Билет №21

01 Осмотр, пальпация, перкуссия печени, желчного пузыря, клиническое значение. Исследование кожных покровов, подкожного жирового слоя. Кожные сыпи.

02 Клиническая характеристика синдрома острой правожелудочковой недостаточности (тромбоэмболия легочной артерии).

03 Ситуационная задача.

04 Анализ крови, анализ мочи.

1

Осмотр.

При осмотре печёночного больного обращают внимание на желтушность кожных покровов, склер, слизистой твёрдого нёба.

На коже могут быть расчёсы за счёт зуда при механической и паренхиматозной желтухе. Он отсутствует при гемолитической желтухе.

При осмотре отмечаются сосудистые звёздочки ("паучки") - это мелкие телеангиоэктазии или звёздчатые ангиомы, представляющие собой кожные атрио-венозные шунты и состоящие из пульсирующей центральной части и лучеобразных разветвлений сосудов, напоминающих ножки паучка.

Наиболее часто они появляются на шее, лице, плечах, кистях, спине, то есть на сосудистой территории верхней полой вены, а также на слизистой оболочке нёба, рта, глотки и носа. Пульсация крупных звёздочек заметна на глаз, а у мелких звёздочек её можно выявить надавливанием на кожу.

У больных с хроническими поражениями печени наблюдаются так называемые печёночные ладони - пальмарная эритема, симметричное пятнистое покраснение ладоней и подошв в области тенар и гипотенар и сгибательных поверхностей пальцев.

Нарушение холестеринового обмена проявляются отложением под эпидермисом холестерина и образованием ксантом - жёлтых бляшек, которые располагаются на кистях рук, локтях, коленях, стопах, ягодицах и особенно часто на веках - ксантелазмы.

Осмотр полости рта. Характерен ангулярный стоматит при авитаминозе В - воспаление слизистой оболочки и кожи в углах рта, малиновый цвет языка с гладкой поверхностью, так называемый "кардинальский язык", желтушное окрашивание слизистой твёрдого нёба.

Осмотр живота. Описывают размеры и форму живота, его участие в акте дыхания. Большая печень может быть определена при осмотре: асимметрия живота, выбухание правого подреберья. Можно выявит наличие признаков портальной гипертензии: асцит - увеличение в размерах живота, натянутая кожа, выпячивание пупка, в выраженных случаях можно отметить признаки коллатерального венозного кровообращения. На животе определяется симптом "головы медузы", развитие коллатералей вокруг пупка, в пищеводе - варикозное расширение его вен. У некоторых больных преобладают анастомозы с системой верхней полой вены, расположенные выше пупка - верхний тип коллатералей, у других - с ситемой нижней полой вены - нижний тип коллатералей.

Пальпация.

Пальпация печени предшествует ориентировочная пальпация живота.

Поверхностная или ориентировочная пальпация живота даёт возможность при желчной колике и при воспалительном процессе в желчном пузыре выявить напряжение мышц брюшного пресса в области правого подреберья. При заболеваниях желчного пузыря так называемая пузырная точка совпадает с проекцией пузыря на брюшную стенку и находится в месте пересечения правой прямой мышцы живота с рёберной дугой.

Пальпация печени проводится с целью обнаружения нижнего края печени, установления его очертаний (ровный, неровный), определения его консистенции (плотный6 мягкий), формы (заострённый6 круглый) и его болезненности. кроме того ощупыванием определяется и характер поверхности органа (ровная, неровная, бугристая). Для ощупывания печени применяется поверхностная пальпация.

Для пальпации печени врач кладёт правую руку плашмя на область правого подреберья так, чтобы указательный и средний палец были латеральнее наружного края прямой мышцы живота. Пальцы устанавливают на 1-2 см ниже найденной при перкуссии нижней границы печени. Левую руку подкладывают под поясницу, фиксируя большой палец на рёбрах, охватывая правую рёберную дугу и ограничивая её дыхательную экскурсию. Можно слегка надавить большим пальцем левой руки на правую рёберную дугу спереди. Правой рукой оттягивают кожу вниз и погружают пальцы правой руки в подреберье на выдохе. Оставляя пальцы на месте, просят больного глубоко вдохнуть. При этом нижний край печени, скользя вниз, попадает в карман6 образованный пальпирующими пальцами и оказывается впереди их пальпирующих поверхностей.

Однако, под влиянием дальнейшего сокращения диафрагмы нижний край обходит пальцы и идёт вниз. Чтобы получить чёткое представление, исследование следует повторить несколько раз.

В норме поверхность печени гладкая, ровная, нижний край слегка заострённый. безболезненный.

После пальпации печени измеряют её размеры :

1 - между 1 и 2 точками 11 см,

2 - между 3 и 4 точками - 10 см и

3 - косой размер - между 3 и 5 точками - 9 см. В каждом размере допускается + -1-2 см.

Пальпация Желочного пузыря.

Желчный пузырь пальпируется под нижним краем печени, кнаружи от латерального края правой прямой мышцы живота, приблизительно в области пересечения продолженной на брюшную стенку правой срединно-ключичной линии с горизонтальной линией, проведенной на уровне IX ребер. В норме желчный пузырь не прощупывается. Прощупывание его всегда свидетельствует о патологии.

Так, пропальпировать желчный пузырь удается в тех случаях, когда уплотнены его стенки, т.е. при хронических воспалительных процессах (холецистит), когда вокруг пузыря много спаек (перихолецистит), или при опухолях. Он становится доступным пальпации при водянке, камнях желчного пузыря, при раке поджелудочной железы. Инфильтрация стенок пузыря и скопление в нем конкрементов позволяют прощупать его в виде небольшого овального тела.

Перкусия.

Как безвоздушный орган печень при перкуссии даёт тупой звук, а та часть печени6 которая прикрыта лёгкими, даёт при перкуссии укорочение перкуторного звука. Для определения верхней границы относительной печёночной тупости перкутируют по правой срединно-ключичной линии, перемещая палец-плессиметр сверху вниз и нанося удары средней силы до укорочения перкуторного звука.

Для определения верхней границы относительной печёночной тупости перкутируют по правой срединно-ключичной линии, перемещая палец-плессиметр сверху вниз и нанося удар средней силы до укорочения перкуторного звука. В норме верхняя граница относительной печёночной тупости располагается на уровне 5 ребра.

Для определения абсолютной печёночной тупости, то есть той части органа, которая не прикрыта лёгкими, пользуются тихой перкуссией. Эта граница соответствует нижнему краю правого лёгкого. Перкуссия нижней границы проводится по передней брюшной стенке снизу вверх, хотя результаты перкуссии из-за тимпанического звука, который даёт кишечник, могут быть не совсем точными.

Размеры печени определяются следующим образом. Сначала перкутируют верхнюю границу относительной печёночной тупости по правой срединно-ключичной линии и делают отметку по верхнему краю пальца-плессиметра (1точка). Далее определяют нижнюю границу печени по правой срединно-ключичной линии, перкутируя снизу вверх, нанося удары малой силы. На месте появления притупленного перкуторного звука делают отметку по нижнему краю пальца (2 точка). Определяют верхнюю границу по передней срединной линии. Так как перкуторно эту границу определить невозможно, ибо печёночная тупость сливается с тупостью сердца, то эта граница (3 точка) находится условно, исходя из того, что верхний контур печёночной тупости пе передней срединной линии находится на том же уровне, что и граница относительной тупости по правой срединно-ключичной линии. Таким образом, от первой точки нужно провести горизонтальную линию до пересечения этих линий. Место их пересечения - 3 точка. Затем определяют нижнюю границу печени по передней срединной линии. Палец-плессиметр устанавливается параллельно нижнему краю печени на уровне пупка или ниже. Перкутируют снизу вверх ударами малой силы.

На месте появления притупленного звука делают отметку по нижнему краю пальца (4 точка).

Затем определяют нижнюю границу печени по левой рёберной дуге.

Палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно краю левой рёберной дуги на уровне 8-9 рёбер. Перкуссию ведут непосредственно по краю левой рёберной дуги по направлению к 3 точке. Нанося удары малой силы, на месте появления тупого звука ставят отметку по нижнему краю пальца (5 точка).

Соединяя эти точки (1 и 2, 3 и 4 и 3 и 5), получают представление о проекции печени на переднюю брюшную стенку. Как было указано выше, в норме верхняя граница относительной печёночной тупости находится на уровне 5 ребра, нижняя граница - по правой срединно-ключичной линии на уровне нижнего края рёберной дуги, по срединной линии - на границе верхней и средней трети расстояния между пупком и мечевидным отростком, по левой рёберной дуге - на уровне 7-8 рёбер по левой парастернальной линии.

Так как перкуссия печени является лишь ориентировочным методом6 то измерение основных размеров органа производят после пальпации нижнего края печени.

Клиническая картиа.

Клинически у больного при нарастании печёночной недостаточности появляется затемнение сознания, дезориентация, беспокойство, бред. Появляется foetor ax ore, сладковатый запах изо рта и такой же запах пота и мочи, который связывают с образованием метилмеркаптана, образующегося в результате нарушения обмена метионина.

Исследование кожных покровов,подкожного жирового слоя.