foa_b_e_effektivnaya_terapiya_posttravmaticheskogo_stressovo

142

КРАТКИЙ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ Клинические данные

Целью данной главы не является максимально полное описание всех публикаций по лечению ПТСР, она посвящена техникам, полезным в клинической работе (Yule, Canterbury, 1994). Можно сказать, что рекомендуется использование модели «превентивных интервенций», которые включают подход к лечению детей, переживших травматические события, поддерживают и усиливают навыки совладания, предвосхищающие реакцию на горе и травму, используются в лечении других расстройств, которые могут развиться или обостриться на фоне ПТСР, а также направлены на лечение симптомов острого ПТСР. Поскольку ужас травмы может не исчезнуть навсегда, целью лечения является помощь пострадавшему в поиске подходящей для него терапии и способов самовосстановления, а не «лекарства».

Множество авторов указывают, что полезно сформировать правильную реакцию на состояние острого кризиса у родителей, учителей и/или у детей в школе, госпитале и др. (Bloom, 1986; Galante, Foa, 1986; Goenjian et al., 1997; LeGreca et al.,1996; Pynoos, Nader, 1988, Rigamer, 1986; Stallard, Law, 1993; Stoddard, 1996; Sullivan, Evans, 1994; Yule, Udwin, 1991). Существует большое количество свидетельств того, что эти интервенции принесли пользу в школах или городах, где происходили массовые травматические события. Групповые интервенции в таких ситуациях обеспечивают своевременное воздействие на максимально возможное количество детей, подвергшихся стрессу. Основанием для кризисных интервенций, следующих за такого рода травмами, является то, что непосредственное обсуждение события и его влияния может предотвратить развитие симптома избегания и других посттравматических симптомов у большого количества детей. Возможность обратиться к травматическому событию и обсудить все, что с ним связано, может оказать существенную помощь. Юл (Yule, 1992a) и Юл, Удвин (Yule, Udwin,1991) обнаружили, что дети из группы высокого риска, прошедшие такие процедуры, были гораздо более способны к ослаблению симптомов во время последующего лечения.

В клинической литературе широко представлены сфокусированные на травме психосоциальные интервенции, предложенные с различных теоретических позиций (см. напр.: Cohen, Mannarino, 1993; Deblinger, Heflin, 1996; James, 1989; Saigh, 1992, Terr, 1990; Yule, Canterbury, 1994). Эти подходы не всегда ставят в центр внимания только ПТСР и симптомы посттравма" тического стресса, но часто и ряд других последствий травмы. Терапия может осуществляться в различных модальностях (индивидуальная, групповая-

143

семейная), использовать директивные и недирективные подходы, основываться на вербальных и невербальных методах и иметь различную длительность. Все эти методы фокусируются на эмоциональном и когнитивном аСпектах травматического события.

Предварительные исследования обнаружили, что дети с ПТСР проявляют те же физиологические отклонения, что и взрослые с ПТСР (см. напр.: perry, 1994). Эти данные склоняют клиницистов к использованию медикаментов для лечения детей с ПТСР. Мармар с соавт. (Marmar, et al., 1993), а также ДеБеллис с коллегами (DeBellis et al., 1994a) высказали предположение, не подтвержденное эмпирически, что альфа-2-адренергический агонист, такой, как клонидин, может быть более эффективным, чем психостимуляторы для симптомов ДВГР у детей, подвергшихся сексуальным злоупотреблениям, и у детей с сопутствующим диагнозом ПТСР. Брент с коллегами (Brent, 1995) утверждали, что антидепрессанты могут быть эффективны для некоторых детей с ПТСР, особенно для тех, у кого преобладают симптомы депрессивного или панического расстройств. В настоящее время нет достаточно убедительных сообщений об использовании антидепрессантов и других медикаментов при лечении ПТСР у детей.

Определение диссоциативных симптомов у детей с хроническим ПТСР имеет меньше спорных моментов, чем их психотерапия. Клиницисты должны знать, что некоторые дети с ПТСР имеют очевидные диссоциативные симптомы, проявляющиеся в виде галлюцинаций или расстройств мышления и нарушений поведения. Эти симптомы бывает трудно отличить от психотических состояний и с ними следует обходиться, как с проявлениями ПТСР. Исследований, которые изучают терапевтические подходы к лечению диссоциации, в настоящий момент нет. По причине многосложности черт ПТСР, составляющих диссоциативную симптоматику, клиницистам следует обращаться к дополнительным источникам, таким, как работы Патнэма (Putnam, 1997) и Силберга

(Silberg,1996).

Не все поведенческие и эмоциональные проблемы детей с ПТСР вызваны травматическим событием. Существенно, что в лечении детей с ПТСР и ПТСР-симптомами клиницисты признают наличие предшествующих и сопутствующих психиатрических нарушений и их взаимодействие с симптомами UTCR Когда терапия травмы не приводит к улучшению или сталкивается с трудностями, терапевт должен использовать способы воздействия и на эти симптомы.

Эмпирические доказательства

° настоящее время проведено очень мало исследований терапевтической ра-0тЬ1 с травмой у детей и подростков. По условиям этих исследований не все-Да требуется, чтобы испытуемые соответствовали критериям для диагноза

144

ПТСР, достаточно того, чтобы они имели симптомы ПТСР. То же можно сказать и об исследованиях других диагнозов, включающих симптомы депрессии и общие эмоциональные и поведенческие проблемы. Таким образом, в приведенных далее работах уровень методологической строгости существенно варьирует, но везде определяются наблюдаемые симптомы и делается попытка оценить их изменения, используя критерии валидности и надежности. В таблицах 6.1, 6.2 и 6.3 представлены результаты измерения величины изменений для группы лиц, не подвергавшихся терапии, проходивших терапию и внутригрупповые сравнения. Мы приводим результаты исследований, учитывая убедительность доказательств эффективности терапии.

Клинические испытания («До - После»; «Без сравнительной группы»)

ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЕ ВИДЫ ПСИХОТЕРАПИИ

Исследования отдельных случаев индивидуальной психотерапии, Сэй (Saugh, 1986, 1989)

продемонстрировал уменьшение посттравматического стресса в результате проведения комплексного курса бихевиоральной психотерапии с детьми, травмированными в военной зоне (психологическое просвещение детей и родителей, in vitro и релаксационный тренинг, и дебрифинг). Фарелл с соавт. (Farell et al.,1998) оценивали эффективность когни-тивно-бихевиоральных интервенций у четырех детей, подвергшихся сексуальному злоупотреблению, используя комплексное стандартизованное измерение в трех временных точках: до терапии, после терапии и три месяца спустя. Показано, что симптомы ПТСР уменьшились у всех детей. Многочисленные исследования, проводившие оценку до и после психотерапии в группах детей, подвергшихся сексуальному злоупотреблению, почти все продемонстрировали улучшение по крайней мере по некоторым симптомам (Finkelhof, Berliner, 1995).

Исследования групповых видов психотерапии, не использующих сравнительную группу. Проведя измерения относительно времени, возраста и сеттинга, Марч с соавт. (March et al., 1998) исследовали эффективность групповой когнитивно-бихевиоральной интервенции, которая осуществлялась в течение 18 недель в школе с 17 детьми, пережившими единичное стрессовое событие. Авторы провели оценку всех школьников в двух начальных и двух средних школах (для подростков) и отобрали тех детей для участия в психотерапии, у которых было обнаружено ПТСР. 14 из 17 детей завершили психотерапию-Из них 8 (57%) не имели диагноза ПТСР сразу после психотерапии; 12 из № (86%) не имели диагноза ПТСР через 6 месяцев после психотерапии. При более

Таблица 6.1. Сравнение с контрольными группами

Тип

э-

Исследова

оли

)

Тип психотерапии

Размер

Результат

Комментарии

йот

Автор нная

К чес

Методики

выборк

дова

ы

популяция та

и

ния

сесс

ий

Диагностич

Ас

Debli

Дети-

12

Индивидуальная

22 (И)

(Соц) в сравнении Существенно

более

nger,

жертвы

еское

(И) Привлечение

22 (Р)

с (Р) 0,42

выраженное

Lipp

сексуальн

интервью

родителей

(Р)

24

(Соц) в сравнении уменьшение

man,

ых

Комбинированная

(Комб)

с (Комб) 0,04

симптомов

ПТСР

у

Steer,

i

(Комб)

21

(Р) в сравнении с детей,

проходивших

1996

злоупотре

Социальная

(Соц)

(Комб) 0,33

психотерапию

блений

работа (Соц)

Ожидаемые

Ас

данные

Cohen Дошкольн

12

Шкала

Когнитивно-

39

0,59

Симптомы

ПТСР,

&

ики-

детского

бихевиоральная

(КБТ)

проблемы

сексуализи-

Mann

жертвы

сексуальног

терапия

(КБТ)

28(Нед

рованного

и

arino

сексуальн

о поведения

Социальная

иректи

несексуализированног

1996a

ых

(Child

работа (Колл)

вная

о

поведения

злоупотре

Sexual

поддер

существенно

блений

Behavior

живаю

уменьшились только в

Inventory

щая

экспериментальной

CSBI)

лечебной

группе;

терапия -

показаны

различия

в

НПТ)

ПТСР

симптомах

и

поведенческих

симптомах

по

параметру

"группа

X

время"

А

Berlin

Дети-

10

Шкала

Когнитивно-

80

Неизвестно

Отсутствие изменений

er,

жертвы

тяжести

бихевиоральная

в симптомах

ПТСР и

Saund

сексуальн

травматичес

терапия

(КБТ)

тревожности

по

ers

ых

кого

специфичная для

параметру

"группа

X

1996

злоупотре

события

сексуальных

время"

блений

(детский

злоупотреблений;

вариант)

групповая

Children's

выборка

детей,

Impact

of

рандомизированна

Event

Scale-

я для стандартной

Revised

КБТ,

(CITIES-R)

специфичной для

сексуальных

злоупотреблений

А'

Celan

32;

дети- 8

Шкала

КБТ

Обычная 15 17

0,21

Отсутствие изменений

o,

жертвы

тяжести

психотерапия

в симптомах ПТСР по

Hazar

сексуальн

травматичес

параметру

"группа

X

d,

ых

кого

время"

по данным

Webb, злоупотре

события

самоотчетов и отчетам

McCa

блений

(детский

родителей

ll,

вариант)

1996

Children's

Impact

of

Event

Scale-

Revised

Ас

(CITIES-R)

Cohen 49;

дети12

Шкала

КБТ, специфичная 30(КБ

0,2

Отсутствие изменений

,

жертвы

детского

для

жертв Т) 19

в симптомах ПТСР и

Mann

сексуальн

сексуальног

сексуальных

(НПТ)

тревожности

по

arino

ых

о поведения

злоупотреблений;

параметру

"группа

X

1998

злоупотре

(Child

индивидуальная

с

время".

Наличие

блений

Sexual

ребенком

и

с

различий в симптомах

Behavior

родителями

депрессии

и

Inventory-

социальной

CSBI)

компетентности

по

параметру

"группа

X

Вс

время"

Field,

Дети,

8

He

Массаж-терапия,

60

Неизвестно

Не

использовались

Selig

переживш

использовал

повышенный

методики диагностики

man,

ие ураган

ись

контроль

ПТСР

Scafe

методики

di,

диагностик

Schan

и ПТСР

berg,

1996

1 — анализ тех групп, которые ожидали лечения; с — анализ тех групп, которые закончили лечение.

Таблица 6.2. Сравнение с контрольными группами, не проходившими терапию

Тип	-	Исследо	Колич	Методики Тип	Размер	Результат	Комментарии
иссл	Авто	ванная	ество	психотерапии	выборки

еры популяц сессий

дава

ия

ния

Ас

Chem Дети,

4

Шкала

КБТ;

По

сравнению

с

tob,

пережив

групп

ПТСР

- группа

по листу

группой,

Hama

шие

ы раз в

реакций(P ожидания

сформированной

по

da,

ураган

недел

TSD

листу

ожидания,

в

Naka

ю

или

Reaction

группе, проходившей

shima

индиви Inventory)

КБТ,

наблюдалось

(без

-

существенное

даты)

дальны

уменьшение

е

симптомов

ПТСР

сессии

после терапии

в

Ас

школе

Chem Дети,

4

Шкала

EMDR;

группа

по 17 15

1,34

Снижение

симптомов

tob,

пережив

индиви

ПТСР

- листу ожидания

ПТСР и тревожности в

Naka

шие

-

реакций(P

сравнении

с

группой

shima ураган

дуальн

TSD

по листу ожидания; у

,

ые

Reaction

56%

больше

не

Hama

сессии

Inventory)

наблюдались

da,

раз

в

симптомы,

Carls

недел

соответствующие

В1

on

ю

критериям ПТСР

Goen

Подрост

4,5-

Шкала

Психотерапия

0,41 29

35

Снижение

симптомов

jian

ки,

часовы

ПТСР

- травмы;

группа

ПТСР

в

группе,

etal.,

пережив

е

реакций

школьников

проходившей

1997

шие

группо

(PTSD

психотерапию,

в

мощное

вые

Reaction

сопоставлении

с

землетря

сессии; Inventory)

контрольной группой;

сение

2

школьники

в

индиви

контрольной

группе

дуальн

стали

более

ые	депрессивными
сессии
через
3
недели
1 — анализ тех групп, которые ожидали лечения; с	— анализ тех групп, которые закончили лечение.

Таблица 6.3. Сравнения до и после психотерапии

Типис	-	Исследова Колич Методики			Тип		Размер	Результат	Комментарии
сле	Авто	нная	ество		психотерапии		выборки
дован	ры	популяци	сесси
ия		я	й
Вс	Chem Дети-		^сесси Диагности		Индивидуальна		19	2,8	Снижение депрессии и
	tob	жертвы	й	раз ческое	я КБТ				проблем в поведении
	Debli	сексуальн	в	интервью
	nger,	ых	недел
	McLe злоупотре		ю
	er,	блений
	Henr
	y,
	(1990
В'	)
	Marc	Подростк	18сесCAPS		Групповая		17	1,15	Снижение депрессии и
	h,	и с ПТСР	i		терапия КНТ				проблем в поведении и
	Ama	после	сийра						чувства	злости;
	ya-	несчастно	з	в					изменение	локуса
	Jacks	го	недел						контороля	с внешнего
	on,	случая	ю						на внутренний
	Murr
	ay,
	Schut
	te,
	1998						IB-	7 ;т-
С	Stalla	Жертвы	3	Психологи	Отсутствие				Снижение	симптомов
	rd,	катастроф		ческий	терапии;	срг jy-ми			ПТСР, тревожности и
	Law,	ы		дебрифинг	нение		(0-		депрессии
	1993	микроавт			измерений,
		обуса			предаю вующих
					психотерапии с
					да	гими
					травматизирова
					нны	детьми,
					проходившими

пси) терапию

'— анализ тех групп, которые ожидали лечения; с — анализ тех групп, которые закончили лечение.