Класифікація (по о.О.Шалімову, 1993)

Обтураційні жовтяниці діляться на:

1. За рівнем перепони: 1) обструкція дистальної частини загальної жовчної протоки; 2) обструкція супрадуоденальної частини загальної жовчної протоки; 3) обструкція початкового відділу загального печінкового протоку і розвилки печінкових проток.

2. II. По етіологічним факторам: 1) Зумовлену обтюрацією жовчними конкрементами, сторонніми тілами, згустками крові під час гемобілії, паразитами, ятрогенними впливами під час операції; 2) обструкція при захворюваннях стінки жовчних шляхів - вроджених аномаліях (гіпоплазія, кісти і атрезія), запальні захворювання (стенозуючий папіліт і холангіт), рубцеві стриктури (посттравматичні і запальні), доброякісні пухлини жовчних шляхів; 3) обструкція викликана захворюваннями інших органів, що лежать поблизу жовчних шляхів, які втягують їх у процес (тубулярний стеноз загальної жовчної протоки панкреатичного ґенезу, виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, парахоледохеальний лімфаденіт, злукова хвороба очеревини).

Крім того, за тривалістю захворювання розділяють:

1) гостру обтураційну жовтяницю, що триває до 10 днів;

2) тривала, що триває від 10 до 30 днів;

3) хронічну, що триває більше місяця.

Клінічний перебіг.

Клінічна картина механічної жовтяниці ґрунтується, в основному, на симптомах, викликаних порушенням відтоку жовчі.

Больовий синдром є характерним супутником жовчнокам'яної хвороби і холедохолітіазу, що перебігає з нападами печінкових кольок. Тим не менш, больовий синдром часто не різко виражений або й зовсім відсутні. Біль часто спостерігається при стриктурах жовчних проток, але це не зовсім типово для пацієнтів з раком жовчних проток.

Жовтяниця - це важлива ознака обструкції жовчних шляхів, швидкість виникнення та інтенсивність якої залежать від стану проходження жовчі в кишечник.

Свербіж тіла є частим супутником жовтяниці, що виникає внаслідок дії жовчних кислот. При огляді спостерігають жовтий колір склер, слизових оболонок і шкіри. У той же час пацієнти скаржаться на потемніння сечі та знебарвлення калу («біла глина»). Підвищення температури тіла свідчить про розвиток холангіту, рідше - метастазування пухлин в печінку.

В правому підребер'ї у виснажених пацієнтів іноді можна побачити утвір, який переміщається при диханні, ймовірно це жовчний міхур. Якщо він еластичний, безболісний і він супроводжується жовтяницею (симптом Курвуазьє), то вірогідно у пацієнта рак головки підшлункової залози або дистальної частини загальної жовчної протоки.

Лабораторні дані.

Для механічної жовтяниці характерним є холестатичний синдром з високою білірубінемією в основному за рахунок прямої фракції білірубіну і білірубінурією, відсутністю уробіліну в сечі і стеркобіліну в калі, високою активністю лужної фосфатази при незначно підвищеній активності трансаміназ і від’ємній тимоловій пробі помутніння.

Зі збільшенням гіпербілірубінемії цей взаємозв'язку змінюється в бік збільшення прямого білірубіну. У загальному аналізі крові нестійкі зміни, які залежать від ступеня інтоксикації або прихованої кровотечі (у онкологічних хворих).

Інструментальні методи дослідження.

Ультразвукове обстеження дозволяє визначити розміри печінки, жовчного міхура, стан внутрішніх та зовнішніх печінкових проток, наявність та ступінь розширення або звуження, наявність або відсутність конкрементів і новоутворення в печінковій паренхімі.

Дуоденографію в умовах штучної гіпотонії використовують для виявлення патології органів панкреатодуоденальної області.

Ретроградна панкреатохолангіографія дозволяє ендоскопом оглянути шлунок, дванадцятипалу кишку, провести біопсію, добути жовч і сок підшлункової залози для досліджень, отримати рентгенологічне зображення проток: зовнішніх і внутрішніх печінкових проток і протоки підшлункової залози, а в ряді випадків при наявності конкрементів провести ендоскопічну папілотомію і екстракцію їх через папілотомний доступ.

Черезшкірну черезпечінкову холонгіографію використовують для виявлення патології жовчних шляхів. Це в певній мірі дозволяє виявити як характер так і розташування обтюрації в гепатодуоденальній області.

Лапароскопія є діагностичним і лікувальним засобом, який дозволяє визначити розміри печінки, її колір, характер поверхні, наявність метастазів, величину і ступінь напруження жовчного міхура. Під контролем лапароскопа можна виконувати пункцію жовчного міхура і проведення холецістохолангіографії і холецистостомії.

Сканування печінки створює умови, в яких можна виявити первинні і метастатичні пухлини печінки або іншу патологію органа.

Варіанти клінічного перебігу та ускладнення.

Клінічні ознаки механічної жовтяниці майже завжди залежить від причини обструкції жовчних проток. У хворих з пухлинами жовтяниця поступово прогресує, пухлини призводять до повної і постійної обструкції, поряд з цим, при наявності конкрементів в жовчних протоках інтенсивність жовтяниці може варіювати. Такий тимчасовий, перехідний її характер найчастіше має місце при холедохолітіазі, гострому холециститі або панкреатиті.

На цьому тлі, в разі приєднання інфекції швидко розвивається холангіт, з формуванням абсцесу печінки та сепсис. В інших випадках можуть виникати полемічні кровотечі (частіше гастродуоденальні) або ж гепетаргія чи печінково-ниркова недостатність.

У деяких пацієнтів в результаті запальних і некротичних процесів утворюються внутрішні жовчні нориці, якф клінічно проявляються стійким холангітом. На рентгенівських знімках органів черевної порожнини в таких випадках можна побачити повітря в печінкових протоках, так звану "аерохолію".