Yuschuk_N_D_i_dr__2012_Zdorovy_obraz_zhizni_uch
.pdfПри достижении той или иной цели профилактической программы, неизбежно встает вопрос об экономической составляющей. То есть приходится отвечать на вопрос: было ли профилактическое вмешательство эффективнее лечения с экономической точки зрения? При наличии нескольких методов профилактического вмешательства также приходится решать вопрос: какой из методов более оправдан экономически?
В медицине существует раздел, называющийся фармакоэкономикой, который позволяет оценить экономическую эффективность того или иного метода лечебного вмешательства. С нашей точки зрения, многие методы фармакоэкономики применимы и профилактическим программам.
Следует отметить, что оценка экономической эффективности в медицине является лишь вспомогательным методом. Определяющим критерием эффективности проведения профилактических программ является их социальная эффективность, т.е. изменение структуры заболеваемости или удельной выраженности факторов риска в целевых группах.
Оценка экономической эффективности профилактических вмешательств проводится при условии ограничения материальных ресурсов и относительно низкой социальной значимости заболевания, на профилактику которого предназначено вмешательство. Фармакоэкономика — это не поиск наиболее дешевых профилактических вмешательств и оправдание их использования, а расчёт затрат, необходимых для достижения желаемой эффективности, и соотнесение этих затрат с имеющимися возможностями.
Для оценки экономической эффективности профилактических вмешательств используют следующие виды затрат:
1.Прямые – связанные непосредственно с профилактикой заболевания, его дальнейшим лечением или реабилитацией пациента. Их делят на:
•медицинские (стоимость лечения, стоимость диагностики, оплата труда врача и т.д.),
•немедицинские (стоимость койко-дня, оплата спецодежды, расходы на приобретение средств наглядной агитации и т.д.).
2.Непрямые – вызванные заболеванием, но оплачиваемые не пациентом непосредственно, а обществом в целом. Включают в себя: оплату листка временной трудоспособности, снижение производительности труда, уход за пациентом и т.д.
3.Неосязаемые – которые невозможно оценить непосредственно. Например: боль, ограничения в физической активности, приступы удушья.
Сточки зрения фармакоэкономики, экономическая эффективность программы может быть оценена по четырем основным критериям:
1.Минимизация затрат. Профилактическое вмешательство снижает затраты системы здравоохранения (или экономики в целом) по сравнению с лечением. При существовании нескольких видов пропрофилактических вмешательств одно из них обеспечивает наименьшую стоимость реализации при условии достижения одинаковых конечных точек в долгосрочной перспективе.
161
2.Затраты-эффективность. Подбирается то профилактическое вмешательство, которое при минимальных затратах обеспечивает максимальную эффективность. Очень часто используется в виде модификации влияния на бюджет (табл. 2.21).
3.Затраты-полезность. Оценивается то, какая польза может быть получена в результате реализации программы профилактики. Как правило, данный метод используется для заболеваний, при которых неосязаемые экономические затраты составляют существенную часть, например, для онкологических заболеваний. Важной составляющей данного анализа является оценка готовности пациента или общества платить за профилактическое вмешательство. Если нет готовности платить, то внедрение профилактической технологии невозможно.
4.Затраты-выгода (утилитарность). Позволяет оценить, какая выгода может быть достигнута за счет профилактики (например, снижение времени пребывания в стационаре, времени реабилитации). Данный метод крайне сложен, его результаты неоднозначно интерпретируются, поэтому он редко используется.
Таблица 2.21. Пример проведения экономического анализа двух сравниваемых технологий профилактики методом влияния на бюджет
Показатель |
Технология 1, |
Технология 2, |
Разница, тыс. |
|
тыс. руб. |
тыс. руб. |
руб. |
Затраты на профи- |
|
|
|
лактику: |
|
|
|
•медико-санитарное |
100 |
80 |
20 |
просвещение |
|
|
|
•обучение персонала |
60 |
60 |
0 |
Затраты на лечение: |
|
|
|
•основной препарат |
70 |
80 |
-10 |
•дополнительное |
|
|
|
лечение |
120 |
140 |
-20 |
Стоимость больнич- |
0,5 |
0,5 |
0 |
ного или койко-дня |
|
|
|
Затраты на лабора- |
10 |
12 |
-2 |
торные и инстру- |
|
|
|
ментальные методы |
|
|
|
контроля |
|
|
|
|
|
|
|
Оплата труда меди- |
30 |
30 |
0 |
цинского персонала |
|
|
|
|
|
|
|
Иные затраты |
25 |
30 |
-5 |
|
|
|
|
Всего |
415,5 |
432,5 |
-17 |
|
|
|
|
162
Выбор экономического критерия профилактической программы во многом определяется ее целями (табл. 2.22). Однако использование одного метода не исключает другого.
Таблица 2.22. Рекомендации по выбору метода фармакоэкономического анализа эффективности профилактического вмешательства (по Белоусов Ю.Б. и соавт., 2007)
Ожидаемый результат |
Основной метод анализа |
|
|
Снижение удельного веса факторов |
Минимизация затрат |
риска |
Затраты-эффективность |
|
|
Увеличение средней продолжи- |
Минимизация затрат |
тельности жизни |
Затраты-эффективность |
|
|
Повышение качества жизни |
Затраты-полезность |
|
|
Снижение числа дней временной |
Затраты-полезность |
нетрудоспособности |
Затраты-выгода |
|
|
Снижение потребности в реабили- |
Затраты-выгода |
тационных мероприятиях |
|
|
|
К сожалению, в настоящее время имеется ограниченное число профилактических вмешательств, для которых показана экономическая эффективность (Shemilt I. et al., 2006):
•программы профилактики для детей дошкольного возраста;
•профилактика депрессий у детей школьного возраста;
•профилактика цервикального рака;
•профилактика колоректального рака;
•профилактика травм коленного сустава.
Отсутствие сведений об экономической эффективности других профилактических программ не означает, что их не стоит проводить. Возможно, их экономические преимущества будут изучены в будущем.
Контрольные вопросы:
1.Как проводится оценка качества профилактических программ?
2.Дайте определение понятию «Фармакоэкономика».
163
Глава 3. Основные факторы риска
Путешествие по рельсам на большой скорости совершенно невозможно, поскольку пассажиры не смогут дышать и умрут от удушья.
ДенисЛарднер«Пароваямашинасразъяснениями и картинками», 1830
3.1. Экологические факторы риска (Гуревич К.Г.)
Все процессы, происходящие в биосфере, являются взаимосвязанными. Человек и человеческое сообщество — лишь одна из частей биосферы. Благодаря разуму человечество способно воздействовать на окружающую среду. Но и окружающая среда в свою очередь способна воздействовать на человека, влияя в т.ч. на его здоровье.
Экология — наука, изучающая взаимоотношения живых организмов, в частности, человека, с окружающей средой.
Современный мир характеризуется тем, что социальное и экономическое развитие пришло в противоречие с ограниченными возможностями биосферы воспроизводить и обновлять ресурсы. Каждое поколение людей оставляет потомкам не только плоды своего труда, но и долю оскудения природной среды, загрязнения атмосферного воздуха и воды, деградации почв и ландшафтов.
В настоящее время человечество стоит на грани экологической катастрофы, грозящей уничтожить практически всё живое на планете, включая самого человека.
ВОЗ выделяет следующие основные глобальные экологические проблемы:
•изменение климата,
•разрушение стратосферного озона,
•утрата биологического разнообразия,
•изменения в гидрологических системах и запасах пресной воды,
•деградация земель и перенапряжение систем, производящих пищевые продукты,
•рост числа чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий. Президентом РФ утверждены «Основы государственной поли-
тики в области экологического развития Российской Федерации на период до 2030 года», в которых, в частности, отмечается:
•«40 субъектах Российской Федерации более 54 процентов городского населения находится под воздействием высокого и очень высокого загрязнения атмосферного воздуха,
•объём сточных вод, сбрасываемых в поверхностные водные
164
объекты без очистки или недостаточно очищенных, остается высоким,
•практически во всех регионах сохраняется тенденция к ухудшению состояния почв и земель. Интенсивно развиваются процессы, ведущие к потере плодородия сельскохозяйственных
угодий и к выводу их из хозяйственного оборота. Опустыниванием в той или иной мере охвачены 27 субъектов Российской Федерации на площади более 100 млн. гектаров.
Все экологические факторы прямо или косвенно оказывают влияние на состояние здоровья человека (рис. 3.1).
|
Изменение |
|
|
климата |
|
Разрушение |
|
Опустынивание |
стратосферного |
|
и деградация |
слоя озона |
ЗДОРОВЬЕ |
земель |
УФ облучение |
Миграция |
|
|
|
населения |
|
|
Количество и |
|
|
безопасность воды |
Стихийные бедствия и |
|
|
чрезвычайные ситуации |
Ухудшение |
|
|
|
|
|
Нарушение работы |
качества воды |
|
|
|
|
некоторых систем |
|
|
Утрата |
|
|
биологического |
|
|
разнообразия |
|
Рисунок 3.1. Влияние экологических факторов на здоровье человека (на основании публикаций ВОЗ)
Фактически человечество столкнулось с ситуацией, когда в результате урбанистической деятельности могут быть исчерпаны все природные ресурсы или же окружающая среда станет непригодной для дальнейшего обитания. Именно поэтому в последние годы стала складываться концепция устойчивого развития, которая предусматривает такое отношение к природе, чтобы наши потомки имели доступ к тем же ресурсам, что и ны-
165
нешнее поколение.
Рассмотрим влияние глобальных экологических проблем подробнее.
1. Изменение климата представляет значительную угрозу состоянию здоровья людей. Достаточно вспомнить аномальную жару в московском регионе летом 2010 г.
|
За последние 100 лет средняя температура воз- |
|
|
духа возросла почти на 10 С, что позволяет говорить |
|
|
о глобальном потеплении. Оно связано с накопле- |
|
|
нием парниковых газов и разрушением озонового |
|
|
слоя. В результате наблюдается таянье льдов у по- |
|
|
люсов земного шара, происходит истощение запа- |
|
|
сов пресной воды, а ряд территорий земного шара |
|
Эрнст Геккель (Ernst |
оказывается в условиях угрозы затопления. |
|
Нехватка пресной воды может приводить к засу- |
||
Heinrich Philipp August |
||
Haeckel) (1834 – 1919) – не- |
хе и голоду. ВОЗ отмечает, что к 2090 г. изменение |
|
мецкий естествоиспыта- |
климата может привести к двукратному увеличе- |
|
тель. Впервые предложил |
нию числа случаев экстремальной засухи и шести- |
|
термин «экология» в книге |
кратному возрастанию их средней продолжитель- |
|
«Общая морфология орга- |
ности. |
|
низмов» (1866). |
С изменением климата связывают рост числа при- |
|
|
родных стихийных бедствий. Достаточно отметить, что с 1960 г. их количество возросло в три раза.
Изменение климата повлекло за собой перемены в распространении ряда эндемических инфекционных заболеваний. Так, в Китае выросла территория, на которой распространен шистосомоз – болезнь, передаваемая моллюсками. Комары Aedes, являющиеся переносчиками лихорадки Денге, также высоко чувствительны к климатическим условиям. Изменения климата увеличили их ареал обитания, а к 2080 г. еще 2 млрд. людей окажутся в эндемичных регионах.
Эксперты отмечают, что наиболее чувствительны к изменению климата дети, пожилые и лица с хроническими заболеваниями.
2.Разрушение стратосферного озона увеличивает поступление ионизирующей радиации из космоса, способствует повышению температуры окружающей среды. С разрушением стратосферно-
го озона связывают рост числа случаев заболеваний раком кожи, отмечающийся с 1970-х гг.
Разрушение стратосферного озона тесно связано с загрязнением воздуха. Основными загрязнителями служат:
•окись углерода (СО, угарный газ). Образуется в результате неполного сгорания топлива. Порядка 65% всех выбросов приходится на транспорт, 21% - на бытовой сектор, 14% - на промыш-
ленность,
166
•дуокись углерода (СО2, углекислый газ) – продукт полного окисления углерод-содержащих веществ. Является одним из парниковых газов,
•диоксид серы (SO2, диоксид серы, сернистый ангидрид) - образуется в процессе сгорания серосодержащих видов топлива (например, угля) и при переработке сернистых руд. Участвует в формировании кислотных дождей.
•оксиды азота (NO и NO2, оксид и диоксид азота) – образуются при многих видах горения. Также выделяются предприятиями по производству азотных удобрений, азотной кислоты, анилиновых красителей и др. На транспорт приходится 55% выбросов оксидов азота, на энергетику – 28%, на промышленные предприятия – 14%,
•озон (О3) – образуется в результате фотохимических процессов с участием диоксида азота и летучих органических соединений. В нижних слоях атмосферы – это одно из наиболее токсичных соединений, сильный окислитель. В верхних слоях атмосферы выполняет роль защиты от ультрафиолетового излучения из космоса,
•углеводороды – выделяются из несгоревшего топлива, жидкостей, применяемых в химчистке, прoмышленных растворителях и т.д.,
•свинец (Pb) – преимущественно выделяется при сгорании этилированного бензина,
•промышленные пыли,
•биологические источники загрязнения воздуха вегетативными формами и спорами бактерий и грибов, вирусами, а также их токсинами и продуктами жизнедеятельности.
3.Утрата биологического разнообразия. Здоровье человека в конечном итоге зависит от биоразнообразия, т.к. именно оно определяет состояние экосистем, доступность и качество питьевых и пищевых ресурсов, состояние атмосферного воздуха. С изменением состояния экосистем эксперты связывают распространение некоторых инфекционных, паразитарных и грибковых заболеваний.
Следует отметить, что, по данным Всемирного союза охраны природы, за последние 500 лет полностью вымерло 844 вида животных. Все виды редких животных, растений и грибов фиксируются в Красной книге (http://biodat.ru/db/rb/index.htm). В последнее издание Красной книги России (2001) занесено 231 таксонов: 8 таксонов земноводных, 21 таксон пресмыкающихся, 128 таксонов птиц и 74 таксона млекопитающих.
4.Изменения в гидрологических системах и запасах пресной воды
приводит к тому, что часть населения Земли живет в условиях постоянного дефицита воды. Прежде всего, это касается африкан-
167
ского региона. Однако урбанистическая деятельность человека привела к загрязнению традиционных источников пресной воды, в результате чего ряд регионов Европы находится в условиях относительного дефицита питьевой воды.
Паводки приводят к поступлению продуктов сельскохозяйственной деятельности в воды. Многие промышленные предприятия напрямую (без отчистки или с недостаточной степенью отчистки) сбрасывают промышленные воды в водоемы. В них же поступает недоочищенная канализационная вода.
Сельскохозяйственные, промышленные и городские предприятия служат источниками свинца, ртути, углеводородов и других загрязнителей в водоемах. Вода из рек и озер поступает в мировой океан, приводя и к его загрязнению. Тяжелые металлы могут накапливаться в рыбах, моллюсках и других водных обитателей. Мясо рыб с высоким содержанием токсинов нельзя употреблять в пищу.
5. Деградация земель и перенапряжение систем, производящих пищевые продукты наблюдается из-за истощения запасов пресной воды и слишком интенсивной сельскохозяйственной деятельности человека. В результате снижается производительность сельскохозяйственного труда, ухудшается качество пищевых продуктов.
Нерациональное использование химических удобрений может повышать интенсивность сельскохозяйственного производства и приводить развитию ряда заболеваний у человека. Наиболее опасным является использование азот-содержащих удобрений, которые преобразуются в нитраты и нитриты, вызывая различные токсические реакции в организме человека.
Для повышения интенсивности роста животных и птиц нередко применяются гормоны, а для уменьшения падежа – антибиотики. Показано, что гормоны и антибиотики могут попадать в молоко, яйца, оказывая неблагоприятное воздействие на организм человека. Обсуждается влияние мяса с высоким содержанием гормонов на здоровье людей.
6.Рост числа чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий. Как мы уже отмечали выше, за последние годы наблюдается рост числа чрезвычайных ситуаций. Исключением не является наша страна, причем растет число как природных, так и техногенных катастроф (табл. 3.1).
168
Таблица 3.1. Статистика чрезвычайных ситуаций на территории РФ (по данным МЧС)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6 |
|
Годы |
2003 |
2004 |
2005 |
2006 |
2007 |
2008 |
2009 |
2010 |
месяцев |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2011 |
|
Всего чрез- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
вычайных |
838 |
1134 |
2720 |
2847 |
2,693 |
2,146 |
424 |
338 |
139 |
|
ситуаций, |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
в том числе: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
техногенные |
518 |
863 |
2464 |
2541 |
2,248 |
1,596 |
270 |
199 |
68 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
природные |
286 |
231 |
198 |
261 |
402 |
161 |
133 |
95 |
48 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
биолого-со- |
15 |
28 |
48 |
44 |
43 |
37 |
21 |
44 |
20 |
|
циальные |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
крупные тер- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
рористиче- |
19 |
12 |
10 |
1 |
НД |
НД |
НД |
НД |
3 |
|
ские акты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Погибло, чел. |
1161 |
2459 |
5637 |
6043 |
5,199 |
4,441 |
734 |
680 |
248 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пострадало, |
15631 |
23182 |
4946 |
8150 |
27,335 |
7,484 |
2,428 |
2,992 |
22,684 |
|
чел. |
тыс. |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
НД – нет данных |
|
|
|
|
|||
Некоторые международные документы об охране окружающей среды
Международные документы об охране окружающей среды призваны снизить негативное влияние урбанистической деятельности человека на природу. Отметим основные из них:
1.Рамочная конвенция ООН об изменении климата (http://unfccc. int/2860.php) – международное соглашение, подписанное в Рио- де-Жанейро (Бразилия) в 1992 г. 180 странами мира, включая Россию и страны СНГ. Она предусматривает действия на уровне правительств в ответ на глобальные изменения климата.
2.Киотский протокол (http://unfccc.int/resource/docs/convkp/kprus. pdf) – международное соглашение, принятое в Киото (Япония) в 1997 г. с целью уменьшить выброс парниковых газов.
3.Монреальский протокол – международное соглашение, предусматривающее ограничение и прекращение промышленного выпуска химических веществ, разрушающих озоновый слой. Договор был подготовлен в 1987 г. и вступил в силу с 1989 г. Протокол подвергался пересмотру семь раз: в 1990 (Лондон), 1991 (Найроби), 1992 (Копенгаген), 1993 (Бангкок), 1995 (Вена), 1997 (Монреаль) и 1999 (Пекин).
169
Некоторые международные организации, занимающиеся вопросами охраны окружающей среды
Все организации, работающие в области охраны окружающей среды, можно разделить на несколько больших групп - правительственные, региональные, национальные и неправительственные (табл. 3.2).
Таблица 3.2. Некоторые международные организации, занимающиеся вопросами охраны окружающей среды
Название организации |
|
Сайт |
|
Основные цели и задачи |
|
|
|
|
|
|
|
Международные |
|
|
|
|
|
|
|
Программа ООН по |
|
http://hqweb.unep.org |
|
Охрана природы на |
окружающей среде |
|
|
|
общесистемном уровне |
|
|
|
|
|
Европейское агент- |
|
http://www.eea.europa. |
|
Наблюдения за измене- |
ство по окружающей |
|
eu |
|
ниями климата, особен- |
среде |
|
|
|
но в Европе |
|
|
|
|
|
Межправительствен- |
|
http://www.ipcc.ch |
|
Оценка риска изме- |
ная группа экспер- |
|
|
|
нения климата под |
тов по изменению |
|
|
|
влиянием техногенных |
климата |
|
|
|
факторов |
|
|
Неправительственные |
|
|
|
|
|
|
|
Всемирный союз ох- |
|
http://www.iucn.org |
|
Сохранение биоразноо- |
раны природы (IUCN) |
|
|
|
бразия планеты |
|
|
|
|
|
Всемирный фонд ди- |
|
http://wwf.org |
|
Сохранение, восстанов- |
кой природы (WWF) |
|
|
|
ление и исследование |
|
|
|
|
окружающей среды. Из- |
|
|
|
|
дание «Красной книги» |
Гринпис |
|
http://www. |
|
Решение глобальных |
|
|
greenpeace.org |
|
экологических проблем |
|
|
|
|
путем привлечения к |
|
|
|
|
ним внимания обще- |
|
|
|
|
ственности |
|
|
Российские |
|
|
|
|
|
|
|
Всероссийское Обще- |
|
http://www.runature.ru |
|
Просвещение в области |
|
|
|||
ство Охраны При- |
|
|
|
охраны природы. Орга- |
роды |
|
|
|
низация общественного |
|
|
|
|
движения за здоровую |
|
|
|
|
окружающую обстановку |
|
|
|
|
|
Межрегиональная |
|
http://www.mejeko- |
|
Охрана окружающей |
Экологическая Обще- |
|
control.ru |
|
среды и биологического |
ственная Организа- |
|
|
|
разнообразия и обе- |
ция |
|
|
|
спечение экологической |
|
|
|
|
безопасности |
170