акушерство книги / Экстрагенитальная патология и беременность_Шехтман М.М._1987

Т а б л и ц а

5

Дифференциально-диагностические признаки нефропатни, гипертонической болезни,

гломерулонефрита

и

пиелонефрита у

беременных

Признак

Ьефроиатия

Гломерулонефрит

Пиелонефрит

Анамнез

Заболевание почек бы

Инфекционные заболе­

и

не

было,

артериальное

ло до беременности

вания

мочевых

путей

цистит,

пиелонефрит, ди

зурнческие явления

были

до нлн в начале беремен-

= « "

Острый нефрит и обо­

До беременности, при

£

«

Т

= Г

^

стрение хронического

во

любом

сроке беременно­

время

беременности ред­

сти, но чаще во втором

ки н

возникают незави­

триместре

симо от срока беремен-

Прн

гипертонической и

Чаще

нормальное,

но

д а А в л Г Н Г Ь Н О е

смешанной формах неф­

может быть повышено

рита

повышено,

при

остальных — норма льное

нойона™6 ГЛ33"

киСПаЗМ аРТбРИЙ СеТЧЗТ"

Спазм артерий сетчат­

Спазм артерий сетчат­

ки при повышенном арте­

ки при повышенном арте­

риальном давлении

риальном давлении

Отекн

Обычно имеются

°"у,с"1""

Имеются прн нефроти-

Отсутствуют

ческой и смешанной фор-

Признак	Нефропатия		ГиПЄРТ0НИЧЄС.ЯбОЛЄЗ,„
Диурез	Уменьшен		Нормальный
Плотность мочн	Нормальная		Нормальная
(проба Зимницно-
го)
Протеинурия	Чаше имеется		Редко
Мнкрогематурия	Отсутствует		Редко
Цилиндрурия	Чаще имеется		Отсутствует
Клубочковая	Обычно	меньше	Нормальная
фильтрация	60 мл/мин
Анализ мочи по	Выражена	цилиндр­	Нормальный
Нечипоренко	урия
Бактериурия	Отсутствует		Отсутствует

		Продолжение табл 5
Нормальная, реже по-		—
функции почек
		^ Г г е Г е е т с я , Н о м е и ь -
ской форме
Имеется		Отсутствуст
Имеется		Редко
Обычно	меньше
60 мл/мин
Повышено	количество	Повышено количество
эритроцитов,	выражена	лейкоцитов
цилиндрурия
Отсутствует		Больше 100 000 клеток
		в 1 мл мочи при обостре­
		нии процесса

	Больные гипертонической болезнью должны быть выделены
в	группу повышенного риска. Риск существует для женщины
(в отношении прогрессирования и		осложнений заболевания и
в	отношении течения беременности)	и для плода. Степень ри­

ска определяет частоту неблагополучного исхода беременности и родов для женщины и плода. Она зависит от многих причин и, в частности, от стадии, формы заболевания, от особенностей его течения, влияющих на здоровье женщины и на условия вну­ триутробного существования плода.

Нами выделены три степени риска:

I степень — минимальная, осложнения беременности возни­ кают не более чем у 20% женщин, беременность ухудшает те­

чение заболевания		(менее чем у 20% больных).
II	степень — выраженная,		экстрагенитальные	заболевания
часто	(в 20—50%	случаев)	вызывают осложнения	беременно­

сти поздним токсикозом, самопроизвольным абортом, прежде­ временными родами, часто наблюдается гипотрофия плода; уве­ личена перинатальная смертность, течение заболевания может ухудшиться во время беременности или после родов более чем

у20% больных

III степень — максимальная; у большинства женщин, стра­ дающих экстрагенитальными заболеваниями, возникают ослож­ нения беременности (более 50%), редко родятся доношенные дети и высока перинатальная смертность; беременность пред­ ставляет опасность для здоровья и жизни женщины.

При гипертонической болезни степени риска в значительной мере соответствуют стадиям развития заболевания: I степень риска — гипертонической болезни I стадии; II степень риска — гипертонической болезни ПА стадии; III С1епень риска — ги­ пертонической болезни ПБ, III стадии и злокачественной гипер­ тензии При I степени риска беременность протекает относи­ тельно удовлетворительно, хотя и при этой начальной стадии заболевания нефропатия развивается у 20% беременных жен­ щин, а роды начинаются преждевременно у 12%. У больных гипертонической болезнью I стадии редко развиваются гипер­ тонические кризы, стенокардия. Беременность при I степени риска допустима.

При II степени риска частота осложнений беременности зна­ чительно возрастает У половины больных присоединяются симптомы нефропатии; у каждой пятой больной происходят преждевременные роды; у стольких же больных плод погибает антенатально. У больных этой группы чаще развивающиеся гипертонические кризы и тяжелая коронарная недостаточность могут послужить основанием для прерывания беременности, так же как и стабилизация артериального давления, несмотря на лечение, прогрессированне позднего токсикоза беременных.

При III степени риска возникает еще больше осложнений. Гипертензия ЦБ стадии стабильна, она с трудом поддается воз-

§1

действию гипотензивных средств. Поскольку для гипертониче­ ской болезни III стадии характерно декомпенсированное со­ стояние почек (уремия), мозга (нарушение мозгового кровооб­ ращения), сердца (недостаточность кровообращения), беремен­ ность осложняется чаще, чем при ЦБ стадии. У страдающих злокачественной гипертензией продолжительность жизни весь­ ма ограничена. Все это диктует необходимость при III степени риска прерывать беременность на любом ее сроке. При этой сте­ пени риска беременность абсолютно противопоказана. Слишком редко у больных этой группы беременность завершается благо­ получно и слишком велика опасность для женщины и плода. Материнская смертность отмечается именно в этой группе боль­ ных.

Беременные, страдающие гипертонической болезнью, долж­

ны находиться на	диспансерном учете у терапевта, причем
при I степени риска они могут наблюдаться амбулаторно 2 раза
в месяц.
Особенно важно	наблюдение во II половине беременности

для своевременной диагностики и лечения (в стационаре) позд­ него токсикоза.

При II степени риска больную следует не только тщательно наблюдать в женской консультации, но и повторно госпитали­ зировать. Первую госпитализацию необходимо осуществлять до 12 нед беременности для уточнения диагноза (стадии заболева­ ния) и решения вопроса о возможности продолжения беремен­ ности. Последующие госпитализации проводятся при ухудше­ нии состояния (при повышении артериального давления более 140/90 мм рт ст. в течение недели, гипертонических кризах, приступах стенокардии или сердечной астмы, появлении при­ знаков позднего токсикоза, симптомах неблагополучия плода). Амбулаторное лечение не должно продоля^аться дольше 7— 10 дней. Последняя госпитализация необходима за 3—4 нед до родов для решения вопроса о сроке и методе их проведения и для подготовки к ним.

В большинстве случаев роды у женщин с гипертонической болезнью следует вести выжидательно, через естественные ро­ довые пути. Поскольку при потугах артериальное давление, как правило, значительно повышается, если гипотензивная терапия в родах недостаточно эффективна, потуги рекомендуется выклю­ чить наложением акушерских щипцов. Показанием к кесареву сечению являются преждевременная отслойка плаценты, отслой­ ка сетчатки, расстройство мозгового кровообращения и внутри­ утробная асфиксия плода, т. е. состояния, угрожающие жизни матери и ребенка.

Лечение гипертонической болезни во время беременности предусматривает создание оптимального режима труда и отды­ ха. В периоды повышения артериального давления следует ограничить потребление поваренное соли до 5 г/сут. При норма'

82

лизации давления такое ограничение отменяется. В остальном пища может быть обычной для беременной.

Основным лечением гипертонической болезни является на­ значение гипотензивных средств, однако их применение во вре­ мя беременности ограничено из-за неблагоприятного влияния некоторых из них на плод Из 9 основных групп гипотензивных препаратов меньше всего возражений в этой связи вызывают спазмолитические, салуретические, симпатолитические средства, препараты метилдофа и клофелина Ограничено или противо­ показано применение препаратов раувольфии, ганглиоблокаторов, а- и |э-адреноблокаторов

Спазмолитические средства — дибазол, папаверин, но-шпа, эуфиллин, магния сульфат — нашли широкое применение в лече­ нии гипертензии у беременных. Они мало эффективны при пероральном применении, лучше действуют при парентеральном введении для купирования гипертонических кризов, а не курсо­ вого лечения гипертензии

Салуретические мочеюнные оказывают не только диурети­ ческое, но и гипотензивное действие Для лечения гипертензии целесообразно назначать салуретики прерывистыми курсами с короткими (1—2 дня) интервалами 1—3 раза в неделю. Чув­ ствительность к препаратам весьма индивидуальна, поэтому дихлотиазид (гипотиазид) назначают по 25—50—100 мг, клопамид (бринальдикс) по 20—60 мг, оксодолин (гигротон)—по 25—100 мг 1 раз в сутки натощак Фуросемид и этакриновая кислота (урегит) мало пригодны для длительного лечения ги­ пертензии ввиду быстрого, но кратковременного действия. Их рекомендуется назначать при гипертонических кризах, причем лучше парентерально (фуросемид — 1—2 мл). Во избежание развития гипокалиемии при лечении салуретиками назначают препараты калия (калия хлорид и др.). Гипотензивный эффект салуретиков появляется не сразу, а у некоторых больных он чрезвычайно мал, поэтому рекомендуется применять их в ком­ бинации с другими Iипотензивными препаратами для потенци­ рования действия последних и с теми препаратами, при приме­ нении которых происходит задержка натрия и воды (симпатолитики, метилдофа).

К натрийуретикам, оказывающим гипотензивное действие, относятся и спиронолактоны (альдактон, верошпирон). Они яв­ ляются антагонистами альдостерона, и их эффект особенно вы­ ражен при гиперальдостеронизме. При гипертензии у беремен­ ных нами обнаружена относительно более низкая, чем при фи­ зиологической беременности, секреция альдостерона, поэтому гипотензивный (и мочегонный) эффект спиронолактонов у бере­ менных с гипертонической болезнью и симптоматической гипер­ тензией (болезни почек, поздний токсикоз) незначителен.

Симпатолитические препараты (октадин, иообарин, исмелин, санотензин, гуанетидин) обладают очень сильным гипотензив-

83

ным эффектом и применяются, как правило, в условиях ста­ ционара по особым показаниям В поликлинических условиях требуются осторожность и постоянный врачебный контроль вследствие возможности возникновения побочных явлений (ортостатическая гипотония и коллапс, головокружения, адинамия; кишечные проявления — тошнота, поносы и др.).

При тщательном контроле за лечением этих осложнений мы не наблюдали ни разу. Начинать лечение следует с малых доз (12,5 мг в сутки), постепенно увеличивая дозу до 50—75 мг. Больная не должна резко подниматься с постели после сна, нужно несколько минут посидеть В связи с тем, что гипотен­ зивные препараты этой группы эффективнее действуют при вер­ тикальном положении, рекомендуется больше ходить или си­ деть, а не лежать Лечение симпатолитиками следует прекра­ тить за 2 нед до производства кесарева сечения во избежание коллапса или остановки сердца во время наркоза

Препараты метилдофы (альдомет, допегит) оказывают воз­ действие на центральную и периферическую нервную регуляцию сосудистого тонуса Допегит задерживает в организме натрий и воду, поэтому его целесообразно сочетать с салуретиками. На­ значают допегит по 0,25 г 2—4 раза в день.

Препараты клофелина (клонидин, гемитоп, катапресан), проникая через гематоэнцефалический барьер, оказывают цен­ тральное действие — снижают артериальное давление, урежают сердцебиения Артериальное давление снижается у 80—90% беременных с гипертонической болезнью и почечной гипертензией. Клофелин назначают в малых дозах, начиная с суточ­ ной дозы 0,15 мг, постепенно увеличивая ее до 0,3 мг Пре­ парат не токсичен, не вызывает ортостатического падения дав­ ления.

Все указанные выше препараты не оказывают неблагоприят­ ного влияния на плод

Препараты раувольфии — резерпин (рауседил), раунатин (раувазан) и др —отличаются сочетанием гипотензивного и седативного действия. Суточную дозу резерпина 0,3—0,75 мг и раунатина 0,006—0,012 мг делят на 2—3 приема Препараты раувольфии вызывают разнообразные побочные явления, в том числе ринит, брадикардию, аритмию, поносы, бронхоспазм, де­ прессию, чувство страха; при длительном применении средства этой группы могут задерживать натрий и воду, и их в таком случае следует назначать вместе с салуретиками. Очень важно, что резерпин и раунатин могут вызывать у новорожденных за­ ложенность носа с нарушением акта сосания и глотания, конъ­ юнктивит, брадикардию, депрессию, поэтому препараты рау­ вольфии не рекомендуется назначать в последние недели бере­ менности и после родов.

Ганглиоблокаторы (пентамин, бензогексоний и др.) тормо­ зят проведение нервных импульсов в симпатических и парасим-

84

патических ганглиях. В результате снижается тонус не только артерий, но и вен, вследствие чего уменьшается приток крови

ксердцу и сокращается сердечный выброс. Это особенно резко выражено при вертикальном положении тела и может привести

кортостатическому коллапсу, если больная не будет соблюдать постельный режим. Варикозное расширение вен у беременной способствует депонированию крови в сосудах ног. Коллапс мо­

жет	быть ранним	(во	время инъекции в вену или через 10—
15	мин после нее)	и	поздним (через 30—60 мин после инъек­

ции) при подкожном или внутримышечном введении препарата. Ганглиоблокаторы нарушают вегетативную иннервацию внутрен­ них органов и тем самым могут вызвать тахикардию, головокру­ жение, нарушение аккомодации, атонию мочевого пузыря и ки­ шечника, ухудшают состояние почек Особенно важно, что ганглиоблокаторы могут вызвать динамическую кишечную не­ проходимость, атонию мочевого пузыря, повышение секреции бронхиальных желез у новорожденных, матери которых лечи­ лись этими средствами. Нам представляется, что ганглиоблока­ торы следует принимать только в экстренных случаях, кратко­ временно, например в родах (1—2 мл 5% раствора пентамина внутривенно медленно капельно под контролем артериального давления) или при гипертонических кризах, угрожающих жизни женщины

Применение а-адреноблокаторов (фентоламин, тропафен) рассчитано на блокаду а-адренорецепторов сосудов, восприни­ мающих сосудосуживающие импульсы катехоламинов Посколь­ ку катехоламиновый генез гипертензии у беременных редок, в большинстве случаев гипотензивный эффект а-адреноблокато­ ров не выражен Наши данные свидетельствуют о бесцельности применения фентоламина у беременных. Тропафен обладает бо­ лее выраженным действием и может применяться при гиперто­ ническом кризе. Во избежание ортостатического коллапса по­ сле его введения больная должна лежать в течение 2 ч.

У небсрсменных в последние годы для лечения гипертониче­ ской болезни широко используют |3 адреноблокаторы. К ним от­ носятся анаприлин (пропранолол, обзидан, индерал), окспренолол (тразикор) и другие средства, подавляющие р-адренорецеп- цию сердца и почек, уменьшающие сердечный выброс и секре­ цию ренина и тем самым снижающие артериальное давление. Однако, оказывая влияние на р-адренорецепторы матки, препа­ раты этой группы вызывают ее сокращение. Поэтому применять их во время беременности рискованно вследствие возможности ее прерывания. р-Адреноблокаторы не рекомендуется применять и во время родов, так как они уменьшают минутный объем крови, который физиологически должен быть увеличен именно в этот период При длительном применении анаприлин может тормозить сердечную деятельность плода, в связи с чем его не следует применять в родах.

85

Для усиления гипотензивного эффекта можно не только уве­ личивать дозу, но и комбинировать препараты разных групп. Выше неоднократно упоминалось о сочетании салуретиков с раз­ личными гипотензивными препаратами Можно комбинировать 2—3 и более препаратов, что позволит уменьшить дозу каждого

из них, а это весьма желатель­

Т а б л и ц а 6	но	при	лечении		беременных
Комбинация гипотензивных	женщин		(табл. 6).
препаратов для лечения		При	гипертонических						кри­
гипертонической болезни	зах	рекомендуется				применять
у беременных женщин	резерпин		(рауседил)				паренте­
	рально		(внутривенное введе­
	ние не имеет преимуществ пе­
	ред	внутримышечным). Более
	2 дней применять этот препа­
	рат не рекомендуется из-за
	побочных			явлений.			Лечение
	резерпином			(рауседилом)					ро­
	дильниц может привести к по­
	вышенной			экссудации				дыха-
	1ельных пугей и бронхов у
	новорожденных. Усиливает ги­
	потензивное			действие			рауседи-
	ла	одновременное				внутривен­
	ное	введение фуросемида. Во
	время криза могут также при­
	меняться гемитон или ката-
	пресан внутривенно						или		вну­
	тримышечно Для купирования
	гипертонического				криза			с	ус­

пехом может быть применен магния сульфат, вводимый вну­ тривенно или внутримышечно (25% раствор по 10—20 мл); он не только снижает артериальное давление, но и оказывает противосудорожное, мочегонное, успокаивающее нервную си­ стему действие. Широко используются при лечении гипер­ тонического криза дибазол, папаверин, эуфиллин, вводимые внутривенно. В наиболее тяжелых случаях могут быть приме­ нены ганглиоблокаторы. Седуксен не оказывает гипотензивного действия, но снимает тревогу, беспокойство и тем самым спо­ собствует снижению артериального давления.

В последние годы терапевты применяют новые эффективные гипотензивные препараты различного механизма действия. Од­ нако в акушерских учреждениях они по разным причинам не используются. Так, нитропруссид при беременности противопо­ казан, а действие коринфара и каптоприла у беременных не из­ учено.

Страдающие гипертонической болезнью, как правило, нуж­ даются в назначении седативных средств, так Как невротиче-

86

ские реакции — одно из наиболее частых проявлений болезни. Наибольшую ценность представляют препараты валерианы или пустырника, не оказывающие вредного влияния на плод. Хлозепид (элениум) противопоказан в первые 3 мес беременности. Седуксен следует применять ограниченно, так как он способен вызвать динамическую непроходимость кишечника и затрудне­ ние дыхания у новорожденных Противопоказаны бромиды, вы­ зывающие депрессию центральной нервной деятельности плода и хромосомные нарушения, барбитураты, угнетающие дыхатель­ ный центр плода.

Влечении гипертензии у беременных более широкое при­ менение должна найти физиотерапия. У больных с эмоциональ­ ной неустойчивостью, повышенной реактивностью, раздражи­ тельностью полезными оказались гальванизация зоны «ворот­ ника» и эндоназальная гальванизация. Микроволны сантиметро­ вого и дециметрового диапазонов, назначаемые на область по­ чек, улучшают почечную гемодинамику и ограничивают действие ренального механизма гипертензии. Эта процедура особенно показана при гипертонической болезни, осложненной нефропатией беременных. С той же целью может быть назначен ультра­ звук на область почек в импульсном режиме излучения. Ультра­ звук обладает выраженным спазмолитическим действием. Электроаналгезия способствует регуляции нарушенных корковоподкорковых взаимосвязей, нормализации функционального со­ стояния высших вегетативных центров, в том числе сосудодвигательного. Электроаналгезия особенно показана в начальных ста­ диях гипертонической болезни и для профилактики развития позднего токсикоза беременных.

Вродах следует продолжать начатое во время беременности курсовое лечение гипертонической болезни. Кроме того, по­ скольку при схватках и особенно при потугах артериальное давление повышается, необходимо усилить гипотензивную тера­ пию применением парентеральных средств: дибазола, папаве­ рина, эуфиллина, назначаемых каждые 3—4 ч При недостаточ­ ном эффекте такого лечения могут быть применены ганглиобло­ каторы, в частности пентамин, под систематическим контролем артериального давления.

А Р Т Е Р И А Л Ь Н А Я ГИПОТЕНЗИЯ

Нарушение сосудистого тонуса носит характер артериальной гипотензии, если артериальное давление ниже 100/60 мм рт. ст. Такое давление встречается у 5—7% лиц обоего пола в возра­ сте 20—40 лет, а у беременных еще чаще (в среднем у 12%). Однако не всех их следует считать больными Многие женщины не реагируют на сниженное артериальное давление, сохраняют хорошее самочувствие, нормальную трудоспособность, не предъ­ являют никаких жалоб, это так называемая физиологическая,

87