Yuschuk_N_D_i_dr__2012_Zdorovy_obraz_zhizni_uch

Курение сигарет во время беременности вызывает характерные эмбриональные нарушения:

•меньшая масса тела при рождении ассоциирована с более низким показателем выживаемости младенцев в течение первого года жизни;

•никотин может вызвать атрофические и гиповаскулярные изменения в ворсинах плаценты, ухудшая маточно-плацентарное кровообращение, что ведет к замедлению роста плода;

•никотин также накапливается в грудном молоке, период полувыведения из него несколько превышает аналогичный показатель для сыворотки крови. Поэтому токсический эффект на организм ребенка проявляется и после его рождения;

•повышенный уровень тиоцианата в организме будущей матери может способствовать замедлению роста плода. Цианат и его метаболиты могут вызывать гипотензию, ингибировать цитохромы, препятствовать метаболизму витамина В12, вызывать дегенеративные повреждения нервов и изменять функцию щитовидной железы. Уровень тиоцианата в организме матери находится в прямой зависимости от количества сигарет, выкуренных ею за день, а период полувыведения тиоцианата составляет 14 дней;

•влияние пассивного курения матери (т.е. воздействие на некурящих загрязненного сигаретным дымом воздуха) на плод полностью не изучено. Пассивное курение дома или на работе повышает внутриутробный уровень тиоцианата у некурящей матери. Однако эффект этого относительно небольшого повышения окончательно не выяснен;

•воздействие дыма на младенцев может стать причиной их повышенной предрасположенности к респираторным инфекциям и к поражению легких в будущем.

Действие никотина на окружающих курильщика

Пассивным курением называют состояние, когда некурящие вынуждены дышать табачным дымом от курящих. Курильщик наносит вред не только своему здоровью, но и здоровью окружающих. С этим приходится постоянно сталкиваться на улицах и в помещениях, в ресторанах, ночных клубах, автомобилях, поездах и т.д.

При курении в окружающем воздухе образуются иногда такие уровни содержания оксида углерода (II), которые превышают допустимые концентрации его на рабочих местах в промышленности. У некурящих изза окуривания их курящими могут возникать приступы астмы, развиваться аллергия, обостряться течение ишемической болезни сердца. Дети курящих родителей в большей степени подвержены заболеваниям органов ды-

231

хания, чем дети некурящих. В частности, у таких детей удваивается частота бронхитов и воспаления легких.

Полоний, радиоактивный свинец и висмут в табачном дыме опасны не только тем, кто курит, но и всем, кто дышит этим дымом, прежде всего детям. Расстройства сна и аппетита, нарушения деятельности желудка и кишечника, повышенная раздражительность, плохая успеваемость и отставание в физическом развитии - вот перечень явлений, причина которых в сигаретах.

Массовое курение способствует возникновению, развитию и ухудшению течения ряда заболеваний почти у трети населения Земли и уменьшает среднюю продолжительность жизни человека. «Сколько есть - все мое», - говорят многие в свое оправдание, не осознавая серьезности своей проблемы.

При массовом распространении курение становится социально опасным явлением. Ведь курящие отравляют атмосферу, повышают концентрацию канцерогенных веществ в воздухе, способствуют учащению пожаров в быту, на производстве, в лесу. Некурящие люди вынуждены дышать отравленным воздухом. Но, пожалуй, главный фактор риска - психологический. Многие, глядя на окружающих, повинуюсь «стадному инстинкту», начинают курить. Курильщик, попав в курящую компанию, достает сигарету и закуривает «за компанию».

Головная боль, головокружение, сердцебиение, разбитость - вот частые жалобы некурящих, которым приходится подолгу находиться в прокуренных помещениях. Поэтому необходимы решительные и действенные меры против курения в общественных местах.

Ограничение мест курения, строжайшее выполнение установленных в этом отношении правил имеют двоякое положительное значение. Во-первых, благодаря таким запретам значительно уменьшается опасность «пассивного курения» некурящих. Во-вторых, создание «неудобств» для курильщиков, несомненно, уменьшает приток «пополнения» в армию курящих и создает предпосылки для прекращения курения тем, кто еще курит и никак не может отказаться от вредной привычки.

Отрицательное влияние курения на здоровье (данные ВОЗ)

•Курение убивает каждого десятого;

•вероятность смерти от курения на 26-52% выше для бедных, чем для богатых;

•вероятность инфаркта миокарда у курильщиков в 10-12 раз выше, чем у некурящих;

•смертность от инфаркта миокарда у курильщиков в 5 раз выше, чем у некурящих;

•смертность от онкологических заболеваний у курильщиков в 10-15 раз выше, чем у некурящих;

232

•11-20% курильщиков страдают импотенцией;

•каждый пятый ребенок остался бы жить, если бы их матери не курили;

•у курящих матерей вероятность смерти ребенка после рождения на 35% выше, чем у некурящих;

•курение матерей в 63% случаев является причиной в различиях в весе между новорожденными;

•в США ежегодно наблюдается 300 тыс. преждевременных смертей, связанных с курением;

•каждая выкуренная сигарета снижает продолжительность жизни на 5-15 мин;

•половина курильщиков теряет 20-25 лет жизни;

•в среднем курильщик живет на 3-8 лет меньше, чем некурящий;

•в результате отказа от курения риск смерти для мужчин в среднем возрасте упал бы на 28% для лиц со средним образованием и на 20% для лиц с высшим образованием;

•из 1000 15-летних регулярно курящих подростков, 125 чел умрет в среднем возрасте из-за курения; 125 человек - в пожилом возрасте (для сравнения в среднем возрасте 10 чел. умрут из-за насилия, 30 чел из-за алкоголя и ДТП).

Знают ли курильщики о вреде, связанном с курением

Как показывают данные социологических опросов, большинство курильщиков не информировано о вреде, сопряженном с курением. В Китае, где проживает ¼ часть курильщиков земного шара, более 61% опрошенных считают, что курение не влияет или незначительно вредит их здоровью. В США в результате комплексной просветительской программы о вреде курения, потребление сигарет удалось уменьшить почти вдвое. К сожалению, для просвещения лозунги типа «Минздравсоцразвития РФ предупреждает: курение вредит Вашему здоровью» оказываются малоэффективными.

Просветительская работа с курильщиками и детьми до того, как они начали курить, нужна еще и потому, что обычно курильщик осознает лишь субъективную положительную сторону курения. Курильщику кажется, что у него улучшается настроение, повышается работоспособность. Как правило, интервал между началом курения и развитием заболеваний, связанных с курением составляет не менее 10-15 лет, поэтому курильщикам трудно осознать вред курения для здоровья. Особенно это актуально для подростков, которые, глядя на своих сверстников, не видят негативного влияния никотина.

Большинство курильщиков не способны осознать риск повышенных затрат на собственное здоровье, связанных с курением, т.к. эти затраты

233

не являются затратами сегодняшнего дня и, как правило, являются косвенными. Также курильщики не осознают повышенный риск смерти. У курильщиков изменяется психология, в результате чего они придумывают тысячи причин, по которым для них курение кажется не столь вредным для здоровья, или прекращение курения расценивается как больший вред.

За последние сорок лет благодаря просветительской работе в странах с высоким уровнем доходов произошло частичное осознание рисков, связанных с курением. Благодаря этому удалось ограничить, а в ряде стран, и уменьшить потребление сигарет. Интересно отметить, что курильщики склоны в меньшей степени осознавать риск, связанный с курением, а также считают этот риск преувеличенным.

Иная тенденция наблюдается в развивающихся странах, в частности, России. В этих странах производство и торговля сигарет составляют существенную долю валового национального продукта страны, поэтому все попытки ограничить потребление никотина упираются в экономику. Однако, любые затраты, связанные с прекращением или ограничением употребления никотина являются оправданными. В частности, только прямые затраты на поддержание здоровья курильщика в среднем в 2-3 выше, чем для некурящих. В развитых странах доля расходов системы здравоохранения на лечение заболеваний, связанных с курением, составляет 6-15%. Именно поэтому в развитой системе страховой медицины страховые взносы существенно возрастают, если застрахованное лицо курит.

Согласно данным социологического опроса, проведенного в Польше, лишь 27% лиц связывают курение с факторами, негативно сказывающимися на здоровье. По мнению респондентов, курение заняло четвертое место среди факторов риска для здоровья. Однако согласно статистическим данным, курение обуславливает 1/3 смертей в Польше, т.е. является первым среди факторов риска.

Чаще всего курение начинается в молодом возрасте. Однако даже

вразвитых странах молодежь менее информирована о вреде курения, чем взрослые. Опрос 15-16-летних подростков в Москве, проведенный ВОЗ, показал, что более 50% опрошенных не знают, что курение может как-либо сказываться на здоровье. Даже в США около половины тринадцатилетних подростков считают, что половина пачки сигарет в день им не повредит.

Самым опасным, по мнению ВОЗ, является отсутствие информированности о формировании зависимости от табака. Более половины опрошенных в США курящих подростков считают, что они могут бросить курить

влюбой момент, когда этого захотят. В развитых странах впоследствии 7 из 10 курящих взрослых говорят, что сожалеют о своем решении начать курить.

Ксожалению, любая информация, сообщаемая подросткам о вреде курения, трудно осознается ими. Это связано с имиджем взрослого, ассоциирующимся с курением. Кроме того, подросткам трудно представить себя в 25, а тем более в 55 лет. Поэтому они не могут оценить риск, сопря-

234

женный с курением, который будет наблюдаться к этому возрасту. Именно поэтому общество должно брать на себя задачу по огра-

ничению способности принять решение относительно начала курения у подростков. В разных обществах это делается по-разному. К сожалению, демократический строй предполагает свободу выбора, что сокращает возможности использования запретительных мер. Также следует отметить, что в большинстве стран мира курение в меньшей степени регламентируется, чем другие виды вредных привычек. Однако, в отличие от употребления алкоголя, курение менее опасно в сиюминутной ситуации, но более опасно в масштабах всей жизни.

Основы политики ВОЗ по борьбе с курением

В рамках международной деятельности, направленной на борьбу с курением, выделяется Рамочная конвенция ВОЗ по борьбе против табака (2003 г.).

Ключевыми аспектами конвенции является:

•безоговорочное принятие положения о вреде потребления табака, наличия неблагоприятных социальных, экологических и экономических последствий потребления табака и воздействия табачного дыма;

•разработка на основании международных рекомендаций всего комплекса национальных мер по борьбе с употреблением табака;

•осуществление экономических, административных, информационных и других мер по борьбе с курением и предотвращении его вреда как для курящих, так и для лиц, не употребляющих табак;

•полный запрет или ограничения рекламы, стимулирования продажи и спонсорства со стороны производителей табачных изделий;

•меры по запрету или ограничению потребления табачных изделий в общественных местах (учебные заведения, медикосанитарные учреждения и т.п.);

•меры по предотвращению незаконной торговли табачными изделиями.

Ксожалению, как и многие другие международные мероприятия, осуществляемые ВОЗ, Рамочная конвенция оказалась недостаточно полной, меры по ее внедрению – не всегда эффективными, а развитие положений – медлительным. Только к началу 2012 г. (через 9 лет после принятия Конвенции и после 4 лет обсуждения) оказался согласован, но еще не принят первый Протокол по ликвидации незаконной торговли табачными изделиями, остальные международные соглашения находятся на еще более ранних стадиях. Наша страна присоединилась к рамочной конвенции в

235

2008 г., однако до настоящего времени нормативная база в этой сфере проработана недостаточно.

По мнению ВОЗ, если тенденция употребления табака не изменится, то к 2030 г. курение будет основной причиной смертности. В результате курения 10 млн. чел будут умирать ежегодно.

Сложность борьбы с курением заключается в том, что сигареты пользуются большим спросом среди потребителей. Табачные компании, получающие большие прибыли, выделяют большие суммы на рекламу своей продукции. Производство и продажа сигарет обеспечивает существенную часть экономического сектора большинства стран мира. Именно поэтому правительства, особенно развивающихся стран, не предпринимают широких мер по борьбе с табаком.

Политика ВОЗ с курением складывается из двух основных направ-

лений:

1.Профилактика курения. Основой профилактики является просветительная работа с детьми и подростками, т.к. большинство курильщиков попробовали свою первую сигарету в подростковом возрасте. Эта работа на будущее, что делает ее особо значимой. Результат деятельности в этом направлении можно будет оценить только через 30-40 лет, анализируя смертность и заболеваемость целого поколения.

2.Прекращение курения среди курильщиков. Результаты данной программы должны быть заметны уже в течение нескольких лет. Как показывают данные опроса, курильщикам легче бросить курить, если они информированы о вреде курения.

Кроме того, ВОЗ предлагает повысить налоги на обращение сигарет, ввести ограничения на их рекламу, продажу и употребление.

Пять методов прекращения курения, которыми лучше не пользоваться

1.Переход на мягкие сигареты. Обычно приводит к тому, что число выкуриваемых сигарет увеличивается.

2.Гильзы с абсорбентами. Сигаретный дым, проходя через специальный фильтр, освобождается от вредных веществ. При этом поглощается меньше смол и никотина. Но большинство курильщиков, подсознательно компенсируя это, затягиваются глубже и выкуривают сигарету практически до самого фильтра.

3.Проколы сигареты. Считается, что прокалывание иглой отверстий рядом с сигаретным фильтром помогает уменьшить потребляемую дозу никотина. Но специалисты обнаружили, что курильщики рефлекторно зажимают дырочки пальцами, чаще глубже втягиваются и дольше задерживают дым в легких.

4.Гипнотическое внушение. Утверждают, что с помощью гипноза мож-

236

но вполне эффективно влиять на поведение и привычки, однако убедительных свидетельств успешного применения методов гипнотического воздействия на курильщиков нет.

5.Иглоукалывание - модный способ борьбы с курением. Но пока нет ни одного достоверного доказательства, что иглоукалывание помогает в этой борьбе.

Рекомендации по прекращению курения

Из-за большого вреда для здоровья, связанного с курением, всем курильщикам рекомендуется ограничить или прекратить употребление сигарет. Исключение составляют больные хроническим бронхитом, т.к. никотин вызывает расширение бронхов, поэтому ограничение употребления табака у них может вызвать развитие бронхоспазма и приступа удушья. Вопрос о прекращении курения у больных хроническим бронхитом должен решаться индивидуально лечащим врачом.

Помимо снижения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, отказ от курения позволяет: нормализовать липидный спектр крови, уменьшить ожирение, если оно вызвано нарушением функционирования ЦНС; снизить инсулинорезистентность тканей, уменьшить гипертрофию левого желудочка, снизить тонус симпатической нервной системы и замедлить развитие ряда почечных заболеваний, в частности, гломерулярной нефропатии.

Одним из важных факторов успешного лечения табачной зависимости будет желание и способность пациента изменить свое поведение с целью полного исключения табакокурения. Основным принципом является построить свое поведение так, чтобы не сталкиваться с факторами, вызывающими желание курить, а также найти курению сигарет адекватную замену.

1.Врач должен помочь пациенту в составлении плана отказа от курения.

2.Врач должен стимулировать пациента самому установить дату отказа от курения.

3.Пациенту необходимо предупредить свою семью, друзей, обычных партнеров по курению о том, что он бросает курить и просит у них поддержки и помощи.

4.Пациент должен подготовить себя к возможности наступления симптомов отмены, особенно в первые недели отказа от курения, хотя правильное назначение никотинсодержащих препаратов должно максимально облегчить проявление симптомов или вообще их исключить. Один симптом желание курить будет длиться достаточно долго, периодически появляясь, к чему пациент должен быть готов заранее.

5.Необходимо убрать все сигареты и другие табачные изделия из привычных мест их нахождения. Пациент должен попросить чле-

237

нов семьи и своих коллег не оставлять сигареты на видных местах, а также по возможности не курить в его присутствии. Это очень важно, особенно в первые три недели отказа от курения.

6.Бросив курить, пациент не должен выкуривать ни одной сигареты. Если это все же произошло, то попытка должна быть признана неудачной и пациент должен готовиться ко второй попытке. Врач должен поддержать в этот момент пациента и объяснить необходимость подготовки новой попытки.

7.Если у пациента уже была попытка бросить курить, врач вместе с пациентом должны проанализировать, почему она оказалась неудачной, и использовать предыдущий опыт.

8.Поскольку очень часто алкоголь является причиной неудачной попытки бросить курить, пациенту необходимо рекомендовать значительно сократить или отказаться от приема спиртного, особенно в первые недели отказа от курения.

Для прекращения курения обычно рекомендуют две схемы: резкого прекращения курения и постепенного снижения числа употребляемых сигарет. В первом случае повышается вероятность развития осложнений, связанных с формированием физической зависимости от табака (слабость, вялость, апатия, тремор и т.д.) (т.н. абстинентный синдром). Вторая схема является более правильной, но у большинства курильщиков не хватает силы воли для ее осуществления.

Предлагается никотинзамещающая терапия, которая состоит из двух компонентов:

1.Базовая терапия, которая назначается для постоянного приема. Ее цель поддерживать концентрацию никотина в крови у пациента на привычном для него уровне первые 12 недели, чтобы исключить появление симптомов отмены. Затем уровень базовой терапии постепенно снижается до полной ее отмены, в результате чего уровень никотина в крови снижается.

2.Дополнительный прием никотинсодержащих препаратов (НСП) при наступлении или усилении симптомов отмены, а также при

наступлении ситуации, привычно вызывающей у пациента желание курить.

Базовая терапия состоит в постоянном приеме жевательной резинки. При первом визите ее назначают при степени никотиновой зависимости 78 по 4 мг каждые 2 часа, а при никотиновой зависимости 4-6 - по 2 мг каждые 2 часа.

Первое назначение базовой терапии должно включать максимальные дозы никотинсодержащих препаратов (табл. 3.9), рекомендуемые для данной степени никотиновой зависимости. По данным многих исследователей, половина неудачных попыток отказа от курения связана с назначением малых доз НСП. После второго визита базовая терапия может изменяться (снижаться) в зависимости от наличия симптомов отмены и са-

238

мочувствия пациента. Например, прием 4 мг жевательной резинки можно оставить только в утренние часы, если пациент ранее курил сразу же после пробуждения, а также после еды или вечером, остальной прием можно заменить на 2 мг. Максимальная базовая терапия длится не менее 23 недель, а затем начинает снижаться и полностью отменяется при исчезновении постоянных симптомов отмены. Ведущим фактором при снижении дозы и отмене базовой терапии является самочувствие пациента.

Дополнительно назначается использование как жевательной резинки, так и ингалятора. Во время первого визита пациенту желательно предложить попробовать и жевательную резинку, и ингалятор. Это даст возможность пациенту почувствовать, что существует некоторая замена привычной для него сигареты, и он с большим доверием отнесется к назначаемой ему терапии. Кроме того, пациент может выбрать более удобный для него препарат, который станет дополнительным для НЗТ. Пациенты, у которых преобладающими факторами мотивации к курению являются потребность манипулировать сигаретой, получение расслабляющего эффекта, простая привычка, как правило, выбирают ингалятор. Пациент сам должен решить, когда он будет принимать дополнительную терапию. Совет врача должен состоять в том, что дополнительный прием препарата обязателен в следующих случаях:

1.Наступление любого из симптомов отмены.

2.Если пациент попадает в компанию курящих людей.

3.Если наступает привычная для курения ситуация (волнение, раздражение, сытный обед, вечеринка и т.д.).

Дополнительная терапия может назначаться дольше, чем базовая, и длиться довольно долго в соответствии с потребностями пациента.

Таблица 3.9. Примеры никотинсодержащих препаратов

Название	Фирма-	Продолжи-		Максимальная
	разработчик	тельность		продолжитель-
		действия		ность курса
Трансдермальные терапевтические системы
	(никотинсодержащие пластыри)
Никотинелл	Giba-Geigy	24 ч		3 мес.
Никвитин	SmithKline	24 ч		3 мес.
	Beecham
	Жевательные резинки
Никоррете	Pharmacia	1-2 ч.		1 год
Никвитин	SmithKline	1-2 ч.		6 мес.
	Beecham

239

Трансдермальные терапевтические системы наносят на любые неповрежденные участки кожи, за исключением наружных половых органов и молочных желез, избегая их излишнего трения об одежду. Никотин, постепенно высвобождаясь из пластырей, играет роль заместительной терапии, облегчая отвыкание от сигарет.

Трансдермальные терапевтические системы наносят на кожу 1 раз в сутки. Суточную дозу подбирают индивидуально (в зависимости от содержания никотина в обычно выкуриваемых сигаретах): от 17 до 60 мг. Доза никотина пропорциональна площади пластыря. Так, пластырь Никотинелл площадью 10 см2 содержит 17,5 мг никотина, 20 см2 - 35 мг, 30 см2 - 52,5 мг.

Противопоказания: нарушения мозгового кровообращения, тяжелые нарушения сердечного ритма, активные формы воспалительных заболеваний ЖКТ, гиперчувствительность, беременность, лактация, возраст до 12 лет.

Передозировка: гиперсаливация, тошнота, рвота, понос, тахикардия, повышение артериального давления, отдышка, нарушения дыхания, расширение зрачков, расстройство слуха, зрения, судороги. Лечебные мероприятия при передозировке должны быть направлены на поддержание дыхательной системы на период детоксикации от никотина.

Жевательные резинки разжевывают медленно в течение 20-30 мин каждые 1-2 ч в течение суток (до 16 раз за сутки). Никотин, высвобождаясь из жевательных резинок, активно поступает в кровь, также играя роль заместительной терапии.

Рекомендуемая суточная доза - 2 мг, однако у лиц с сильным пристрастием к табаку она может быть увеличена до 4 мг. Курс лечения делят на два этапа: на первом пациент привыкает обходиться без сигарет, на втором проводится постепенное снижение доз никотина, поступающего из жевательной резинки.

Побочные эффекты: головокружение, повреждение эмали зубов, неприятный вкус, боль в челюстях, гиперсаливация, раздражение языка. Возможно возникновение язвочек на слизистых оболочках полости рта. Часто наблюдаются диспептические признаки: тошнота, урчание в животе, метеоризм, икота. Могут наблюдаться тахикардия, нарушения сердечного ритма, сосудистые расстройства, реакции гиперчувствительности.

При передозировке, особенно у детей, характерна рвота. Противопоказания: беременность, кормление грудью, возраст до

12 лет, заболевания височно-нижнечелюстного сустава в активной форме, тяжелые аритмии, недавно перенесенный инфаркт миокарда, тяжелые формы сердечно-сосудистых заболеваний, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, гастрит, дуоденит, эзофагит, воспалительные заболевания слизистых оболочек полости рта.

240