акушерство книги / Экстрагенитальная патология и беременность_Шехтман М.М._1987

Довольно часто у беременных, страдающих диффузным токсическим зобом, развивается токсикоз беременных, преиму­ щественно ранний. Развитие токсикоза первой половины бере­ менности обычно совпадает с периодом обострения основного заболевания, что можно связать с изменениями в центральной нервной системе и обменными нарушениями, свойственными данному заболеванию. Иногда ранний токсикоз имеет очень тяжелое течение и плохо поддается лечению, в связи с чем беременность приходится прерывать.

Поздний токсикоз беременных развивается реже, главным образом у больных с выраженными нарушениями функции щи­ товидной железы. В клинике позднего токсикоза характерным является преобладание гипертензивного синдрома.

Клинические наблюдения показывают, что роды у большин­ ства больных диффузным токсическим зобом протекают без особых осложнений Характерно быстрое течение родового про­ цесса. У большинства первородящих продолжительность родов составила 10 ч. Возникшие в процессе родов осложнения (преждевременное излитие вод, слабость родовых сил) следует связать, прежде всего, не с данной эндокринной патологией, а с наличием в анамнезе больных инструментальных вмеша­ тельств при самопроизвольных выкидышах.

Особого внимания заслуживает вопрос о возможности кро­ вотечений в последовом и раннем послеродовом периодах, так как при патологии щитовидной железы имеются наруше­ ния в системе гемостаза.

У больных токсическим зобом не наблюдается заметного увеличения частоты послеродовых заболеваний. У 40% родиль­ ниц выявляется недостаточная лактация. Заслуживает особого внимания обострение тиреотоксикоза в первые сутки после ро­ дов. Эти родильницы предъявляют жалобы па сердцебиение, слабость, повышенное потоотделение, тремор рук. Симптомы усиливаются в связи с лактацией. Резкое обострение заболе­ вания является показанием для подавления лактации и начала лечения мерказолилом. Следует отметить, что в связи с быст­ рым переходом через барьер молочной железы ряда лекар­ ственных веществ лечение тиреотоксикоза нужно проводить с большой острожностью и при необходимости терапии следует прекратить кормление ребенка

Особое значение приобретают вопросы лечения заболева­ ний щитовидной железы при беременности, так как необхо­ димо учитывать возможность неблагоприятного влияния на плод нарушенной функции щитовидной железы и действия ле­ карственных средств. Лечение беременных с токсическим зобом мы проводили в зависимости от степени нарушения функции щитовидной железы

Большое значение при ведении беременной с тиреотокси­ козом следует придавать соблюдению правильного режима ра-

299

боты и отдыха; по возможности должны быть исключены пси­ хические травмы.

Больным рекомендуется диета, богатая витаминами. Широко назначают седативные средства (настой корня валерианы, на­ стой пустырника).

Основная часть наблюдаемых нами беременных (66%) получали лечение дийодтирозином. Обычно препарат назначали по 0,05 г 2 раза в день при легкой форме тиреотоксикоза; при заболевании средней тяжести дозу увеличивали до 0,15— 0,2 г/сут. Назначение дийодтирозина прекращали за 2—3 нед до родов.

В результате проведенного лечения йодистыми препаратами улучшение наступило у 60% беременных; терапевтический эф­ фект был недостаточным у 15% и отсутствовал у 25%.

Применение йодистых препаратов давало заметный эффект только при лечении легких форм токсического зоба. В связи с этим особого рассмотрения заслуживает использование для лечения беременных мерказолила и хирургического метода.

В литературе имеются сообщения о положительном эффек­ те лечения беременных небольшими дозами производных тиоурацилов. Мы располагаем известным опытом лечения мерказолилом во время беременности и полагаем, что при выра­ женных формах тиреотоксикоза и отказе беременной от опе­ ративного лечения допустимо использование мерказолила в ран­ ние сроки беременности при обязательном контроле уровня тиреоидных гормонов в крови.

Известная опасность для плода при использовании антитиреоидных средств во время беременности привлекает внима­ ние клиницистов к хирургическим методам лечения токсиче­ ского зоба.

Мы полагаем, что операция во время беременности показана при отсутствии эффекта от консервативного лечения диффуз­ ного токсического зоба средней тяжести и при узловом зобе. Наиболее целесообразно осуществлять операцию в начале II триместра беременности. Хирургическое лечение в более ран­ ние сроки чаще приводит к спонтанному аборту. В качестве предоперационной подготовки используют йодистые препараты, преднизолон, витамины. С целью предупреждения возможного прерывания беременности после операции необходимо назна­ чать средства, снижающие возбудимость матки, и препараты прогестеронового ряда.

У больных с артериальной гипертензией целесообразно наз­ начение резерпина в дозе 0,25 мг 2 раза в день в течение 10 дней. Антитиреоидный эффект резерпина зависит от выра­ женного симпатолитического действия и, по-видимому, не свя­ зан с подавлением тиреотропной функции гипофиза. В средних терапевтических дозах резерпин не оказывает отрицательного влияния на развитие плода и новорожденного.

239

Проведенные исследования свидетельствуют о неблагоприят ном влиянии на плод и новорожденного нарушений функцио­ нального состояния щитовидной железы у беременных, свя­ занных как с избытком, так и с недостатком в материнском организме тиреоидных гормонов. Их назначение в процессе формирования плода полностью не изучено, но установлено, что они оказывают влияние на его рост и развитие, процессы оссификации и развитие легочной ткани, на процессы миело-

генеза	головного мозга.
Следует отметить, что у определенного числа детей (35%)
мы не	могли выявить каких-либо патологических изменений

в периоде новорожденное™ Их матери получали во время бе­ ременности лечение, нормализующее функцию щитовидной же­ лезы. У 65% детей были обнаружены органические и функцио­ нальные нарушения. Пороки развития установлены у 19% де­ тей: у 4%—пороки развития мозга; у 0,8%—сердечно-сосу­ дистые аномалии; у 8,6%—аномалии развития половых желез (крипторхизм, гипоспадия, водянка яичек); у 4%—грыжи пу­ почные и паховые; у 0,8%—дефект мягкого неба; у 0,8% — болезнь Дауна.

Представлялось важным выяснение степени нарушения функции щитовидной железы во время беременности у матерей этого контингента детей Оказалось, что у '/ч беременных была легкая форма диффузного токсического зоба, у остальных — средней тяжести. Соответствующей терапии беременные не по лучали.

Учитывая возможность передачи эндокринных заболеваний от магери к ребенку по принципу «орган к органу», было изу­ чено функциональное состояние щитовидной железы новорож­ денных. При выраженном тиреотоксикозе у беременных в кро­ ви у новорожденных обнаруживались низкие цифры СБЙ — 386 нмоль/л (4,9 мкг%), что можно, по-видимому, объяснить снижением секреции тиреоидных гормонов в результате подав­ ления тиреоидной функции гипофиза плода повышенно секретируемыми материнскими тироксинами.

У 12% новорожденных были обнаружены клинические про­ явления гипотиреоза: сухая, отечная кожа, «пергамептность» костей черепа, постоянно открытая ротовая щель, утолщение языка, мышечная гипотония, пупочная грыжа, гипорефлексия, замедленная перистальтика кишечника и склонность к запо­ рам. Клинические проявления гипотиреоза во всех случаях со­ четались с пониженным содержанием СБЙ в крови как при рож­ дении, так и в первые 2 нед жизни У половины новорожденных гипотиреоз был преходящим, и в дальнейшем функция щито­ видной железы нормализовалась, у половины детей потребо­ валась заместительная тиреоидная терапия

Врожденный	тиреотоксикоз	наблюдался нами у 2 детей,
у которых были	обнаружены	незначительное увеличение щи-

240

товидной железы, экзофтальм, тахикардия, выраженное беспо­ койство и повышенная двигательная активность. В плазме кро­ ви у этих детей отмечалось увеличенное количество С Б И — 1024 нмоль/л (13 мкг%). Им была назначена соответствующая терапия. В обоих наблюдениях патология щитовидной желе­ зы имелась у нескольких членов семьи, что указывало на

наследственную	предрасположенность	к данному заболева­
нию.
Изменения со	стороны центральной	нервной системы были

выявлены у 30% детей. Они выражались в наличии гидро- и микроцефалии, в функциональных изменениях (повышенная нервная возбудимость, судороги, гиперрефлексия, нарушение моторики желудочно-кишечного тракта).

При ведении беременных с диффузным и узловым токси­ ческим зобом рекомендуется следующая тактика. При легкой форме диффузного токсического зоба беременность может быть сохранена, но требуется обязательное наблюдение акушерагинеколога, эндокринолога и лечение дийодтирозином в первой половине беременности.

Заболевание средней тяжести служит показанием для хирургического лечения в конце I триместра беременности или прерывания беременности и обязательного последующего лече­ ния тиреотоксикоза.

При узловых формах зоба показано оперативное лечение. Беременность противопоказана при тяжелой форме токси­ ческого зоба. Женщину, страдающую заболеванием щитовидной железы, необходимо госпитализировать в ранние сроки бере­ менности, так как именно в это время наблюдается обострение заболевания и довольно часто возникает угроза прерывания

беременности.

Во время беременности за больной с тиреотоксикозом осу­ ществляется диспансерное наблюдение с участием эндокрино­ лога и соответствующее лечение. Обязательна госпитализация при ухудшении состояния или возникновении осложнений бере­ менности (угроза прерывания беременности и токсикозы бере­ менных).

Ведение родов предусматривает выжидательную тактику; необходим контроль за состоянием сердечно-сосудистой системы, по показаниям применяется кардиальная терапия. В последовом и раннем послеродовом периодах должна проводиться профи­ лактика кровотечения

Дети, рожденные матерями с заболеванием щитовидной же­ лезы, нуждаются в дифференцированной лечебно-профилактиче­ ской помощи.

Развитие беременности при гипотиреозе наблюдается реже, чем при токсическом зобе, что обусловлено неблагоприятным влия­ нием дефицита тиреоидных гормонов на репродуктивную си сгему.

241

Гипотиреоз —симптомокомплекс, который возникает при зна­ чительном ограничении поступления в организм тиреоидных гор­ монов. Выражение формы гипотиреоза носят название микседемы; при атиреозе развиваются явления кретинизма.

Беременность может наблюдаться у женщин с врожденным гипотиреозом и приобретенным гипотиреозом: после опаратпвного вмешательства на щитовидной железе и при вторичном гипотиреозе церебрально-гипофизарного происхождения.

Генеративная функция у женщин, страдающих гипотиреозом, резко снижена. Значительное снижение обменно-трофических процессов оказывает влияние на функцию яичников: наблюда­ ется задержка созревания премордиальных фолликулов, проис­ ходит нарушение процесса овуляции и развития желтого тела.

Нелеченный или некомпенсированный гипотиреоз влияет на зачатие и увеличивает частоту спонтанных абортов и мертворождений. Нарушение зачатия может быть следствием вторич­ ной гиперпролактинемии, вызывающей ановуляторное состоя­ ние.

Некомпенсированный гипотиреоз приводит к бесплодию, преждевременному прерыванию беременности, а в случае дона­ шивания беременности рождаются неполноценные дети.

В литературе имеется описание отдельных наблюдений бере­ менности и родов у больных микседемой. Во всех наблюдениях исходы беременности были неблагополучными

Течение заболевания при беременности имеет свои особен­ ности. При недостаточной компенсации гипотиреоза у беремен­ ных имеются следующие клинические признаки болезни. Жен­ щины жалуются на вялость, сонливость, снижение памяти, су­ хость кожи, выпадение волос, ломкость ногтей, упорные запоры. При осмотре обращают внимание бледность и отечность кожных покровов и подкожной клетчатки, замедленная речь, медлитель­ ность движений, хриплый голос. Определяется брадикардия — 52—60 сокращений сердца в 1 мин. В крови определяется низ­ кий уровень тиреоидных гормонов при повышенном содержании тиреотропного гормона гипофиза. Для беременных характерно повышение содержания холестерина в крови —до 9,36 ммоль/л (360 мг%).

Особенностью течения заболевания у беременных является уменьшение симптомов гипотиреоза с развитием беременности. Обращает на себя внимание, что у больных, постоянно прини­ мавших определенные дозы тиреоидина, во второй половине беременности возникают клинические симптомы гиперфункции щитовидной железы, что прежде всего выражается в появлении тахикардии. Эти изменения обусловлены компенсаторным уве­ личением активности щитовидной железы плода и поступлением тиреоидных гормонов от плода к матери.

Беременность нередко осложняется эклампсией и внутриут­ робной смертью плода; дети рождаются с глубокими анома-

242

лиями развития. Даже субклинические формы гипотиреоза со­ провождаются невынашиванием беременности. Довольно частым осложнением беременности при гипотиреозе является развитие железо-фолиеводефицитной, так называемой тиреопривной, ане­ мии. Наиболее характерное осложнение родового процесса — упорная слабость сократительной деятельности матки.

Основным принципом лечения беременных, страдающих ги­ потиреозом, является замещение недостаточной функции щито­ видной железы. Для этого беременным следует назначать ти­ реоидин или комбинацию тиреоидина и трийодтиронина в зави­ симости от степени тяжести гипотиреоза Контролем лечения служат оценка общего состояния, определение С Б И и тиреоид­ ных гормонов. Дозировка препаратов должна изменяться в со­ ответствии с этими показателями и сроком беременности Мы считаем, что не следует полностью прекращать прием тиреоид­ ных гормонов из-за опасности истощения щитовидной железы плода. Известно, что гипофункция эндокринных желез матери приводит к преждевременному развитию и функциональному со­ зреванию одноименных желез плода, направленному на ликви­ дацию гормонального дефицита в организме матери. При на­ личии компенсированного гипотиреоза в течение всей беремен­ ности показатели тиреоидных гормонов в крови приближаются к таковым при физиологической беременности

Клинические и экспериментальные исследования указывают на отрицательное влияние гипотиреоза матери на развитие пло­ да. Мертворождаемость при гипотиреозе в 2 раза выше, чем при отсутствии этой патологии.

Имеются сообщения о связи гипотиреоза матери с болезнью Дауна у плода, аномалиями развития головного мозга, тяже­ лыми расстройствами функции щитовидной железы. Отсутствие адекватного лечения гипотиреоза во время беременности в даль­ нейшем приводит к задержке умственного развития у детей. Поэтому решающим в исходе беременности для плода при ги­ потиреозе матери является своевременно и правильно назна­ ченное лечение с учетом тяжести заболевания, характера ос­ ложнений беременности и родов. Дети у матерей с гипотиреозом сразу после рождения должны быть взяты под особый контроль для коррекции возможных нарушений их развития.

Врачебная тактика при беременности и гипотиреозе основы­ вается на положении, что беременные с этим заболеванием относятся к группе высокого риска перинатальной патологии. При ведении беременных с гипотиреозом, развившимся после операции на щитовидной железе, необходимым условием яв­ ляются оценка функционального состояния железы и проведение заместительной терапии тиреоидными гормонами под контролем лабораторных методов исследования. Необходимо учитывать, что беременность часто осложняется преждевременным преры­ ванием и развитием гипохромной анемии.

243

Особого подхода к решению вопроса о продолжении бере­ менности требуют врожденные формы гипотиреоза В этих слу­ чаях необходимо проведение медико-генетической консультации, так как риск рождения неполноценного потомства у этих жен­ щин достаточно высок; имеются данные о взаимосвязи патоло­ гии щитовидной железы и хромосомных аберраций.

Г л а в а 8 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ

Беременные женщины могут заболеть теми же инфекционны­ ми болезнями, что и женщины детородного возраста вне бере­ менности. Особой предрасположенности к инфекционным болез­ ням у беременных не существует, но заболевания инфекционной, вирусной природы во время беременности нередко протекают тяжелее Среди многочисленных инфекционных заболеваний наи­ большее внимание привлекают те из них, которые оказывают неблагоприятное влияние не только на здоровье женщины, но и на плод. Это, прежде всего, болезни вирусной природы, та­ кие как грипп, краснуха, вирусный гепатит.

Разные по существу инфекционные болезни сближает одно­ типный характер осложнений беременности. Снижение специ­ фической и неспецифической резистентности организма под влиянием интоксикации, стресса и т. д при клинически выра­ женной острой инфекционной вирусной болезни и даже при вирусоносительстве нарушает равновесие между вирусом и им­ мунологическим механизмом и вызывает тяжелые последствия для матери и плода.

Вирус вызывает заражение матери, развитие инфекционного процесса в ее организме, проникает через плаценту, повреждает

ее, инфицирует плод, в результате	чего наступает	внутриутроб-
I пая смерть плода или гибель его	после рождения,	формирова­
ние пороков развития.

Возбудители вирусных инфекционных заболеваний способ­ ствуют увеличению кровопотери после аборта и в родах, хотя механизмы повышенной кровопотери неодинаковы Вирус грип­ па способствует развитию воспалительных заболеваний внутрен­ них половых органов, активизируя стафилококковую инфекцию. Поражение плаценты непосредственно вирусом или опосредован­ но через активацию стафилококковой инфекции происходит уже на 8—9-й неделе беременности. При вирусном гепатите нару­ шение функций печени ведет к повышенной кровопотере за счет снижения содержания прокоагулянтов и формирования тромбогеморрагического синдрома, свойственного тяжелым формам бо­ лезни. Кроме того, при недостаточной функции печени обра-

244

зуются токсические продукты, отрицательно влияющие на эм­ брион, плаценту и плодные оболочки.

К А Мартынов и Б Л Гуртовой (1984) выявили законо­ мерности у беременных и рожениц с острыми инфекционными вирусными заболеваниями. Эти болезни не только представляют опасность для беременной женщины сами по себе, но много­ кратно повышают риск прерывания беременности В процессе родов у таких больных не удается обнаружить каких-либо ос­ ложнений. Искусственное прерывание беременности в любом сроке может привести к ухудшению течения инфекционного за­ болевания Роды в остром периоде инфекционной вирусной бо­ лезни, особенно преждевременные, оказывают неблагоприятное воздействие на плод и новорожденного, что находит свое вы­ ражение в более низких показателях физического развития и в значительном повышении заболеваемости. У женщин с остры­ ми инфекционными заболеваниями отмечается увеличение ча­ стоты осложнений в послеродовом периоде.

ГРИПП

Грипп — самое частое инфекционное заболевание. Во время эпидемий заболевают 40—70% населения. Кал^дые 3—4 года гриппом переболевает практически все население Грипп — ост­ рое вирусное заболевание, передаваемое воздушно-капельным путем Выделяют 3 серологических типа вируса гриппа — А, В и С, антигенные свойства их изменчивы. Вирус проникает через дыхательные пути, поражает цилиндрический эпителий респи­ раторного тракта, особенно трахеи. Повышение проницамости сосудистой стенки приводит к нарушению микроциркуляции и геморрагическим осложнениям (петехиальная сыпь на коже и слизистой оболочке щек и мягкого неба, кровоизлияния в скле­ ры глаз, реже — кровохарканье, носовые кровотечения, геморра­ гическая пневмония, энцефалопатия). Грипп снижает иммуноло­ гическую резистентность и тем самым способствует обострению хронических инфекционных заболеваний (ревматизм, пиелонеф­ рит, холецистит и др) . Больной заразен с первых часов забо­

левания до	стихания катаральных явлений, т.			е. в	течение
5—7 дней При осложнении		гриппа	пневмонией	вирус	исчезает
на 10—14-й	день и позже.	Если	вирус гриппа	размножается

только в носоглотке, возможна эпидемиологически опасная бес­ симптомная форма болезни.

Инкубационный период продолжается 12—24 ч. Болезнь на­ чинается остро, с повышения температуры до 38—40°С, озноба, выраженной общей интоксикацией, которая характеризуется го­ ловной болью, слабостью, разбитостью, болями в мышцах рук, ног, пояснице, болью в глазах, адинамией. Головная боль ощу­ щается в лобной и височных областях, надбровных дугах и глазных яблоках. Боль усиливается при дсижении глазами.

245

Могут возникнуть головокружения, тошнота, рвота. Катараль­ ные явления появляются нередко не сразу, а на 2—3-е сутки от начала лихорадки Характерны першение в горле, сухой ка­ шель, заложенность носа. Насморк может и не развиться. Ли­ хорадка длится 3 —5 дней, снижается критически. Падение тем­ пературы сопровождается обильным потоотделением. Позднее может быть более или менее длительный субфебрилитет. У 20—25% больных грипп протекает с субфебрильной темпера­ турой.

При осмотре отмечаются гиперемия лица, шеи, зева, инъек­ ция сосудов склер, потливость, брадикардия. Язык обложен Может быть herpes labiales. У некоторых больных появляется понос. При исследовании крови выявляют лейкопению и нейтропению. В лихорадочный период в моче могут появиться белок, эритроциты, цилиндры.

При гриппе характерно развитие картины трахеобронхита (кашель, жесткое дыхание, сухие хрипы над трахеей). Трахеобронхит продолжается до 10—12 дней Самым частым ослож­ нением, возникающим у 10% больных гриппом, является пнев­ мония. Она может быть интерстициальной, вызванной вирусом гриппа, и бактериальной. Судить о характере пневмонии без данных рентгеноскопии невозможно. Однако существуют и не­ которые клинические различия. Отсутствие бронхиального ды­ хания и крепитации, появление прожилок крови в мокроте ука­ зывает на вирусный, интерстициальный характер пневмонии. Если в мокроте обнаружена патогенная флора, а рентгенологи­ чески выявляется инфильтрация легкого, это указывает на при­ соединение к гриппу очаговой бактериальной пневмонии. Грипп дает и такие осложнения, как синусит, отит, миокардит.

При тяжелой токсической форме гриппа, встречающейся у 30—40% больных, возникают резкая слабость, снижение слуха, нарушения в центральной нервной системе, бессонница, затор­ моженность, появляются ригидность затылочных мышц, судоро­ ги, расстройства речи, походки, мимики. Глухость тонов сердца, расширение его влево, ритм «галопа», изменения на ЭКГ ука­ зывают на тяжелую дистрофию миокарда. Снижается артери­ альное давление. Развивается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Смерть наступает от геморра­

гического отека легких или от фибрилляции	желудочков
сердца.
Во время эпидемии гриппа диагноз установить	не сложно.

Вне эпидемии грипп встречается редко, протекает легко и его трудно дифференцировать с острым респираторным заболева­ нием другой этиологии. Характер болезни может быть уточнен путем обнаружения вируса гриппа в слизи из зева и носа или при возрастании в 4 и более раз титра специфических антител в сыворотке крови, взятой дважды: в первые 6 дней заболева­ ния и на 10—14-й день. В табл. 9 приведены клинические

£46

Т а б л и ц а 9

Дифференциально-диагностические симптомы гриппа и других острых респираторных заболеваний (по О. Я- Якименко)

Грипп

Пара! рипп

Р"а°ЯТн фИТИаЛек ц„

Ь-

РИиНнф?кРиияаЯ

МИГфЛец„ГЯ

Ц

Я

Инкубационный

1-3 дня

2—7 дней

2—13 дней

3—6

дней

1—6 дней

1—28

дней

период

Внезапное,

с

оз

Постепенное

Постепенное

Острое

Острое

Постепенное

нобом

Внешний

вид

Одутловатость,

Обычный

Обычный, ино­

Обычный, ино­

Обычный

Обычный, ино­

больной

гиперемия

лица,

гда конъюнкти-

гда бледность

гда конъюнкги-

конъюнктивит

Катаральные

яв­

Заложенность

Ларингит

Ринорея

Бронхит

Ринорея

Фарингит,

ления

носа, выделения

со

бронхит,

пнев­

2—3-го дня

мония

Температура

те-

Высокая с 1-го

Субфебриль-

Высокая

Умеренная

Субфебриль-

Субфебриль-

дня

ная или нор-

ная или нор­

ная или нор­

мальная

мальная

Ларингит

+

+ +

+ +

+ + +

+ +

—

+

—

+

Геморрагический

—

±

—

синдром

Головная

боль

+ + +

+

Боль в

глазах

+ + +

Боль в

мышцах

+ + +

+

—

—

Вялость,

адина­

+

+ + +

+

мия

П р и м е ч а н и е : (+)—наличие признака; ( + + ) — более выраженный признак; (+ + + )—ярко выраженный при­ знак, ( — )—отсутствие признака; ( ± ) — признак встречается часто; ( + ) — признак встречается редко.