Tom_2_Obschestvennoe_zdorovye_pravka__indd_1

Глава 15. Экономика здравоохранения: предмет изучения и история 15

медицинских учреждений. Поликлиника, например, может быть частной, государственной, кооперативной, акционерной или иной по социально-экономической форме деятельности организацией. То же можно сказать и о стационаре. Таким образом, вы можете решить вопрос о конкретных формах финансирования здравоохранения и направлении инвестиционных средств в определенный экономический тип медицинского учреждения.

Четвертая группа проблем связана с выяснением того, каким может быть ожидаемый результат профессиональной и одновременно экономической деятельности.

Располагая для оказания определенного набора услуг объективно ограниченными материальными, трудовыми и финансовыми ресурсами, вы должны достаточно четко сформулировать те цели, которых хотите достигнуть. При этом необходимо иметь представление об экономической оптимизации, т.е. путях рационального использования имеющихся в вашем распоряжении вещественноэнергетических факторов медицинского труда, денежных средств

ипривлеченных работников самых разнообразных специальностей

иразличной квалификации. Немаловажно также проанализировать степень соответствия ваших ресурсов достижениям научно-техни- ческого прогресса и сложившейся практике их профессионального

ихозяйственного использования. В зависимости от того, какими ресурсами вы располагаете — устаревшими, физически и морально изношенными, стандартными, распространенными в средних по своей оснащенности медицинских учреждениях данного типа или отражающими последние достижения мировой научной и техни-

ческой мысли, — можно предполагать и то, каким будет результат их использования.

Очень важен возникающий здесь вопрос о возможной эффективности применения ресурсов. В целом изучение эффективности — отдельная экономическая проблема. При этом необходимо отметить, что для здравоохранения вопрос об эффективности приобретает особую сложность и специфическую окраску в связи с тем, что эффективность здравоохранения не может быть определена однозначно. Применительно к здравоохранению определяют три типа эффективности как соотношение затрат и полученных результатов. Если к подсчету затрат может быть применена какая-либо одна математическая методика, то результаты в силу своей специфичности могут быть не только различными, но и не всегда поддающимися количественно точному определению. Речь идет о медицинской, экономической

16 Часть III. Основы управления, планирования, экономики...

исоциальной эффективности здравоохранения. К примеру, затраты на предоставление услуг неизлечимому больному с медицинской точки зрения совершенно неэффективны. Болезнь вылечить не удается, зло в данном случае (по определению Гиппократа) превосходит средства медицины. Экономической эффективности мы здесь также не можем обнаружить, так как пациент уже не только не вернется в строй полноценных работников, не будет участвовать в создании прибыли, производстве национального дохода и др., но и во многих случаях просто не сможет оплатить свое лечение. Однако с точки зрения социальной эффективности эти, казалось бы, бесперспективные затраты приобретают совершенно особое значение и имеют вполне определенный результат, воплощенный в человеколюбивой нравственной атмосфере, господствующей в данном обществе. Именно поэтому социальная эффективность в плане ожидаемых результатов должна быть поставлена на первое место, медицинская — на второе, а экономическая, соответственно, — на последнее, третье место. Такое расположение приоритетов при их практическом сочетании характерно для любого этапа развития медицины на макроэкономическом уровне.

Сложнее дело обстоит с этими же приоритетами на микроэкономическом уровне. Если медицинское учреждение или частнопрактикующий врач на первое место ставит экономическую эффективность, то их функционирование как хозяйствующих субъектов происходит по обычной модели любого коммерческого предприятия. Если же приоритетными становятся медицинская и социальная эффективность, то экономический агент неизбежно возвращается к третьей группе проблем — кто за все это будет платить?

Пятая группа проблем связана с определением полученного (фактического) результата услугопроизводящей деятельности. Известно, что от желаемого до действительного расстояние иногда бывает очень большим. Это тем более характерно для здравоохранения, медицины, где достижение поставленной цели может натолкнуться на значительное количество самых неожиданных препятствий. Однако, несмотря на всю неопределенность и непредсказуемость здравоохранения, подсчитать фактические результаты все же возможно. Для этого экономика здравоохранения занимается разработкой экономической нормативной базы отрасли. Создана и постоянно совершенствуется определенная система натуральных стоимостных и относительных показателей, количественно характеризующих результаты как медицинской профессиональной работы, так и хозяйственной деятельности в здравоохранении.

Глава 15. Экономика здравоохранения: предмет изучения и история 17

Эту нормативную базу используют в следующих целях:

–для определения стартовых условий функционирования данного экономического агента;

–анализа текущего финансово-экономического положения конкретного медицинского учреждения или частнопрактикующего врача;

–контроля за динамикой изменения тех или иных параметров деятельности медицинского учреждения (а не только для фиксации экономического положения в каждый конкретный момент).

Такой же анализ может быть осуществлен применительно к отрасли в целом, подотрасли или региону. Зная содержание анализируемых показателей, имея представление о методике расчетов, можно определить изменение состояния здоровья населения или группы пациентов и осуществить социально-экономические коррективы.

Шестая группа проблем состоит в том, как управлять экономическими процессами, протекающими в медицинских учреждениях.

Очевидно, что в настоящее время уже не имеет смысла подробно останавливаться на том факте, что стихийное, неуправляемое развитие рыночной экономики — примитивная логика псевдореформаторов отечественной экономической модели. Труд, производство, т.е. экономическая деятельность как таковая, будучи сознательным целенаправленным процессом, совершаемым человеком разумным, должна быть управляемой, исходя уже из самого определения. И все дело заключается лишь в степени и условиях управляемости, методах осуществления управленческой деятельности. Что же касается здравоохранения, то эта отрасль изначально подвержена управлению на различных уровнях и в разнообразных формах. Изучение вопросов медицинского менеджмента, экономического и административно-правового регулирования хозяйственного механизма отрасли составляет важный раздел экономики здравоохранения.

Седьмая группа проблем (и последняя из рассматриваемых) связана с тем, как достигнуть экономического успеха. В рамках этого комплекса проблем экономика здравоохранения исследует такие вопросы, как спрос, предложение и ценообразование в области медицинских услуг, медицинский маркетинг, реклама, экономическая эмблематика (товарные знаки, фирменные наименования, символы и др.), психология потребителя и целый ряд других чрезвычайно важных вопросов.

18Часть III. Основы управления, планирования, экономики...

Влюбом случае современная экономика здравоохранения рассматривает медицинскую организацию как:

–специфический хозяйствующий субъект, наделенный всеми основными экономическими правами и обязанностями;

–самостоятельный участник рыночных отношений, взятых во всей их сложности и противоречивости при одновременном учете специфики здравоохранения.

Каково же место экономики здравоохранения в современной структуре экономической науки? Как происходило формирование

иразвитие экономики здравоохранения?

Внастоящее время в структуре экономических знаний, как правило, выделяют четыре информационных блока.

•Экономику (экономическую теорию) как базовую фундаментальную научную дисциплину, служащую родоначальницей и основой трех других блоков (или направлений) научных исследований.

•Отраслевые экономические науки или конкретные экономики. Их задача — исследовать особенности экономических процессов в определенной отрасли или группе отраслей народного хозяйства. К ним относятся экономика промышленности, строительства, сельского хозяйства, транспорта, фармации, экономика непроизводственной сферы, т.е. сферы услуг. Значительное своеобразие сферы здравоохранения привело к возникновению экономики здравоохранения.

•Прикладные экономические науки, разрабатывающие проблемы отдельных практических задач, общих для всех отраслей хозяйства. К их количеству относят такие области знаний, как бухгалтерский учет, финансы и кредит, управление (менеджмент), маркетология и др.

•Специальные экономические науки, зародившиеся и развивающиеся на стыке экономики и различных других гуманитарных, а также естественных наук. Среди них могут быть указаны экономическая география, экономическая история, история экономических учений, экономическая статистика, хозяйственное право и многие другие.

Естественно, что экономика здравоохранения не может существовать в отрыве от родственных ей экономических наук и медицины. Медицинская деятельность, осуществляемая в определенных орга- низационно-хозяйственных формах, дает экономике здравоохранения объект исследования, воплощаемый в то, ради чего, собственно говоря, эта наука и существует — в экономическую практику здраво-

Глава 15. Экономика здравоохранения: предмет изучения и история 19

охранения. У экономической теории (общей экономики) экономика здравоохранения заимствует терминологию. Прикладные экономические науки привлекаются преимущественно для экономических исследований здравоохранения на микроуровне, а специальные — на макроуровне. Наконец, у гуманитарных наук, прежде всего у философии, экономика здравоохранения неизбежно принимает определенную идеологию, мировоззрение.

Выделение экономики здравоохранения в область самостоятельных научных знаний состоялось лишь во второй половине XX в. Это произошло под влиянием ряда причин. Укажем важнейшие из них.

•XX в. — столетие небывалого ранее увеличения объема и соци- ально-экономической значимости сферы услуг. И хотя медицина «стара как мир», но никогда ранее она не формировалась

встоль крупную отрасль народного хозяйства, притягивающую к себе миллионы людей. А раз объект исследования столь быстро и значительно вырос, то возрос и научный интерес к нему, оформившийся, начиная с 1950-х гг., в отдельную область научно-при- кладных конкретных экономических знаний.

•Увеличившись в размерах, здравоохранение одновременно заявило о себе как о необычайно ресурсоемкой отрасли, способной поглотить множество материальных, финансовых, трудовых и прочих ресурсов. При этом возникла проблема рационального использования этих реально весьма ограниченных факторов медицинской деятельности. В решении данной проблемы помочь современному индустриализированному здравоохранению может только экономическая наука.

•Именно в XX в., а также в начале XXI в. здравоохранение стало впервые отчетливо рассматриваться как выгодная, экономически целесообразная область приложения инвестиционных средств. И на уровне отдельных предприятий, и на уровне национальной экономики постепенно было осознано, что инвестиции

вчеловека, развитие человеческих отношений в экономике, активизация человеческого фактора и всевозможные программы, связанные с охраной и укреплением здоровья населения, оказываются в конечном итоге предпринимательским, прибыльным делом.

•Некоторые факторы способствовали сближению экономики и здравоохранения, формированию новой научной и учебной дисциплины — экономики здравоохранения, возникновению

20	Часть III. Основы управления, планирования, экономики...

центров научного исследования, появлению соответствующей литературы, подготовке специализированных научных и практических кадров.

Контрольные вопросы и задание

1.Как вы понимаете термин «экономика здравоохранения»?

2.Как рынок воздействует на экономические процессы, протекающие в здравоохранении?

3.Назовите общую цель экономики здравоохранения.

4.На каких информационных уровнях возникают экономические отношения?

5.Какие вопросы входят в круг изучения проблем экономики здравоохранения?

6.Какие ресурсы задействованы в экономике здравоохранения?

Глава 16

МОДЕЛИ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, ФИНАНСИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Построение эффективных систем здравоохранения в развитых странах вызывает в условиях реформирования отечественного здравоохранения повышенный интерес.

Несмотря на многообразие конкретных форм организации системы охраны здоровья населения и специфику экономических отношений в этой сфере жизнедеятельности общества, можно все же выделить ряд параметров, отражающих общность развития, присущую разным странам. К числу таких параметров, отражающих основные черты системы здравоохранения, ее главные экономические характеристики, можно отнести:

–отношения собственности;

–способы финансирования (получения ресурсов);

–механизмы стимулирования медицинских работников (производителей) и населения (потребителей);

–формы и методы контроля за объемом и качеством медицинской помощи.

Вкаждой стране исторически складывается и развивается свой способ привлечения экономических ресурсов для оказания медицинской помощи, сохранения и укрепления здоровья населения. Количество и качество выделяемых обществом ресурсов, эффективность их использования в сфере здравоохранения определяются сложной системой экономических, политических, нравственноэтических и иных отношений, исторически сложившихся в стране.

Целесообразно выделять три основных организационно-эконо- мических варианта формирования национальных систем охраны здоровья: государственную (бюджетную) систему здравоохранения;

22	Часть III. Основы управления, планирования, экономики...

систему, основанную на социальном (обязательном) медицинском страховании; частное здравоохранение (систему, основанную на добровольном, т.е. частном, медицинском страховании или непосредственной оплате медицинской помощи).

ВОЗ предложила классификацию, согласно которой различают три первичных типа систем здравоохранения:

–государственную, или систему Бевериджа;

–систему, основанную на всеобъемлющем страховании здоровья, или систему Бисмарка;

–негосударственную (рыночную, частную) систему здравоохранения.

Наличие в той или иной стране соответствующей системы здравоохранения зависит от многих обстоятельств.

Первая модель характеризуется значительной (исключительной) ролью государства. Финансирование здравоохранения осуществляется преимущественно из государственного бюджета за счет налогов с предприятий и населения. Население страны получает медицинскую помощь бесплатно (за исключением небольшого набора медицинских услуг). Таким образом, государство служит главным покупателем и поставщиком медицинской помощи и обеспечивает удовлетворение большей части общественной потребности в услугах здравоохранения. Рынку здесь отведена второстепенная роль (как правило, под контролем государства). Эта модель с 1948 г. существует в Великобритании. Она характерна также для Ирландии (1971), Дании (1973), Португалии (1979), Италии (1980), Греции (1983), Испании (1986 год), России (до 2010 г.). Ее называют государственной, бюджетной или госбюджетной.

Вторую модель определяют как социально-страховую, или систему регулируемого страхования здоровья. Данная модель здравоохранения опирается на принципы смешанной экономики, сочетая рынок медицинских услуг с развитой системой государственного регулирования и социальных гарантий доступности медицинской помощи для всех слоев населения. Она характеризуется, в первую очередь, наличием ОМС всего или почти всего населения страны при определенном участии государства в финансировании страховых фондов. Государство здесь играет роль гаранта в удовлетворении общественно необходимых потребностей всех или большинства граждан в медицинской помощи независимо от уровня доходов, не нарушая рыночных принципов оплаты медицинских услуг. Роль

Глава 16. Модели финансирования здравоохранения...

23

рынка медицинских услуг сводится к удовлетворению потребностей населения сверх гарантированного уровня, обеспечению свободы выбора и суверенитета потребителей. Многоканальная система финансирования (из прибыли страховых организаций, отчислений из зарплаты, государственного бюджета) создает необходимую гибкость и устойчивость финансовой базы социально-страховой медицины. Наиболее ярко данная модель представлена здравоохранением Германии, Франции, Нидерландов, Австрии, Бельгии, Голландии, Швейцарии, Канады и Японии.

Всоциально-страховую модель включены признаки и государственной, и рыночной модели. В зависимости от того, какие параметры преобладают, социально-страховая модель может быть ближе либо к государственной, либо к рыночной. Например, социаль- но-страховые модели систем здравоохранения стран Скандинавии

иКанады имеют много общего с государственной моделью, а система здравоохранения Франции близка к рыночной.

Для третьей модели характерны предоставление медицинской помощи преимущественно на платной основе, т.е. за счет самого потребителя медицинских услуг, и отсутствие единой системы государственного медицинского страхования. Главным инструментом удовлетворения потребностей в медицинских услугах служит рынок медицинских услуг. Ту часть потребностей, которая не удовлетворяется рынком (малообеспеченные слои населения, пенсионеры, безработные), берет на себя государство путем разработки и финансирования общественных программ медицинской помощи. Наиболее ярко эта система финансирования здравоохранения представлена в США, где основу организации здравоохранения составляет частный рынок медицинских услуг, дополняемый государственными программами медицинского обслуживания бедных («Medicaid») и пенсионеров («Medicare»). Такую модель обычно называют платной, рыночной, американской, иногда — системой частного страхования.

Воснове выделения перечисленных моделей лежит не только роль государства, но и понимание и определение «товара» в сфере здравоохранения. История показывает, что еще с древнейших времен найти ответ на этот вопрос пытались и египетские жрецы,

иврачи китайских императоров. В Египте гонорар врача определяли весьма специфическим образом: больной оплачивал серебром вес своих волос после болезни. Если болезнь была длительной, то волосы отрастали больше. Таким образом, врач был экономически заинте-

24	Часть III. Основы управления, планирования, экономики...

ресован в продолжительном лечении. В Древнем Китае, напротив, врачи, обслуживающие элиту, получали жалованье до тех пор, пока пациенты были здоровы, т.е. фактически оплачивалось собственно состояние здоровья. В этом случае врач был экономически заинтересован в здоровье пациента.

Основная цель здравоохранения — здоровье человека, тем не менее попытка рассмотреть его в качестве товара очень проблематична,

ипрежде всего потому, что здоровье сложно измерить и трудно поддается оценке в денежном выражении. Нельзя оценивать деньгами здоровье человека, так как это фактически определит цену человеческой жизни. На практике эта цена неявным образом присутствует, например, в расчетах, связанных с безопасностью жизнедеятельности, в военной медицине (при определении приоритетов в оказании медицинской помощи). Однако явное определение цены здоровья человека, а следовательно, цены человеческой жизни, противоречит традициям и культуре и, учитывая явно недостаточную его обоснованность, серьезно и справедливо критикуется. В связи с этим в качестве товара предлагается рассматривать медицинские услуги, а систему здравоохранения определить как организованную деятельность, в ходе которой осуществляется производство этих услуг.

Описанные ранее модели организации здравоохранения поразному учитывают специфику медицинской услуги как товара. Этот фактор для выделения различных типов организации системы здравоохранения не менее важен, чем роль государства. Например, в рыночной модели медицинские услуги рассматривают как любой другой товар, который может быть куплен или продан в соответствии с классическими законами рынка (то есть с минимальным учетом его социальной специфики). Как уже отмечалось, типичным примером рыночной модели служит рынок медицинских услуг США. Сфера здравоохранения здесь представлена развитой системой частных медицинских учреждений и коммерческим медицинским страхованием, где врачи выполняют роль продавцов медицинских услуг, а пациенты — роль их покупателей. Такой рынок наиболее приближен к свободному рынку и обладает всеми его достоинствами

инедостатками.

Вследствие острой конкуренции создаются условия для роста качества, поиска все новых продуктов и технологий, жесткой выбраковки экономически неэффективных стратегий и участников рынка. Это положительные стороны рыночной модели здравоохранения.