Вес при рождении 3000г, рост 52 см. Рос и развивался в соответствии с возрастом. В школе учился хорошо, но за последнее время успеваемость несколько снизилась. Наблюдается по поводу хронического тонзиллита. Месяц назад перенес ангину с высокой температурой. Наследственность отягощена: мать страдает нейроциркуляторной дистонией, у отца - язвенная болезнь желудка, у бабушки по линии матери - гипертоническая болезнь. Рост 156 см, масса тела 58 кг.

При осмотре активен, температура нормальная, задает много вопросов по поводу своего заболевания. Кожные покровы чистые, с наклонностью к покраснению, отмечается мраморность кожи, цианоз кистей при опущенных руках, красный дермографизм (исчезает через 4 минуты). На лице угревая сыпь. Выражен гипергидроз. Пальпируются переднешейные лимфоузлы, размером с горошину, безболезненные, мягкие, подвижные, не спаянные между собой и с окружающими тканями, кожа над ними не изменена. Гипертрофия миндалин II степени, гиперемии в зеве нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. Верхушечный толчок расположен в V межреберье на 0,5 см кнутри от левой средне-ключичной линии, локализованный, умеренной высоты и силы. Тоны сердца ритмичные, звучные, шумы не выслушиваются. ЧСС 60 ударов в минуту. АД 85/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Стул и мочеиспускание не нарушены.

Данные дополнительных методов исследования.

Общий анализ крови:

	Эритр.	Гемогл.	Лейк.	Эоз.		п/я	с/я		Лимфоц.	Моноц.	СОЭ
	4,1 Т/л	130 г/л	7,0Г/л		-	3%	60%		31%	6%	7мм/ч
	Общий анализ мочи:
	Количество	Цвет		рН		Плотность		Белок	Лейкоциты	Эритроциты
	50 мл	Желт	кислая			1024		-	1-2 п/зр		-
	Биохимический анализ крови: СРБ +,				титр АСЛ-О - 1:625 (норма до 250), глюкоза - 3,5 ммоль/л, АЛТ -
	40 Ед/л, ACT - 35 Ед/л (N до 40).

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 60 ударов в минуту, электрическая ось сердца не отклонена. В положении стоя учащение ЧСС до 96 ударов в минуту.

КИГ: исходный вегетативный тонус – ваготония, вегетативная реактивность гиперсимпатикотоническая Эхо-КГ: полости сердца не увеличены, миокард не утолщен, клапаны без особенностей, фракция выброса –

68% (норма более 65%), перикардиальное пространство свободно.

Вопросы:

1.Оцените физическое развитие

2.Дайте заключение по анамнезу

3.Сделайте заключение по результатам физикального обследования ребенка

4.Дайте интерпретацию параметров АД у ребенка по центильным таблицам

5.Дайте интерпретацию анализов и данных инструментальных методов исследования

6.Перечислите выявленные патологические синдромы, объясните их патогенез

7.Оцените тяжесть состояния и укажите критерии тяжести состояния ребенка

№5 Иванов А., 5 лет. Жалобы на быструю утомляемость, слабость, одышку при минимальной физической нагрузке, сердцебиение и боли в области сердца. Анамнез жизни: мальчик от III-й беременности, протекавшей с обострением хронического пиелонефрита на ранних сроках (4-6 недель). Первая беременность – медицинский аборт, вторая – выкидыш в 8-10 недель. Роды 1-ые в 38 недель, кесарево сечение. Вес 3100г., рост 50 см. К груди приложен на 5 сутки. Естественное вскармливание 6 месяцев. Перенесенные заболевания - частые ОРВИ, пневмония в 6 месяцев и 1,5 года, острый отит. Бабушка по линии матери страдала артериальной гипертензией с молодого возраста, умерла в 48 лет. Сестра матери в 5 лет умерла от заболевания сердца. Анамнез болезни: с 6 мес. мать стала замечать посинение лица, появилась вялость, беспокойство во время кормления, стал плохо прибавлять в весе. В 8 месяцев впервые появился эпизод шумного глубокого дыхания, ребенок посинел. Далее эти приступы стали повторяться 1-2 раза в месяц. На 2-м году жизни ребенок во время приступов одышки и цианоза несколько раз терял сознание, 3 раза развивались судороги. После 3-х лет приступов цианоза и одышки не отмечалось, но ребенок стал малоподвижным. С 3-х летнего возраста мать обратила внимание, что мальчик стал часто садиться на корточки или ложиться в постель, поджимая ноги к животу.

Физикальное обследование: вес 12,5 кг, рост 102 см, температура тела 36,3°. ЧСС 102 в 1 мин.; ЧД 26 в мин. АД на руках 90/55 мм рт.ст. АД на ногах 100/60 мм рт.ст. Кожные покровы бледно-синюшные. Подкожно-жировая клетчатка отсутствует. Слизистые ротовой полости бледно-цианотичные. Зубы кариозные. Пальпируются подчелюстные, передние и задние шейные, подмышечные лимфоузлы, безболезненные, подвижные, эластичные, размером 0,5х 0,5 см. Концевые фаланги пальцев верхних конечностей деформированы в виде «барабанных палочек», ногти напоминают «часовые стекла». Дыхание глубокое, через нос, неритмичное. Границы относительной сердечной тупости: правая на 1 см кнаружи от правой парастернальной линии, верхняя – верхний край III ребра, левая – на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. При аускультации определяется громкий I тон, выслушивается грубый систолический шум с р.max. во II межреберье справа, проводится на спину. II тон во втором межреберье слева ослаблен. При перкуссии области легких перкуторный звук с коробочным оттенком. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, б/б. Печень + 2 см, край эластичный, б/б. Селезенка не пальпируется. Поколачивание в поясничной области безболезненно с обеих сторон. Отеков нет.

Данные дополнительных методов исследования.

Общий анализ крови:

Эр.	Hb	Лейк.	Эоз.	п/я	с/я	Моноц.	Лимфоц.	СОЭ
5,7Т/л	170 г/л	4,1Г/л	3 %	3%	48%	9%	37%	12 мм/ч

ЭКГ: отклонение ЭОС вправо, признаки гипертрофии правого желудочка и гипоксии миокарда. Полная блокада правой ножки пучка Гиса.

Рентгенограмма: повышена прозрачность легочных полей, легочный рисунок: обеднен, корни легких узкие. Сердце в форме «голландского деревянного башмачка» - верхушка сердца закруглена и приподнята над диафрагмой, образована правым желудочком, ЛЖ оттеснен кзади. Талия сердца резко выражена за счет западения дуги легочной артерии. Поперечный размер сердечной тени не увеличен. Расширена восходящая аорта.

ЭхоКГ: Тетрада Фалло: стеноз легочной артерии; ДМЖП; смещение (декстрапозиция аорты); гипертрофия правого желудочка. ФВ-61% (N> 65%).

Вопросы:

1.Оцените физическое развитие

2.Дайте заключение по анамнезу

3.Сделайте заключение по результатам физикального обследования ребенка

4.Укажите степень недостаточности кровообращения, оцените АД по таблицам

5.Дайте интерпретацию анализов и данных инструментальных методов исследования

6.Перечислите выявленные патологические синдромы, объясните их патогенез

7.Оцените тяжесть состояния ребенка и укажите ее критерии