Yuschuk_N_D_i_dr__2012_Zdorovy_obraz_zhizni_uch

2.8. Диспансеризация

Термин «диспансеризация» появился в начале XIX в., и в переводе с французского он означает «избавление», «освобождение». Однако в наше время значение термина несколько изменилось.

Диспансеризация представляет собой метод систематического врачебного наблюдения за состоянием здоровья различных групп населения в медицинских учреждениях, с целью предупреждения и раннего выявления заболеваний, являющихся основными причинами смертности, в том числе и социально значимых, для эффективного их дальнейшего лечения.

Диспансеризация населения - один из важных методов внедрения профилактического направления в практику здравоохранения, она, как способ, совмещает в себе предупредительные и лечебные методы первичной профилактики заболеваний. По характеру профилактического воздействия диспансеризация сочетает в себе элементы первичной и вторичной профилактики.

В основе диспансеризации лежит скрининговое исследование условно здоровых лиц с целью раннего выявления заболеваний или факторов риска. В 1968 г. были предложены критерии Вильсона-Джангера (Wilson-Jungner), определяющие эффективность профилактического скрининга. До настоящего времени эти критерии не потеряли своей актуальности. Согласно данным критериям, профилактический скрининг будет эффективен, если:

•состояние, на которое нацелена программа скрининга, является важной проблемой здоровья,

•развитие болезни (состояния) должно быть хорошо изучено,

•у состояния есть выявляемая ранняя стадия,

•вмешательство на ранней стадии более эффективно, чем в поздних,

•доступен диагностический тест для выявления ранней стадии болезни,

•тест для выявления ранней стадии приемлем для утилитарного использования (например, имеет низкую стоимость, прост в исполнении, хорошо воспроизводится, не требует инвазивных вмешательств),

•определены интервалы между повторными обследованиями,

•обеспечены дополнительные диагностические и лечебные вмешательства, потребность в которых возникает в результате скрининга (например, для уточнения диагноза или способа лечения),

•физический и психологический вред меньше, чем польза от

программы,

•стоимость программы в отношении к ее полезности не выше,

131

чем у прочих медицинских вмешательств (программ).

В дополнение к перечисленным критериям следует добавить мнение экспертов ВОЗ, которые считают, что профилактический скрининг эффективен, если он охватывает не менее 80% лиц целевой группы.

Следует помнить, что ранее выявление заболевания не всегда означает повышение эффективности его лечения. В ряде случаев это может потребовать дополнительных затрат системы здравоохранения на уточнение диагноза. Если же отсутствуют методы лечения ранней фазы заболевания, то его диагностика может привести к повышенной настороженности пациента, и в конечном итоге – развитию ятрогении (изменения психологического состояния пациента в результате неосторожного действия медицинского персонала).

Приведем пример со специально подобранными цифрами (рис 2.13). Пусть воздействие некоторого этиологического фактора приводит к развитию рака предстательной железы. С момента появления изменений простат-специфи- ческого антигена (PSA) до развития рака проходит 10 лет, а с момента появления УЗИ-изменений до развития рака – 5 лет. Если заболевание вылечить на стадии PSAизменений, то средняя продолжительность жизни составит 13 лет, УЗИ-изменений– 8 лет.

Кажется, что диагностика рака предстательной железы на стадии PSAизменений увеличивает продолжительность жизни. Однако это не так. Легко посчитать, что вмешательство на стадии УЗИ-изменений также увеличивает продолжительность жизни на 3 года.

В тоже время изменения PSA не являются специфичными для рака предстательной железы, требуется проведение большого числа исследований для уточнения или исключения диагноза. Факт повышения PSA может приводить к повышенной онкологической настороженности мужчин. Поэтому многие зарубежные исследователи рекомендуют проводить скрининг рака предстательной железы при помощи УЗИ, что приводит к снижению затрат на дополнительную диагностику заболевания и не оказывает существенного влияния на продолжительность жизни по сравнению с определением PSA.

Этиологический фактор

PSA		УЗИ
	5 лет		5 лет

8 лет

представтельной	железы
Рак

13 лет

Рисунок 2.13. Парадокс продления жизни при раке предстательной железы

132

Международными исследованиями показа эффективность проведения скрининга для:

•аневризмы аорты (мужчины, после 65 лет),

•алкоголизма,

•рака молочных желез (женщины, старше 40-50 лет, при семейном анамнезе – старше 30-35 лет),

•цервикального рака,

•рака толстого кишечника (лица старше 50 лет),

•депрессии,

•глюкозы и холестерина крови,

•инфекций, передающихся половым путем (женщины),

•артериального давления,

•индекса массы тела,

•курения,

•остеопороза (женщины старше 60 лет).

ВСССР была хорошо налажена система диспансеризации. Распад Советского Союза повлек за собой и разрешение системы медицинской помощи. Лишь в 2006 г. была возобновлена система диспансеризации. В настоящее время диспансеризация проводится для (табл. 2.15):

•детей,

•работающих граждан,

•лиц с вредными (опасными) условиями труда.

Таблица 2.15. Порядок проведения диспансеризации

Категория	Дети	Работающие граждане
Основные	Приказ № 162н от 3 марта	Приказ № 55н от 4
приказы Ми-	2011г. «О проведении	февраля 2010г. «О
нистерства	диспансеризации пребы-	порядке проведения
здравоохране-	вающих в стационарных	дополнительной дис-
ния и социаль-	учреждениях детей-сирот и	пансеризации работаю-
ного развития,	детей, находящихся в труд-	щих граждан»; Приказ
определяющий	ной жизненной ситуации»	№ 203н от 31 марта
порядок прове-		2010 г. «О порядке
дения		проведения федераль-
		ными учреждениями
		здравоохранения, на-
		ходящимися в ведении
		Федерального медико-
		биологического агент-
		ства, дополнительной
		диспансеризации
		работающих граждан»

133

Осмотр врачами-	В возрасте от 0 до 4-х лет	•терапевт (врач-
специалистами	включительно:	терапевт участковый,
	•педиатр,	врач общей практики,
	•невролог,	семейный врач),
	•офтальмолог,	•акушер-гинеколог,
	•детский хирург,	•хирург,
	•оториноларинголог,	•невролог,
	•акушер-гинеколог,	•офтальмолог
	•детский стоматолог,	.
	•ортопед-травматолог,
	•психиатр (с 3-х лет);
	В возрасте от 5 до 17 лет
	включительно:
	•педиатр,
	•невролог,
	•офтальмолог,
	•детский хирург,
	•оториноларинголог,
	•акушер-гинеколог,
	•детский уролог-андролог,
	•детский стоматолог,
	•детский эндокринолог,
	•ортопед-травматолог,
	•психиатр.
Дополнительные	•клинический анализ крови;	•общий белок,
методы исследо-	•клинический анализ мочи;	•холестерин,
вания	•электрокардиография;	•липопротеиды низкой
	•ультразвуковое исследова-	плотности сыворотки
	ние (сердца, почек, печени	крови,
	и желчного пузыря, тазо-	•триглицериды сыво-
	бедренных суставов для	ротки крови,
	детей первого года жизни).	• креатинин,
		•мочевая кислота,
		•билирубин,
		•амилаза,
		•сахар крови;
		•клинический анализ
		крови и мочи,
		•онкомаркер специфи-
		ческий CA-125 (женщи-
		ны после 45 лет),
		•онкомаркер специфи-
		ческий PSA (мужчины

134

после 45 лет), •электрокардиография, •флюорография, •маммография (женщины после 40 лет), •цитологическое исследование мазка из цервикального канала

Диспансеризация включает в себя осмотр врачами-специалиста- ми, клинические и лабораторные методы исследования. На основании результатов диспансеризации выделяют следующие группы здоровья:

•I группа – здоровые лица;

•II группа – здоровые лица, но имеющие факторы риска;

•III группа – пациенты, нуждающиеся в амбулаторном дообследовании и при показаниях – лечении;

•IV группа – пациенты, направляемые на стационарное дообследование и лечение;

•V группа – пациенты, нуждающиеся в высокотехнологичной

медицинской помощи.

При необходимости пациенты по результатам диспансеризации берутся на динамическое наблюдение.

Помимо диспансеризации могут проводиться регулярные осмотры следующих категорий граждан:

•всех поступающих на работу или в учебное заведение,

•призывников,

•имеющих допуск к профессии, связанной с воздействием вредных и опасных производственных факторов либо с повышенной опасностью для окружающих,

•имеющих факторы риска развития социально значимых заболеваний — онкологических, сердечно-сосудистых, туберкулеза и др.,

•для декретированных контингентов (работников общественного питания, торговли, детских учреждений и т.д.) с целью предупреждения распространения ряда заболеваний,

•перед проведением иммунопрофилактики различных групп населения согласно национальному календарю профилактических прививок,

•при проведении оздоровления лиц и контингентов, находящихся под воздействием неблагоприятных для здоровья факторов, с применением мер медицинского и немедицинского характера.

135

Контрольные вопросы:

1.Дайте определение понятию «диспансеризация».

2.Каким критериям должно отвечать скрининговое исследование, чтобы быть эффективным?

3.Как проводится диспансеризация на территории нашей страны?

2.9.Психологические аспекты построения профилактических программ (Шпиленя Л.С., Солнцева Н.Е.)

Учет психологических аспектов представляется чрезвычайно важным при проектировании и исполнении эффективных профилактических программ. Причем основные общие положения в этой области имеют универсальный характер и применимы к профилактическим программам различного содержания и направленности. Особое внимание в профилактической деятельности уделяется предупреждению употребления психоактивных веществ. Это направление профилактической деятельности представляется наиболее разработанным с позиций теории и практики современной психологии. Полученные в результате такой работы данные и заключения могут быть применимы и в профилактике других социальных заболеваний, а также для предупреждения различных видов и форм девиантного и делинквентного поведения.

В истории развития профилактических подходов в России можно выделить три этапа, каждый из которых характеризуется спецификой пси-

хологических аспектов.

Первый этап был представлен так называемой «негативной профилактикой», то есть тактикой запугивания, устрашения населения тяжелыми последствиями, недугами, подстерегающего каждого, кто злоупотребляет, например алкоголем, курением или жирной пищей. Эта практика отличалась, как известно, малой эффективностью. Более того, доминанта такого

подхода в профилактической деятельности сама по себе формировала феномен ятрогении, внушая страхи и опасения за состояние своего здоровья.

Изолированное использование такого подхода не приводит к желаемым результатам, поскольку обладание информацией об опасности, например, употребления психоактивных веществ, редко приводит к формированию последовательного безопасного поведения, основанного на знаниях. В европейском плане противодействия наркотикам (2005-2008) данное положение была отражено в тезисе о необходимости «избегать информационных акций, не включающих мероприятия, направленные на развитие эмоционального компонента, а также других неинтерактивных мероприятий»

Основой второго этапа было обращение к личности и разуму человека. В этот период населению активно предлагалась объективная информация о патогенных механизмах нежелательных воздействий, предлагались различные модели здорового образа жизни. Низкая эффективность

136

данных методов профилактического воздействия обусловлена их ориентацией, в основном, на взрослую аудиторию, в то время как основной группой риска остается молодежь. Подростки, в отличие от взрослых, не имеют опыта, в том числе и житейского, в связи с чем, информация, ими получаемая, так и остается лишь оторванными от жизни знаниями, не трансформируясь в убеждения и установки.

И, наконец, современный, третий этап развития профилактических концепций ориентирован на исходные причины и, прежде всего, психологические предпосылки возникновения и развития различных заболеваний и девиантных форм поведения. Было показано, что именно в области психологии заключаются ответы на многие вопросы, связанные как с «предрасположенностью» к различным формам девиаций, так и повышения уровня физического, психического и духовного здоровья населения в целом.

Развитию этого направления в значительной степени способствовало положение о выделении общего девиантного синдрома адаптации (В.А.Ананьев, 2006).

Для характеристики психологических аспектов современной профилактической деятельности представляется целесообразным выделить два основных раздела этого направления:

•определение психологических факторов риска возникновения и развития социальных заболеваний и девиантного поведения. Раннее выявление психологических предпосылок девиаций и своевременная коррекция состояния для упреждения возникновения различных отклонений;

•развитие психологии здоровья - научного направления о психологических причинах здоровья, о методах и средствах его со-

хранения, укрепления и развития.

Учет психологических факторов риска для эффективной первичной профилактики особенно значим в детском и подростковом возрасте. Основные факторы риска приобщения к потреблению психоактивных веществ, возникновения социальных заболеваний и девиантного поведения приведены в таблице 2.16.

137

Таблица 2.16. Основные индивидуально-психологические факторы риска

Сфера личности	Основные факторы риска
Поведенческая сфера	•гипертрофированные поведенче-
	ские реакции,
	•недостаток самоконтроля над по-
	ведением,
	•неспособность к межличностному
	общению,
	•чрезмерная критичность и агрессив-
	ность по отношению к окружающим,
	•неспособность к самостоятельному
	принятию решений,
	•склонность к рискованному поведе-
	нию,
	•привычка уклоняться от жизненных
	трудностей,
	•неадекватные стратегии коппинг-по-
	ведения (избегания).
Мотивационно-потребностная	•неадекватное удоволетворение по-
сфера	требностей,
	•повышенное любопытство,
	•высокая потребность в поиске ощу-
	щений,
	•расторможенность сферы влечений,
	•разрыв между сформировавшимся
	высоким уровнем притязаний и воз-
	можностью их реализации.
Эмоциональная сфера	•стремление к избеганию агрессив-
	ных переживаний,
	•низкая фрустрационная толерант-
	ность,
	•тревожно-мнительные черты харак-
	тера,
	•частое и длительное пребывание в
	депрессивных состояниях,
	•длительное пребывание в стрессо-
	вых состояниях,
	•гедонистические установки по от-
	ношению к ожидаемым эмоциональ-
	ным переживаниям,
	•стремление избегать нежелательные
	эмоциональные состояния и скуку,
	•несформированность чувства при-
	вязанности,
	•алкситимия.

138

Характеро-логическая сфера	акцентуации характера (неустойчи-
	вый тип, эпилептойдный тип, гипер-
	тимный тип и др.)
Когнитивная сфера	•проблема интересов,
	•низкий интеллектуальный уровень.
Сфера «Я-концепции»	•проблемы с идентификацией,
	•низкая самооценка,
	•низкое самоуважение,
	•«комплекс неполноценности».
Духовная сфера	•проблемы самоопределения личности,
	•дефицит или деформация ценност-
	но-смысловых ориентаций.

Выявление тех или иных факторов риска позволяет выделить конкретные «мишени профилактического воздействия», причем психологические конструкты, которые необходимо развить для формирования здорового образа жизни, имеют значительные отличия в различных возрастных группах и, как следствие, на разных этапах школьного обучения (табл. 2.17).

Таблица 2.17. Психологические навыки, необходимы для формирования здорового образа жизни в школе

	Уровень	Психологические навыки
	обучения
	Начальная	•самоидентификация,
	школа	•усвоение правил взаимоотношений,
		•преодоление конфликтных ситуаций в модельных конфликтах,
		•обучение общению с чужими,
		•усвоение принципов вербального и невербального общения,
		•умение слушать и высказывать свое мнение,
		•умение выражать чувства и эмоции,
		•умение преодолевать трудности.
	Основная	•знание принципов поведения в группе,
	школа	•умение занять свою позицию в группе,
		•умение принять самостоятельное решение,
		•способность противостоять давлению,
		•умение отстаивать собственное мнение,
		•умение принимать и уважать чужую точку зрения,
		•умение сказать «Нет»,
		•формирование Я-концепции,
		•формирование отношения к психоактивным веществам (ПАВ),
		•умение общаться с членами группы, как на вербальном,
		так и невербальном уровне,
		•представление о рискованном и нерискованном поведении,

139

	•начало формирования социальной позиции,
	•умение выражать чувства и эмоции,
	•полоролевая идентификация,
	•сглаживание конфликтов переходного возраста,
	•формирование импульса к саморазвитию.
Старшая	•формирование социальной позиции,
школа	•формирование представлений о половых различиях,
	•умение принять ответственное решение,
	•формирование адекватного полоролевого поведения,
	•умение противостоять рискованному поведению,
	•умение самостоятельно находить выход из конфликтной
	ситуации,
	•формирование ответственного отношения к здоровью,
	•мотивация на семейные ценности и верность в браке,
	•умение распознать манипулирование и противостоять
	ему,
	•формирование негативного отношения к ПАВ,
	•развитие адаптивных способностей личности,
	•выбор собственной жизненной позиции,
	•формирование нравственных и моральных ценностей,
	•выбор здорового образа жизни,
	•формирование гражданской позиции,
	•умение анализировать собственные поступки,
	•умение искать новые формы взаимоотношений со стары-
	ми знакомыми,
	•умение нести ответственность за других (младших, по-
	жилых, больных и т.д.),
	•формирование толерантности,
	•формирование позиции ненасилия,
	•умение противостоять давлению и насилию,
	•уважение другой личности,
	•умение противостоять азартным играм,
	•умение альтернативно «выбрасывать адреналин», не
	через экстремальное поведение,
	•способность распознавать и противостоять влияниям
	•самореализация,
	•формирование цельной личности.

Последние годы характеризуются развитием нового направления психологических аспектов профилактики – психологии здоровья. Пси-

хология здоровья – это наука о психологических причинах здоровья, о методах и средствах его сохранения, укрепления и развития (В.А.Ананьев, 2006). Психология здоровья опирается на теорию и практику предупрежде-

140