foa_b_e_effektivnaya_terapiya_posttravmaticheskogo_stressovo

148

глубоком анализе на основании данных CAPS-C (версия для детей) оказалось, что психотерапия привела к стойкому улучшению на момент, когда лечение закончилось, и впоследствии улучшение продолжалось. Подобным образом уменьшились показатели депрессии, тревожности и злости. Локус контроля оставался внешним до и после психотерапевтических замеров, однако спустя время поменялся на внутренний.

Исследования, использующие расширенный формат обследования с применением стандартного набора методик. Два исследования детей, подвергшихся сексуальным злоупотреблениям, и одно исследование детей, переживших единичное стрессовое событие, ставили своей целью изучение симптомов ПТСР, а также пытались обратиться к проблеме отсутствия сравнительной группы — Лэнктри и Брир (Lanktree, Briere, 1995) наблюдали 105 детей, проходивших «травмаспецифическую» психотерапию. Психотерапия не имела плана и не была описана, не проводилась процедура для определения типа терапии. Только 19 детей оставались в терапии на момент обследования, проведенного через год после начала терапии. Авторы обнаружили, что на основании Опросника травматической симптоматики состояние детей улучшилось. Однако, учитывая временную дистанцию с травматическим событием, авторы заключили, что улучшение объясняется длительностью психотерапии. Деблин-гер с соавт. (Deblinger et al., 1990) исследовали курс когнитивно-бихевиораль-ной терапии, состоящий из 12 сессий с 19 девочками, жертвами сексуальных злоупотреблений. Авторы использовали метод многократного оценивания, предшествовавшего терапии, для того, чтобы продемонстрировать, что улучшение симптомов происходит только после психотерапевтического воздействия.

Исследовательская схема, использующая ранее опубликованные данные. В двух исследованиях кризисных интервенций для школьников — жертв катастрофы приводились сравнительные данные для демонстрации эффективности терапевтического воздействия. Юл (Yule , 1992а) сравнивал детей из школы, где проводилась кризисная терапия (все дети участвовали в дебрифинге, и несколько детей состояли в двух маленьких нелимитированных когнитивнобихевиоральных группах) с детьми из другой школы, где не было оказано никакой внешней помощи. Дети из школы, где проводилась психотерапия, показали существенно более низкие баллы по посттравматическим показателям и показателям уровня страха. Сталлард и Ло (Stallard, Law, 1993) оценивали результаты обследования подростков, проходивших групповой психологический дебрифинг после катастрофы мини-автобуса и, заимствовав у Юла (Yule, 1992a) способ оценки в баллах, сообщили о существенном уменьшении симптомов травматизации, тревожности и депрессии.

149

ПСИХОФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Отдельные сообщения. Хорриган (Horrigan, 1996) представил открытое исследование, в котором гуанфацин — альфа-2-агонист пролонгированного действия, успешно применялся для лечения ночных кошмаров у семилетнего ребенка с ПТСР. Фамуларо с соавт. (Famularo et al., 1988) описали весьма незначительное уменьшение симптомов ПТСР при лечении 11 детей — жертв сексуального и/или физического насилия, проходивших 5-недельный курс пропранолола, причем симптомы возобновились после прекращения приема препаратов. Луфф с соавт. (Looff et al., 1995) сообщили, что концентрация в сыворотке крови карбамазепина в количестве от 10,0 до 11,5 мг/мл привело к полной ремиссии симптомов у 22 из 28 детей с ПТСР. Эти данные были дополнены: некоторым детям одновременно назначались риталин, клонидин, ингибиторы обратного захвата серотонина (ИОЗС) или трициклические антидепрессанты. Хармон и Риггс (Harmon и Riggs, 1996) сообщили о снижении по крайней мере некоторых симптомов у всех 7 детей, включенных в клиническое испытание по использованию клонидина.

Исследования индивидуальной терапии или межгрупповые исследования. Не имеется данных об исследованиях применения лекарств при лечении ПТСР у детей.

Контролируемые клинические испытания («До-После»; «С использованием сравнительной группы»)

ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЕ ВИДЫ ПСИХОТЕРАПИИ

Нерандомизированная сравнительная группа. Гоенджян с коллегами (Goen-jian et al., 1997)

исследовали эффективность специфических для работы с горем и травмой когнитивнобихевиоральных интервенций, организованных в школе Для снижения симптомов ПТСР и депрессии у 64 подростков, переживших интенсивное землетрясение. Через 1,5 года после землетрясения были протестированы дети из 4 школ, расположенных рядом с эпицентром землетрясения; дети из двух школ затем прошли курс психотерапии, тогда как дети из двух других школ не проходили психотерапии. На момент тестирования, предшествующего психотерапии, в обеих группах уровень симптомов ПТСР и Депрессии был высок. Психотерапия включала прямую работу с травмой, процедуры релаксации и десензитизации, снижение интенсивности процесса г°ревания путем фокусирования на нетравматических воспоминаниях и получение групповой поддержки через осознание того, что симптомы ПТСР есть

150

у всех детей. У детей в группе, проходившей психотерапию, наблюдалось существенное ослабление симптомов ПТСР и депрессии, тогда как эти симптомы существенно обострились у детей, не проходивших терапию.

Рандомизированные клинические испытания с использованием «нетерапевтической» контрольной группы. Три исследования рандомизировали выборку детей для экспериментальной подгруппы и нетерапевтической подгруппы. Во всех трех случаях экспериментальная психотерапевтическая подгруппа показала позитивные результаты. Поскольку не был проверен альтернативный способ лечения, невозможно приписать результаты специфической природе терапевтических интервенций в противовес неспецифическому терапевтическому воздействию.

Филд с соавт. (Field et al., 1996) исследовали воздействие массажной терапии на детей, переживших ураган. Методом случайного выбора (рандомизации) авторы распределили 50 детей на 2 подгруппы; одной была предписана массажная терапия, другой — видеоконтроль внимания. Перед началом психотерапии обе группы имели высокие показатели симптомов посттравматического стресса. Во время посттерапевтического тестирования группа, проходившая массажную терапию, показала значительно более высокие показатели улучшения, чем контрольная группа, в частности, по Шкале манифестации тревоги (детский вариант) — Revised Children's Manifest Anxiety Scale (RCMAS). По различным причинам, в числе которых было отсутствие методик оценки ПТСР и отсутствие независимых экспертов (слепой экспертной оценки), это исследование менее убедительно в отношении оценки эффективности терапии, чем некоторые исследования, построенные на результатах наблюдения лишь одной группы.

Через два года после урагана Чемтоб с коллегами предприняли исследование, включающее повторяющееся тестирование, рандомизацию выборки и контрольной группы «по листу ожидания» для того, чтобы оценить эффективность коротких, структурированных групповых психосоциальных интервенций. Эти интервенции, судя по описанию, носили когнитивно-бихевио- ральный характер и были составлены специально подготовленным школьным консультантом для детей, которые по результатам общешкольного обследования показали высокий уровень симптоматики (Chemtob et al, б/г). Дети, ожидающие лечения, были обозначены как контрольная группа, затем они прошли назначенную им психотерапию. Эффективность психотерапии определялась с помощью (1) опросника самооценки травматических симптомов, (2) полуструктурированного клинического интервью и (3) составленного учителями рейтинга поведения в классе. Через год, используя данные самоотчетов, исследователи, проводившие интервью, обнаружили у детей, проходивших психотерапию, значительно меньшее число травматических симптомов

151

по сравнению с группой, сформированной по листу ожидания. Отсутствие симптомов было отмечено и во время интервьюирования год спустя.

Используя сходную схему (рандомизация выборки и группа «по листу ожидания»), Чемтоб с коллегами (Chemtob et al.) позднее провели 3 индивидуальные сессии ДПДГ-терапии для 32 детей, которые (1) прежде не проходили никаких психотерапевтических процедур и (2) соответствовали критериям диагноза ПТСР (Chemtob et al., в печати). Влияние психотерапии на симптомы ПТСР измерялось с помощью «Опросника реагирования для детей» (Children's Reaction Inventory — CRI). Связанные с ПТСР симптомы измерялись с использованием RCMAS и «Опросника депрессивности (Детский вариант)» (Children's Depression Inventory — CDI). В обеих группах было обнаружено значимое уменьшение баллов CRI после психотерапии. Также значимо, хотя более умеренно, уменьшилось количество общих баллов по RCMAS и CDI. Результаты психотерапии сохранились по истечении 6 месяцев.

Рандомизированные клинические испытания в сравнительных исследованиях психотерапии. Не так давно в литературе появились описания исследований, сравнивающих когнитивнобихевиоральную психотерапию детей с симптомами ПТСР после сексуального злоупотребления с контрольной группой. Хотя опубликованные исследования не свободны от методологических погрешностей (например, отсутствие «независимых-слепых» экспертов при оценке и в большинстве случаев анализ после завершения терапии, а не в период ее назначения), они существенно усилены строгими методами оценки, использованием рандомизации при назначении на терапию, структурированным описанием психотерапии и точным следованием руководству по терапевтической процедуре.

Деблингер с соавт. (Deblinger et al., 1996) подвергли проверке экспериментальную работу со 100 детьми с диагнозом ПТСР после сексуального злоупотребления, проходившими 12-недельную травма-фокусированную когнитивно-бихевиоральную терапию. Экспериментальная психотерапия была организована по структурированному описанию, и психотерапевтические процедуры проводились в точном соответствии с руководством. Испытуемые были случайным образом распределены (рандомизировались) по четырем группам в соответствии с условиями психотерапии: терапия только Ребенка, только родителей, родителей и ребенка или обычная социальная помощь. Результаты показали, что хотя во всех группах наблюдалось ослабление симптомов ПТСР, дети из двух групп, в которых применялась специфическая психотерапия травмы, продемонстрировали более значительное Улучшение симптомов, чем дети в двух других группах. В результате этого Исследования обнаружено также, что когда к терапии привлекаются родители, то, по их словам, дети чаще могут сообщать о депрессивных симптомах.

152

В нескольких работах исследовались разные виды терапии. Авторы трех исследований проводили сравнение специфичной для сексуального злоупотребления травма-фокусированной терапии с неспецифической поддерживающей терапией, в одном исследовании сравнивалась стандартная и целенаправленная травма-специфическая психотерапия.

Кохен и Маннарино (Cohen, Mannarino, 1996a) проводили оценку травма-фокусированной когнитивно-бихевиоральной терапии с 68 дошкольниками, пережившими сексуальные злоупотребления, и их родителями. Дети случайным образом были разделены на 2 группы: для прохождения когнитивно-бихевиоральной и неспецифической поддерживающей терапии. Психотерапия была организована по структурированному плану, и психотерапевтические процедуры проводились в точном соответствии с руководством. По сообщениям родителей, состояние детей с симптомами ПТСР и сексуальным расстройством поведения существенно улучшилось только в той группе, которая проходила когнитивно-бихевиоральную терапию

(Cohen, Mannarino, 1996a).

Два других исследования при сравнении структурированной когнитивно-бихевиоральной травмаспецифической психотерапии с неспецифической терапией не обнаружили значимых изменений симптомов ПТСР и тревожности в группах детей школьного возраста после проведения психотерапии (Celano et al., 1996; Cohen, Mannarino, 1998). Кохен и Маннарино (Cohen, Mannarino, 1998) исследовали случайным образом составленную выборку из 32 девочек — жертв сексуального насилия и их родителей, которые прошли 8 терапевтических сессий. Причем в одном случае продолжительность сеанса у детей и родителей различалась, а в другом случае — совпадала. В обоих исследованиях использовались строго спланированная в соответствии с руководством психотерапевтическая процедура и метод независимых «слепых» экспертов. Одним из объяснений отсутствия позитивных результатов является то, чтостаршие дети в любой терапии жертв сексуальных злоупотреблений спонтанно входят в соприкосновение с травмой, таким образом редуцируя разницу между двумя методами. Другим объяснением может быть то, что количество испытуемых, принимавших участие в этих исследованиях, недостаточно для доказательства групповых изменений по срезу «группа X время». Показано, что травмаспецифическая терапия более эффективна в снижении депрессии и улучшении социальной адаптации (Cohen, Mannarino, 1998), в ослаблении родителями самообвинения и ожиданий негативного воздействия травмы, а также в возрастании родительской поддержки по отношению к детям (Celano et al., 1996).

Белингер и Сондерс (Belinger, Saunders, 1996), используя данные, полученные на 80 школьниках

— жертвах сексуального злоупотребления, проверяли, действительно ли добавление специфических техник постепенной проработки травматического опыта и тренинга стрессоустойчивости приво-

153

дит к улучшению результатов терапии по сравнению со стандартной терапией сексуальных злоупотреблений. В исследовании использовалась строго спланированная в соответствии с руководством психотерапевтическая процедура. Гипотеза была опровергнута, не было обнаружено никаких различий в симптомах ПТСР и тревожности по срезу «группа X время». Авторы сделали вывод о том, что поскольку дети не показали высоких баллов по этим симптомам перед началом терапии, то либо имел место эффект «базового уровня», либо стандартная терапия содержала достаточно компонентов для детей с умеренным уровнем симптомов, чтобы не возникала потребность в использовании специфических стратегий. Другим объяснением отсутствия значимых различий является то, что стандартная терапия жертв сексуальных злоупотреблений содержала элементы неумышленного вторжения в область травматического опыта, что делало оба вида терапии недостаточно дифференцированными для определения различий между ними.

Кросс-модальные сравнения лечебных подходов

Данные по эффективности психотерапии в сравнении с использованием лекарств или комбинаций этих способов лечения все еще не дают точных сведений относительно границ эффективности психотерапии, причем даже в большей степени это касается границ лечения ПТСР у взрослых, чем применения лекарств у детей. Однако были опубликованы два, хотя и недостаточно хорошо спланированных исследования различных психотерапевтических подходов. В сравнительном исследовании групповой терапии и индивидуальной игровой терапии, проведенном на рандомизированной выборке детей — жертв сексуальных злоупотреблений, были обнаружены различия только по одному параметру для группового вида терапии. Однако в этом исследовании не измерялись симптомы ПТСР (Perez, 1998). В работе Монк с соавт. (Monck et al, 1994), которые проводили исследование выборки детей, подвергшихся сексуальному злоупотреблению, случайным способом разбитых на две группы (для участия в семейной терапии и для семейной терапии в сочетании с групповой терапией), не обнаружено различий в результатах. В этом исследовании не была проведена специальная оценка симптомов ПТСР, и не могли быть получены строгие выводы относительно терапевтических подходов (индивидуального, группового или семейного).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Как и у взрослых, у детей и подростков под воздействием сильных стрессовых событий

развивается ПТСР или возникают отдельные его симптомы. Поскольку критерии ПТСР, описанные в DSM-IV, не отражают специфики возрастного

154

развития, особенно у детей младшего возраста, то возникает вопрос об адекватности современных диагностических критериев картине посттравматических явлений у детей. Разнообразие переменных, опосредующих и усиливающих ПТСР (модераторов и медиаторов), также ставит вопрос об их влиянии на развитие ПТСР после стрессового воздействия; ни одна из этих переменных не была адекватно исследована в связи с результатами психотерапии. Не существует доказательств того, что использование определенного вида психотерапии (индивидуальной, групповой или семейной) является предпочтительным. Наиболее доказанным является эффективное использование амбулаторной травма-фокусированной психотерапии, содержащей элементы когнитивно-бихевиорального подхода, который включает вскрывающие травму стратегии, стресс-менеджмент/релаксацию, когнитивное/нарративное переструктурирование и привлечение родителей. Несмотря на то, что в лечении ПТСР у детей широко используются психотропные препараты, особенно клонидин и ингби-торы обратного захвата серотонина (ИОЗС), проведенные в этой области эмпирические исследования не дают полного обоснования применения каких-либо видов лекарств для лечения симптомов ПТСР у детей и подростков. Не были получены доказательства того, что именно привлечение родителей к лечению способствует уменьшению симптомов ПТСР (исключая дошкольников), однако оно, вероятнее всего, необходимо для ослабления ПТСР, улучшения общего эмоционального и поведенческого функционирования и снятия депрессивных симптомов у большинства (если не у всех) травмированных детей.

КРАТКОЕ РУКОВОДСТВО К ТЕРАПИИ Введение

Приводимые здесь рекомендации относительно интеревенций при лечении детей с симптомами ПТСР подтверждены клиническим опытом. Поскольку в диагностике ПТСР у детей есть доля неопределенности, то множество экспертов считают, что терапия, направленная на симптомы ПТСР, вероятно, может оказаться полезной, даже если нет полного соответствия диагностическим критериям DSM-IV для ПТСР. В особенности получить пользу от рекомендованных терапевтических интервенций могут дети и подростки, у которых есть симптомы ПТСР и сопутствующие функциональные нарушения, вторичные по отношению к симптомам (например, в исполнении своих ролевых функций в семье и в школе, в социальном взаимодействии, в настроении и поведении). С допущением, что дошкольники нуждаются в адаптированных диагностических методах и критериях оценки, будущее

исследование результатов лечения в этой области полезно сфокусировать на детях и подростках с соответствующим критериям DSM-IY диагнозом ПТСР, используя метод случайной выборки и строгие методы оценки.

Оценка

Тщательная оценка, начинающаяся с представления жалоб и симптомов по 5 диагностическим измерениям DSM-IV, проводящаяся до составления лечебного плана и основанная на систематической оценке проблемных зон, является краеугольным камнем планирования лечения. Важно проинтервьюировать ребенка, а также его родителей, относительно существующих симптомов ПТСР и других симптомов (Earls et al, 1988).

При оценке состояния и лечении детей с травмой безотносительно к условиям, степени нарушенности или функционального расстройства следует учитывать стадию развития ребенка. Это означает, что модальность и механизмы коммуникации должны соответствовать уровню развития ребенка. Например, маленькие дети часто лучше реагируют на невербальные методы коммуникации и полнее включаются в процесс, когда в качестве терапевтических средств используется игра, рисование или специальное действие. С другой стороны, более старших детей и подростков может задевать, когда терапевт решает, что они предпочитают игру разговору или инфантилизи-руют терапевтический процесс. Терапевт также должен осознавать задачи и вопросы, которые связаны с соответствующей стадией детского развития, и представлять, что в этом развитии может быть разрушено под воздействием травматических событий. Целью детской терапии всегда является возвращение к нормальному ходу развития (Pynoos, Nader, 1993).

Привлекая родителей к лечению, нужно учитывать этап развития ребенка. Родители должны быть включены в процесс оценки, но степень и характер их вовлечения в терапию должны быть основаны на стадии развития, уровне семейного функционирования. Это также зависит от степени, с которой ПТСР нарушает семейный процесс, и от типа эмоциональных и поведенческих проблем, на которые направлено лечение. Родители или другие близкие люди обязательно должны быть включены в терапевтический процесс тогда, когда требуется управление поведением (из-за ПТСР или других причин) для того, чтобы можно было осуществить эффективное терапевтическое воздействие.

Терапевтический сеттинг

Для достижения максимальной пользы терапевтическое воздействие должно быть направлено непосредственно на ребенка. Поскольку не существу-ет эмпирических доказательств большей эффективности индивидуальной,

156

семейной или групповой терапии, в большинстве случаев лечение организуется как индивидуальная терапия. Для детей — жертв сексуальных и физических злоупотреблений интервенции могут сначала проходить в форме индивидуальной терапии, а впоследствии могут быть дополнены практическими занятиями вместе с родителями. Этот подход может быть полезен для других групп травмированных детей, так как он повышает степень взаимодействия с родителями и возможность рассчитывать на них если травма или симптомы повторятся в будущем. Групповая терапия в школе может быть оптимальна для детей, которые вместе пережили травму, например, ураган или случаи расстрелов. Короткие терапевтические интервенции в школах и в детских коллективах могут быть использованы как механизмы выявления детей с высоким фактором риска, которым следует рекомендовать прохождение курса терапии. Поскольку психологический групповой дебрифинг после катастроф является обычным для школ и детских коллективов, важно отметить, что он требует адекватного эмпирического подтверждения на педиатрической популяции и имеет тенденцию в большей степени усиливать травматические реакции, чем ускорять процесс восстановления.

Психологическое просвещение

Все рекомендуемые терапевтические подходы включают психологическое просвещение как компонент, обычно присутствующий в начале терапии. Посттравматические реакции объясняются, и дети и взрослые получают возможность выразить свои чувства, задать вопросы и получить поддержку.

Терапевтические подходы уровня А — В

Как уже было сказано, когнитивно-бихевиоральные подходы (КБТ) имеют наибольшее количество эмпирических доказательств своей эффективности в лечении симптомов ПТСР у детей. Следовательно, их можно рассматривать как первую линию терапевтических техник и использовать либо отдельно, либо в комбинации с другими видами лечения. Однако проведенные исследования не показывают, какой из компонентов когнитивно-бихевиорального подхода является «воздействующим». Хотя большинство видов КБТ используют вскрывающие травму техники, однако неизвестно, каким точно должен быть этот компонент терапии и какое количество повторений необходимо для достижения ожидаемого терапевтического эффекта. Известны доказательства того, что положительный эффект имеет сама возможность говорить о травматическом событии в поддерживающей атмосфере, даже без определенной структуры, последовательности или длительности. В других случаях,

157

когда избегание или прямой отказ от участия возникают не вследствие тревожности, настаивание на повторяющемся воспроизведении деталей не является необходимым и даже может вызвать побочные эффекты (например, отказ из-за смущения, раздражение из-за необходимости описывать событие такому большому количеству специалистов). Подобным образом не имеет адекватной эмпирической оценки роль когнитивного рестуктурирования или тренинга по преодолению состояния тревоги (например, релаксационного тренинга, конструктивного разговора с самим собой) в сравнении с использованием вскрывающих техник для работы с детьми.

Другие подходы

Доказательства эффективности психосоциальных подходов, таких, как психодинамическая психотерапия, арт-терапия или групповая психотерапия, немногочисленны, поэтому они не могут быть в первую очередь рекомендованы как терапевтические подходы для лечения ПТСР у детей.

Ввиду недостатка адекватных эмпирических данных клиницисты должны каждый раз принимать отдельное решение о том, применять ли психофармакологическое лечение, подбирая стратегию воздействия, учитывая паттерн сопутствующих диагнозов у детей с ПТСР, у которых выявлены симптомы депрессии, тревожности паники и/или симптомы дефицита внимания/гиперактивности (Donnely et al, 1999). Обычно медикаменты должны быть выбраны на основе существующей практики лечения сопутствующих состояний (например, антидепрессанты для лечения детей с депрессивными симптомами). Часто ингибиторы обратного захвата серотонина являются главными психотропными препаратами, назначаемыми детям как с депрессивными, так и с тревожными расстройствами в силу наиболее предпочтительного побочного эффекта и доказанной эффективности в лечении депрессивных и тревожных расстройств у детей. Клонидин может быть эффективным для некоторых детей и подростков с очевидными симптомами гипервозбудимости и особенно с выраженной реакцией испуга.

Длительность лечения

В настоящий момент нет данных относительно наиболее предпочтительной Длительности лечения. Некоторые краткие терапевтические интервенции, такие, как психологический дебрифинг, состоят из одной или нескольких сессий. Что касается большинства когнитивнобихевиоральных техник Для детей с психическими расстройствами (Hibbs, Jensen, 1996), то эмпирически подтверждено, что необходимое количество сессий — от 8 до 16. ^то не означает, что некоторые дети, в особенности те, кто имеет длительный