акушерство книги / Экстрагенитальная патология и беременность_Шехтман М.М._1987

занием для проведения зондирования у беременных являются угроза прерывания беременности, предлежание плаценты, тя­ желая степень близорукости (6 и более диоптрий) Исследование начинают утром натощак После введения дуоденального зонда в двенадцатиперстную кишку место положения оливы опреде­ ляют с помощью введения воздуха шприцем в зонд. При нахож­ дении зонда в желудке больная ощущает введение воздуха и слышно его клокотание, при нахождении же оливы в двенадца­ типерстной кишке подобного не происходит. Во время зонди­ рования регистрируют 5 этапов (фаз), измеряют количество желчи за каждые 5 мин и определяют продолжительность каж­ дой фазы I этап — «холедохус-фаза» — время опорожнения об­ щего желчного протока В ответ на раздражение стенок две­ надцатиперстной кишки непрерывно на протяжении 20—40 мин выделяется желчь золотисто-желтого цвета. II этап — фаза «за­ крытого сфинктера Одди» — время между окончанием введения холецистокинетического средства и появлением желчи (порция А | ) длительностью 3—6 мин. В качестве холецистокинетического средства обычно используют 30—40 мл 33% раствора магния сульфата. III этап—«фаза пузырного протока» — появление желчи (порция А2) и опорожнение пузырного протока, его про­ должительность в норме составляет 4—6 мин, количество жел­ чи—4—6 мл. IV этап —«пузырная фаза» — опорожнение желч­ ного пузыря, ее продолжительность — 25—30 мин, количество желчи — 40—60 мл (порция В) . V этап — «печеночная фаза» — вытекание желчи из внутрипеченочных путей (порция С ) , ее продолжительность в норме — 20—25 мин, количество желчи — 30—45 мл. После проведения всех 5 этапов исследования через зонд вновь вводят более сильное холецистокинетическое сред­ ство— 30 мл подсолнечного (или оливкового) масла, при выде­ лении желчи вновь измеряют ее количество. Повторное введение раздражителя делается для того, чтобы выявить остаточную желчь и убедиться в полном опорожнении желчного пузыря в период основного зондирования. Таким образом, многомоментное дуоденальное зондирование позволяет выявить нарушения мо­ торной функции в системе желчевыделения (как правило, гипомоторную дискинезию желчного пузыря) и является единственно возможным методом определения функционального состояния сфинктера Одди в период беременности.

Микро- и макроскопическое исследование желчи имеет кос­ венное значение. Посев желчи и ее паразитологическое исследо­ вание помогают в установлении этиологии воспалительного про­ цесса.

Большую диагностическую ценность представляет биохими­ ческое исследование желчи, в частности, в выявлении воспали­ тельного процесса в желчном пузыре, который характеризуется снижением уровня холевой кислоты, билирубина, холато-холе- стеринового коэффициента и повышением концентрации холесте-

128

рина Биохимическое исследование желчи, проведенное нами у беременных с обострением хронического холецистита, выявило высокое содержание липидов и низкую концентрацию желчных кислот и билирубина в полученных пробах.

В последние годы все большее внимание привлекает метод ультразвуковой эхографии Многочисленные наблюдения пока­ зали, что ультразвуковая диагностика — безвредный для матери и плода, необременительный, высокоинформативный и сравни­ тельно простой метод диагностики Ультразвуковое исследова­ ние желчного пузыря способствует выявлению изменений формы, размеров и положения камней пузыря, делает возможным про­ следить динамику воспалительного процесса в нем, дискинетических нарушений. Во время беременности проведение ультра­ звуковой эхографии желчного пузыря ограничено ее сроком: после 33—35 йед беременная матка может помешать визуали­ зации пузыря.

Ультразвуковая холецистография проводится утром, пагощак, после ночного голодания, в положении женщины на спине (или на левом боку) с приподнятым изголовьем кушетки, на высоте глубокого вдоха. Первоначально делают поперечное, а затем продольное сканирование. Поперечное сканирование проводят путем последовательного перемещения датчика через каждые 0,5 см от мечевидного отростка грудины до направлению й пупку; продольное сканирование — через такие же интервалы, перемещая датчик от передней аксиллярной линии до правой парасгернальной Неизмененный желчный пузырь имеет оваль­ ную удлиненную форму (длина не превышает 9 см, попереч­ ник— 3 см), ровно ограничен, толщина стенки не более 0,2— 0,3 см, полость гомогенна, свободна от эхосигналов. Измеряя длину, ширину и переднезадний размеры желчного пузыря, мож­ но рассчитать его объем, что дает возможность судить о функ­ ции пузыря, проследить динамику изменения объема после дачи пробного завтрака (два яичных желтка).

При длительно протекающем воспалительном процессе в желчном пузыре могут произойти его деформация, выявленная Нами у 2% больных, утолщение и уплотнение стенки (56% слу­ чаев), появиться негомогенность полости (диффузная или при­ стеночно расположенная), инфильтрация стенки и околопузыр­ ной ткани, удвоение контура стенки.

Рентгено- и радиохолецистография противопоказаны в период беременности, однако в раннем послеродовом периоде они могут и должны быть использованы с целью диагностики наличия конкрементов в желчном пузыре, нарушений его моторной и концентрационной функций.

В наших наблюдениях было установлено, что обострение хро­ нического холецистита чаще (92,9%) развивается в III триме­ стре беременности. Исходы последней в большинстве случаев оказываются не слишком отягощенными. Хронический холеци-

Бзак. 197

129

стит не является показанием для прерывания беременности, од­ нако следует иметь в виду, что течение беременности в 64,1% случаев осложняется ранним токсикозом, при этом рвота дохо­ дит до 12—15 раз в сутки, затягиваясь до 16—20 нед беремен­ ности (у 23,3% больных). Приблизительно у '/3 пациенток раз вивается гипохромная железодефицитная анемия, у 12,8% —не­ достаточность кардиального отдела желудка Поздний токсикоз беременных (водянка, нефропатия) отмечен у 56,7% женщин, холестатический гепатоз — у 6,6% Хронический гепатит не ока­ зывает отрицательного влияния на состояние плода и новорож­ денного

Принципы терапии хронического холецистита во время бере­ менности те же, что и у небеременных. Диетическое лечение имеет ведущее значение: дробное питание (частый, не менее 5— 6 раз в день, прием пищи малыми порциями), пища не должна содержать раздражающих компонентов (пряности, соления, коп­ чености, тугоплавкие жиры). Общая калорийность составляет в среднем 3000—3200 ккал, с достаточным содержанием белков, жиров и углеводов. При сопутствующих обострению хроническо­ го холецистита гипо- и атонических дискинезиях желчного пу­ зыря рацион расширяется за счет «холецистокинетических» про­ дуктов (некрепкие бульоны, сливки, сметана, яйца всмятку, растительные масла). Очень важно включать в пищу продукты, содержащие липотропные вещества (творог, треска, белковые омлеты).

Всем беременным женщинам, страдающим хроническим холе­ циститом, показано назначение желчегонных средств, среди ко­ торых имеется большое количество препаратов растительного происхождения, обладающих смешанным (холеретическим и холецистокинетическим) действием. Цветки бессмертника пес­ чаного, кукурузные рыльца, плоды шиповника, корень барба­ риса, семена укропа, лист мяты перечной назначают в виде от­ варов /10—15 г травы на 200 мл воды, заваривают как чай) по 7з стакана в теплом виде за 30—40 мин до еды 3—4 раза в день. Могут быть рекомендованы и патентованные средства:

фламин	(по 0,5 г 4 раза в день), холосас (1ст. ложка 4 раза
в день)	и др.

При обострении инфекции может возникнуть необходимость проведения антибиотикотерапии. Наиболее показано применение

олеандомицина	(по 0,25 г 4 раза	в день),	ампициллина	(по
0,25 г 4 раза в	день) короткими	курсами	по 4—5 дней.	Из

сульфаниламидных препаратов желательно назначать только сульфаниламиды короткого действия (этазол по 0,5 г 4 раза

вдень).

Вслучае развития приступа острых болей в правом подре­ берье наиболее оправдано введение баралгина (внутрь и па­ рентерально), обладающего спазмолитическим и болеутоляющим действием. Следует отметить, что при лечении обострения хро-

130

нического холецистита во время беременности ряд антибиотиков (стрептомицин, гентамицин, тетрациклин, олететрин, морфоциклин), желчегонных препаратов (барберина биосульфат, никодин, олиметин), ганглиоблокаторов (бензогексоний, димеколич, кватерон) назначать не следует ввиду их возможного повреждаю­ щего действия на плод.

Для борьбы с застоем желчи важно применять «слепые» дуоденальные зондирования с минеральной водой (боржом, ессентуки), сорбитом или ксилитом (10—13 г на 100 мл воды), растительными маслами (30—40 мл) 1 раз в 7—10 дней.

Учитывая, что у беременных на печень падает значительная нагрузка, при медикаментозном лечении хронического холеци­ стита в комплекс лечебных факторов необходимо вводить липо-

тропные вещества:	метионин	(по 0,5 г 3 раза в день), кислоту
липоевую (по 0,025	г 3 раза	в день), поливитамины (гендевит
по 1 драже 4 раза в день).

Из седатнвных средств рекомендуются отвары корня вале­ рианы и травы пустырника, т-риоксазин, из тонизирующих — пантокрин, экстракт элеутерококка, корень женьшеня в обще­ принятых терапевтических дозах При развитии симптомов не­ достаточности кардиального отдела желудка назначают антациды (алмагель)

Комплексное обследование, своевременно начатое лечение и профилактика могут предотвратить развитие воспалительного процесса в желчном пузыре, образование в нем конкрементов. Беременные, страдающие хроническим холециститом, требуют лечения не только при обострении заболевания, но и профилак­

тически в период ремиссии.
Во время	беременности	возможно развитие о с т р о г о хо­
л е ц и с т и т а .	В таких случаях беременная женщина должна

быть госпитализирована в хирургический стационар, где будет решен вопрос об оперативном лечении, которое допустимо во время беременности с сохранением последней.

Дискинезии желчных путей — функциональные нарушения моторики желчного пузыря и протоков, наиболее часто ослож­ няют течение беременности. Клинически гипомоторная дискинезия желчного пузыря характеризуется почти постоянными ту­ пыми, ноющими болями в правом подреберье, иррадиирующими в правую лопатку, плечо, ключицу, чувством тяжести в правом подреберье Для гипермоторной дискинезии типичны приступы кратковременных острых болей в правом подреберье с той же иррадиацией. Болевые точки и зоны кожной гиперестезии, свой­ ственные хроническому холециститу (см. выше), выражены не­ резко, порой отсутствуют. Диагноз устанавливается на основа­ нии клинической картины, данных многомоментного дуоденаль­ ного зондирования, ультразвуковой холецистографии.

Терапевтические мероприятия сходны с таковыми при лече­ нии хронического холецистита. Дискинезии желчных путей не

5*

131

оказывают существенного влияния на течение и исходы бере­ менности

Постхолецисгэктоми«еский синдром развивается после опера­ ции удаления желчного пузыря, при наличии технических де­

фектов	операции,		осложнений	и сопутствующих	заболеваний.
Основные		проявления — болевой		синдром и явления холестаза.
Лечение	в	период	беременности	консервативное	Данная пато­

логия не является показанием для запрещения или прерывания беременности.

Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) — заболевание, ха­ рактеризующееся выпадением желчных камней в печени, желчевыделительной системе. Наиболее часто камни обнаружива­ ются в желчном пузыре.

Как показали наши исследования, беременность способствует проявлению скрыто протекающей желчнокаменной болезни (в 44,4% случаев); обострения заболевания случаются чаще (85,2%) во II триместре беременности.

Клинические проявления холелитиаза зависят от места рас­ положения камней, их размеров, сопутствующей инфекции Клиническая картина напоминает обострение хронического холеци­ стита с преобладанием приступов острых болей в правом под­ реберье с типичной иррадиацией. При закупорке общего желч­ ного протока камнем может развиться желтуха, что требует проведения дифференциальной диагностики с вирусным гепати­ том, холестатическим гепатозом беременных. В случае полной обтурации пузырного протока или шейки желчного пузыря кам­ нем может развиться водянка пузыря с характерным симптомокомплексом.

Большие возможности для диагностики желчнокаменной бо­ лезни в период беременности открылись в связи с широким вне­ дрением в клиническую практику метода ультразвукового иссле­ дования При ультразвуковой холецистографии стало возмож­ ным выявление камней в желчном пузыре и желчных протоках, представляющих собой структуры различной величины, за ко­ торыми следует ультразвуковая тень (камень, являясь эхоплотной структурой, полностью отражает ультразвуковые волны, и изображения подлежащих тканей не получается). Важным при­ знаком конкрементов является их способность перемещаться в нижерасположенную часть желчного пузыря при перемене поло­ жения тела или глубоком вдохе. Ультразвуковое исследование позволяет выявить конкременты размером 0,2—0,3 см, при этом точность метода приближается к 100% [Демидов В. Н и др., 1984; ИиЬаНеШ I. а1, 1984].

В раннем послеродовом периоде оправдано применение рент­ генологической пероральной холецистографии

Консервативное лечение желчнокаменной болезни имеет своей целью уменьшить воспалительный процесс в желчном пу­

зыре, улучшить отток желчи и моторную функцию желчного

пузыря и протоков. Во многом лечение холелитиаза сходно с лечением хронического холецистита, однако при желчнокамен­ ной болезни прием желчегонных средств из группы холецистокинетиков (растительные масла, магния сульфат и т. д.) необ­ ходимо резко ограничивать

При закупорке общего желчного протока камнем, если не удается восстановить отток желчи в течение недели, показано оперативное лечение, которое в ранние сроки беременности мо­ жет быть проведено с ее сохранением В конце беременности правомерен вопрос о предварительном родоразрешении жен­ щины с последующей холецистэктомией.

Беременность при желчнокаменной болезни может быгь со­ хранена, хотя в случаях с частыми обострениями заболевания, длительно некупирующимися желчными коликами с желтухой п прошлом, следует рекомендовать пациенткам оперативное ле­ чение до наступления беременности или ее прерывание в ранние сроки,

ЗАБОЛЕВАНИЯ П О Д Ж Е Л У Д О Ч Н О Й Ж Е Л Е З Ы

Острый панкреатит— сложное полиэтиологическое заболева­ ние, характеризующееся воспалительно-деструктивными измене­ ниями поджелудочной железы. В последние годы повсеместно отмечено увеличение его частоты

Острый панкреатит во время беременности в большинстве случаев протекает тяжело, смертность колеблется от 20 до 39%, что значительно выше, чем небеременных женщин детородного возраста [Wilkinson Е., 1973] Панкреатит развивается при лю­ бом сроке беременности, но чаще во второй ее половине. Ча­ стота заболевания у беременных, по данным различных авторов, составляет 1 : 2800—1 : 11 468 родов.

Диагностика острого панкреатита во время беременности трудна. Клинически болезнь проявляется острыми мучительными болями в верхней половине живота (подложечная область, ле­ вое и правое подреберья). Часто боль носит опоясывающий характер. Отмечаются тошнота, рвота, коллапс. При внешнем осмотре больной выявляется иктеричность склер, видимых сли­ зистых оболочек кожи, обусловленная сдавлением общего желч­ ного протока отечной железой. На коже туловища могут появ­ ляться самопроизвольные «синячки» или подкожные кровоизлия­ ния на боковых поверхностях живота (симптом Грея—Тернера), вокруг пупка (симптом Куллена). При пальпации определяется выраженная болезненность в эпигастрии, подреберьях, в области иннервации V I I I — X грудных сегментов спинного мозга У поло­ вины больных отмечается лихорадка.

Развитие панкреатита у беременных является следствием ряда причин К ним относятся хронические заболевания желч­ ных путей и двенадцатиперстной кишки, переедание, введение

Ш

антикоагулянтов и мочегонных препаратов, гиперпаратиреоз, алкоголизм, а также, по мнению некоторых авторов, и сама беременность.

Патогенез развития острого панкреатита во время беремен­ ности не ясен.

Для установления диагноза большое значение имеет опре­ деление уровня липазы и амилазы, изоамилазы в сыворотке крови, индекса амилазо-креатининового клиренса, трипсина, а также диастазы мочи. Напомним, что при физиологической бе­ ременности, чаще во I I — I I I триместрах, повышается активность трипсина и его ингибитора, развивается умеренная гипоамилазе-

мия; величины диастазы	мочи	и амилазы	крови не	совпадают
с тяжестью заболевания	и не	определяют	прогноз	Умеренная

гиперамилаземия отмечается также при перфоративной язве желудка, уремии, тромбозе верхней мезентериальной артерии, разрыве плодовместилища при внематочной беременности. С этими заболеваниями чаще всего приходится проводить диф­ ференциальный диагноз.

Важное диагностическое и прогностическое значение имеет определение уровня кальция в крови: снижение его концентра­ ции позднее 2-й недели болезни указывает на прогрессирование заболевания. У части пациенток регистрируются лейкоцитоз, повышение С О Э Обычно острый панкреатит сопровождается изменениями уровня сахара крови (одинаково часто гипо- и ги­ пергликемией), гипопротеинемией; иногда отмечается гипербилирубинемия.

С началом использования в клинической практике ультра­ звукового исследования значительно расширились диагностиче­ ские возможности выявления острого панкреатита. Осмотреть поджелудочную железу удается у 80—93% больных, точность метода составляет 90—98%. Эхографию следует проводить при подозрении на острый панкреатит в числе самых первых мето­ дов исследования. Однако необходимо помнить, что проведение сканирования ограничено сроком беременности 25—28 нед, так как в дальнейшем матка препятствует осмотру железы. Ультразвуковое исследование проводится утром, натощак, в по­ ложении пациентки на спине с приподнятым головным концом кушетки Специальной подготовки обычно не требуется Иногда для лучшей визуализации железы беременной можно предло­ жить выпить 200—400 мл жидкости (чая, воды), поскольку на­ личие ее в желудке облегчает осмотр органа. При сканировании датчик аппарата перемещают над областью проекции поджелу­ дочной железы. Неизмененная поджелудочная железа имеет на эхограмме вид «гантельки», или «головастика», или изогнутого тяжа. Ткань железы однородна, контуры ровные, по плотности она мало отличается от печени и окружающих тканей В разгар отечной стадии острого панкреатита размеры поджелудочной железы увеличены (чаще — все отделы), эхогенность ткани рав-

134

иомерно снижена, контуры размытые, нечеткие. В ряде случаев регистрируется расширенный вирсунгов проток. Диагностические возможности метода повышаются при динамическом проведении исследования.

Своевременно начатое лечение острого панкреатита эффек­ тивно. Терапия складывается из пяти основных направлений: предотвращения и лечения шока, подавления панкреатической секреции, обезболивания, предотвращения и лечения инфекции, лечения хирургических осложнений, если таковые развиваются. Временное подавление панкреатической функции достигается двумя путями. Первый — подавление гастриновой стимуляции секреции соляной кислоты. Это достигается назогастральным отсасыванием желудочного содержимого, исключением ораль­

ного приема препаратов и пищевых продуктов				(режим голода
и	жажды),	введением	холинолитиков: атропина	сульфата (по
1	мл 0,1%	раствора	подкожно), платифиллина	гидротартрата

(по 1 мл 0,2% раствора подкожно). Второй путь — введение ферментных ингибиторов, угнетающих трипсиновую и калликреиновую стимуляцию. С этой целью применяют гордокс, контрикал (трасилол, тзалол). Их вводят внутривенно одномоментно 25000—50 000 ЕД, затем 25 000—75 000 ЕД капельно в 5% ра­ створе глюкозы; в последующие дни назначают по 50 000— 25000 ЕД/сут, уменьшая дозу по мере улучшения клинической картины и лабораторных показателей.

Для купирования болей и спастического компонента реко­ мендуется введение спазмолитических и болеутоляющих препа­ ратов: но-шпы (по 2—4 мл 2% раствора внутримышечно), папаверина гидрохлорида (по 1—2 мл 1—2% раствора внутри­ мышечно), анальгина (по 1—2 мл 50% раствора внутримы­ шечно), баралгина (по 5 мл внутривенно или внутримышечно), новокаина (по 2—5 мл 0,25% раствора внутривенно). Хороший результат дает новокаиновая блокада поясничной области. Больным с панкреонекрозом с целью предотвращения на­ гноения назначают антибиотики (пенициллин по 500 000 ЕД 4 раза в день внутримышечно). В целях снижения секреторной панкреатической активности и снятия отека железы показано введение мочегонных средств (лазикс по 1—2 мл 1% раствора Внутривенно). Необходимо поддерживать электролитный ба­ ланс, вводя большие количества жидкости (3—6 л) с электроли­ тами, при выявлении гипергликемии назначают инсулин.

Лечение острого панкреатита проводят только в условиях хирургического стационара. При отсутствии эффекта от консер­ вативной терапии, быстро увеличивающемся панкреонекрозе илн периианкреатическом абсцессе, острой закупорке общего желч­ ного протока камнем, развитии желтухи показано срочное хи­ рургическое вмешательство независимо от срока беременности.

После улучшения состояния больной режим голода и жажды может быть заменен дробным (4—6 раз в сутки) приемом

135

пищи. Диета (стол 5п по Певзнеру) должна быть механически и химически щадящей, исключаются сокогонные продукты (ово­ щи, фрукты, соки, легкорастворимые углеводы).

Нет убедительных доказательств, что прерывание беременно­ сти улучшает прогноз для матери, а в острой фазе заболевания оно может быть просто опасным. В случае развития острого панкреатита важно как можно раньше начать адекватную ме­ дикаментозную терапию. При отсутствии эффекта от лечения вопрос о прерывании беременности и хирургическом лечении решается строго индивидуально. Способ родоразрешения пред­ ставляет большую сложность, методом выбора может быть операция экстраперитонеального кесарева сечения,

Хронический панкреатит развивается после перенесенного острого заболевания либо непосредственно как хронический вследствие тех же причин, что и острый. Обострение заболева­ ния у беременных случается достаточно редко.

Клиническая картина хронического панкреатита сходна с проявлениями острого с той лишь разницей, что интенсивность болей и диспепсических явлений менее выражена.

Данные лабораторных методов диагностики совпадают с та­ ковыми при остром панкреатите и описаны выше. Следует, однако, помнить, что при атрофическом процессе в железе (при длительном течении болезни) содержание панкреатических фер­ ментов в крови и моче может быть нормальным или даже не­ значительно сниженным Эхографическая картина хронического панкреатита весьма вариабельна и зависит от стадии развития процесса. В фазе обострения определяются увеличение размеров поджелудочной железы (от умеренного до значительного), не­ четкость контуров, повышение звукопрозрачности ткани. По мере стихания обострения заболевания размеры железы умень­ шаются, и она приобретает нормальную эхоструктуру с очагами уплотнения. У части пациенток выявляется расширенный проток поджелудочной железы. При тяжелом хроническом панкреатите возможно развитие фиброза и уменьшение размеров железы; фиброзно-измененная поджелудочная железа на эхограммах видна в виде изогнутого тяжа, плотность которого выше плотно­ сти печени и окружающих тканей. В отличие от острого пан­ креатита изменения, регистрируемые при ультразвуковом ска­ нировании, стабильны.

Лечение обострения хронического панкреатита у беремен­ ных складывается из тех же принципов, что и острого. Дието­ терапия является наиболее важным звеном комплексного лече­ ния. В период ремиссии заболевания калорийность пищи обыч­ ная, соответствует сроку беременности, частота приемов пищи 5—6 раз в сутки. Во время обострения в первые 1—3 дня ре­ комендуется режим голода и жажды, с последующим расши­ рением рациона (стол 5п по Певзнеру). Из пищи исключаются жиры, поваренная соль, азотистые экстрактивные вещества, сы-

136

рые овощи и фрукты, повышающие секреторную деятельность желудка и вызывающие вздутие кишечника. Из медикаментоз­ ных средств назначают спазмолитические, болеутоляющие, ан­ тиферментные препараты (см. выше).

В связи с истощением внешней секреции поджелудочной железы, нарушением пищеварения в период ремиссии хрони­ ческого панкреатита рекомендуются препараты ферментного действия, улучшающие расщепление пищи и ее усвоение,

панкреатин (по 1	таблетке	3	раза	в день	после	еды),
холензим, панзинорм,	фестал	(по	1—2	таблетки	3 раза	в день

после еды). Для усиления ферментативной активности подже­ лудочной железы некоторые авторы [Кузин М. И. и др., 1985] рекомендуют использовать эуфиллин (10 мл 2,4% раствора внутривенно), кальция глюконат (по 1—2 таблетки 3—4 раза в день) в течение 3—4 нед.

При стойкой ремиссии хронического панкреатита, отсутствии осложнений (кисты поджелудочной железы, тяжелый сахарный диабет) беременность может быть разрешена. С первых не­ дель беременности данная группа пациенток должна нахо­ диться под диспансерным наблюдением акушера-гинеколога и терапевта с тем, чтобы при появлении первых симптомов обо­ стрения хронического панкреатита своевременно начать аде­ кватную медикаментозную терапию.

Беременность у больных панкреатитом в 28% случаев ослож­ няется ранним токсикозом (рвотой), который может затяги­ ваться до 17—20 нед беременности. Хронический панкреатит не оказывает существенного влияния на течение второй поло­ вины беременности, ее исход.

При развитии обострения заболевания, значительном ухуд­ шении самочувствия больной тактика ведения беременности и родов такая же, как при остром панкреатите.

Аберрантная (добавочная) поджелудочная железа — эктопи­ ческая гкапь железы, встрчающаяся в различных отделах же­ лудочно-кишечного тракта Клиника добавочной поджелудочной железы может симулировать гастрит, язву желудка или две­ надцатиперстной кишки, иногда с перфорацией, аппендицит. Ле­ чение оперативное (проводится вне беременности). Наш опыт ведения беременных женщин, оперированных до наступления беременности по поводу аберрантной поджелудочной железы, показывает, что у данной группы больных беременность может быть разрешена. Особенность ее ведения и лечения описана выше (см. раздел «Беременность после резекции желудка»),

ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА

Беременность изменяет функцию кишечника, хотя, возмож­ но, и в несколько меньшей степени, чем ряда других органов. У беременных усиливается всасывание железа, увеличивается

137