7.10. Эпидидимит

Этиология и патогенез. Эпидидимит - воспаление придатка яичка - может наблюдаться вместе с воспалением яичка (тогда заболевание называется орхиэпидидимитом) или быть изолированным. В развитии эпидидимитов основными являются инфекционные, инфекционно-некротические и травматические факторы. Инфекция проникает в придаток гематогенным, лимфогенным и каналикулярным путями. При гематогенном распространении инфекции заболевание носит вторичный характер и зависит от наличия гнойных очагов (фурункулеза, фолликулярной ангины, одонтогенных периоститов, гнойной предстательной железы). Обычно это стафилококковое заболевание, сопровождающееся бактериемией.

При каналикулярном пути инфекция попадает в придаток яичка по семявыносящему протоку вследствие его антиперистальтических сокращений при катетеризации, бужировании, инструментальном исследовании мочеиспускательного канала или мочевого пузыря, а также при воспалении мочеиспускательного канала. Инфекционно-некротический эпидидимит возникает, прежде всего, при перекруте гидатиды (рудиментарных образований придатка и яичка) и проникновении спермиев в строму яичка или его придатка. Травма мошонки не всегда ведет к возникновению эпидидимита, и частота травматических эпидидимитов невелика.

Симптоматика и клиническое течение. Острый эпидидимит характеризуется внезапным возникновением в мошонке сильной боли, которая иррадиирует в паховую область, корень полового члена, иногда - в крестец, поясничную область или мезогастральный отдел живота. При движении боль усиливается, поэтому больные вынуждены находиться в постели. В результате распространения воспаления и отека на оболочки яичка и мошонку кожа мошонки краснеет и растягивается, ее складки исчезают. У многих больных возникает реактивная водянка оболочек яичка, приводящая к увеличению соответствующей очагу воспаления половины мошонки.

Воспалительный процесс может распространиться на семявыносящий проток (деферентит) и перейти на другие элементы семенного канатика (фуникулит). Температура тела повышается до 38-39°С уже в первые дни болезни, а к 5-6-му дню может достигать 40°С и выше. Спонтанное обратное развитие процесса может наступить к концу второй недели. Однако при отсутствии лечения более вероятен исход в абсцедирование придатка с образованием гнойных свищей на мошонке, заболевание может приобрести септический характер. Развитие эпидидимита у детей может происходить без выраженных клинических симптомов, и только при пальпации органов мошонки можно обнаружить незначительное увеличение и болезненность придатка яичка.

Хронический эпидидимит может быть как первичным, так и следствием недостаточно тщательно леченного острого эпидидимита. Когда острые явления проходят, у пациента остаются непостоянные ноющие боли в яичке, усиливающиеся при ходьбе и физической нагрузке. При первично-хроническом эпидидимите яичка придаток умеренно увеличенный, несколько болезненный при пальпации. Болевые ощущения, иррадиация, боли в мошонке незначительны. Иногда больной случайно обнаруживает увеличение придатка яичка.

Диагностика. Распознание острого эпидидимита не представляет сложностей ввиду характерных клинических проявлений, острого начала и объективных данных. При пальпации органов мошонки определяется значительно увеличенный придаток яичка, охватывающий яичко как обруч, резко напряженный и уплотненный, болезненный.

Воспалительный процесс редко переходит на яичко, его поверхность обычно гладкая, и яичко удается дифференцировать от придатка. Диагностические трудности возникают при сочетании орхита и эпидидимита (эпидидимоорхит), что осложняет распознавание болезни при пальпации из-за появления реактивной водянки. Существенную помощь при этом оказывает УЗИ. Для деферентита и фуникулита характерно появление интенсивных болей в паховой области.

Распознавание хронических эпидидимитов основывается на жалобах больного, пальпации органов мошонки, УЗИ.

Дифференциальная диагностика. Хронический неспецифический эпидидимит следует дифференцировать от ряда заболеваний, и, в первую очередь, от туберкулезного эпидидимита. Бугристость придатка яичка и четкообразность семявыносящего протока, а также возникновение гнойных свищей мошонки характерны для туберкулезного эпидидимита. Необходимо обнаружить другой туберкулезный очаг в организме, так как изолированный туберкулез половых желез у мужчин встречается редко.

Также необходимо дифференцировать хронический неспецифический эпидидимит от новообразования придатка и его сифилитического поражения. Новообразования придатка яичка крайне редки, для них характерно отсутствие боли и воспалительной реакции. Установить диагноз можно только во время операции или после срочной биопсии. Клиническое течение гонорейного эпидидимита чаще всего стертое, не отличается от проявлений неспецифического эпидидимита. Важную роль в диагностике сифилиса придатка играют серологические исследования. Гонорейный эпидидимит развивается после уретрита, и для правильного установления диагноза необходим поиск гонококков в отделяемом из уретры.

Лечение. Рекомендуется постельный режим. Назначают обильное питье, исключают острую, раздражающую пищу. Консервативное лечение острых неспецифических эпидидимитов начинается с антибактериальных препаратов. Поскольку установление возбудителя неспецифического эпидидимита затруднено, применяют антибиотики широкого спектра действия. Назначают анальгетики, спазмолитические и десенсибилизирующие средства. Проводят иммуностимулирующую терапию. Иммобилизируют воспаленный орган суспензорием, в постели - валиком под мошонку или прокладкой-полотенцем на бедрах и под мошонку.

Для купирования воспаления в первые сутки можно применять холод в виде пузыря со льдом, в последующем, по мере стихания воспалительного процесса, назначают компрессы с камфорой, диатермию или УВЧ для рассасывания воспалительного инфильтрата. При высокой температуре тела, выраженной интоксикации и значительном воспалительном инфильтрате в мошонке необходима госпитализация. Абсолютные показания к оперативному лечению появляются при нагноении воспаленного придатка яичка. При абсцедировании придатка яичка целесообразно его удаление - эпидидимэктомия. У тяжелых, ослабленных больных следует (как предварительный этап) только вскрыть абсцесс.

При хронических неспецифических эпидидимитах нужно стремиться к проведению этиотропного лечения в зависимости от инфекционных агентов, выделенных из мочи, уретры, предстательной железы, семенных пузырьков. Антибактериальная терапия должна сочетаться с иммуностимулирующей, местным лечением. Хирургическое лечение (эпидидимэктомия) показано при частых рецидивах и неэффективности консервативной терапии.

Прогноз. Течение неспецифического эпидидимита при своевременно начатом лечении благоприятное. Однако вследствие нарушения проходимости придатка яичка и семявыносящего протока при двустороннем поражении может развиться экскреторное бесплодие, так как при нормальном образовании сперматозоидов в яичке из-за обструкции семявыносящих путей в области придатка яичка или семявыносящего протока сперматозоиды в эякулят не поступают.