Сифилис Родионов

Лечение 303

Для беременных, в связи с противопоказанием к при менению препаратов тетрациклинового ряда, рекоменду ется назначение эритромицина в тех же суточных и разо вых дозах и с той же длительностью курсов, как и тетрациклин. Поскольку эритромицин не проникает че рез плаценту, ребенка после рождения необходимо про лечить пенициллином.

Могут быть применены полусинтетические пеницил лины — оксациллин или ампициллин. Эти препараты вводят внутримышечно по 1 млн ЕД на инъекцию (доза разводится в 5–6 мл дистиллированной воды) 4 раза в су тки. Длительность превентивного лечения — 10 дней, ле чения больных первичным сифилисом — 14 дней, вторич ным и скрытым ранним — 28 дней.

Из препаратов цефалоспоринового ряда рекомендует ся цефалоспорин 3 го поколения — цефтриаксон (роце фин). Препарат хорошо проникает в органы, ткани и жид кости организма, в частности — в спинномозговую жидкость. Обладает высокой трепонемоцидной активно стью.

Следует учесть, однако, что опыт лечения больных си филисом цефтриаксоном к настоящему времени ограни чен. Нижеследующие рекомендации по его применению сделаны на основании немногочисленных зарубежных литературных и собственных данных.

Цефтриаксон назначают при превентивном лечении по 0,25 г ежедневно, № 5, при первичном сифилисе по 0,25 г ежедневно, №10, при вторичном и раннем скрытом сифилисе по 0,5 г ежедневно № 10. Для больных поздним скрытым и нейросифилисом рекомендуется ежедневная доза препарата 1–2 г, в одну инъекцию, в течение 14 дней. В тяжелых случаях (сифилитический менингоэнцефа лит, острый генерализованный менингит) возможно внутривенное применение препарата и увеличение суточ ной дозы до 4 г.

304 Сифилис

Азитромицин следует рекомендовать лишь при непе реносимости всех остальных резервных антибиотиков, под строгим клинико серологическим контролем. При ранних формах сифилиса суточная доза препарата со ставляет 0,5 г (на один прием), а длительность лечения — 10 дней.

9. Специфическое и профилактическое лечение беременных

В настоящее время, в связи с наличием эффективных и краткосрочных методов лечения, выявление сифилиса перестало играть роль медицинского показания для пре рывания беременности.

Решение о сохранении или прерывании беременности принимает женщина. Роль врача состоит в проведении своевременного адекватного лечения и оказании психо логической поддержки беременной.

А. Специфическое лечение беременных при сроке до 18 недель включительно

Лечение при сроке беременности до 18 нед включи тельно проводится так же, как лечение небеременных, по одной из предлагаемых в настоящих рекомендациях ме тодик, в соответствии с диагнозом.

Б. Специфическое лечение беременных при сроке более I8 недель

Лечение беременных, больных первичным сифили сом.

МЕТОДИКА № 1

Применяется прокаин-пенициллин в разовой дозе 1,2 млн ЕД, ежедневно, № 10 либо новокаиновая соль пенициллина по 600 000 ЕД 2 раза в день, в течение 10 дней.

МЕТОДИКА № 2

Лечение проводят натриевой солью пенициллина по 1 млн ЕД внутримышечно 4 раза в сутки в течение 10 дней.

Лечение 305

Лечение беременных, больных вторичным и скры тым ранним сифилисом

МЕТОДИКА №1

Лечение проводится прокаин-пенициллином, по 1,2 млн. ЕД на инъекцию, ежедневно, в течение 20 дней либо новокаиновой солью пенициллина по 600 000 ЕД 2 раза в день, в течение 20 дней.

МЕТОДИКА № 2

Лечение осуществляется растворимым пенициллином (натриевой солью) по 1 млн ЕД 4 раза в сутки в течение 20 дней.

Д. Профилактическое лечение беременных

Профилактическое лечение показано женщинам, по лучившим лечение до беременности, у которых к началу беременности не произошла полная негативация КСР, а также всем женщинам, начавшим лечение во время бе ременности, независимо от ее срока. Профилактическое лечение обычно проводится, начиная с 20 й недели бере менности, но при поздно начатом специфическом лече нии — непосредственно вслед за ним.

МЕТОДИКА № 1

Лечение проводится прокаин-пенициллином, по 1,2 млн ЕД ежедневно в течение 10 дней либо новокаиновой солью пенициллина по 600 000 ЕД 2 раза в сутки в течение 10 дней.

МЕТОДИКА № 2

Лечение осуществляется натриевой солью бензилпенициллина по 1 млн ЕД 4 раза в сутки, в течение 10 дней.

При непереносимости пенициллина беременным в качестве альтернативной терапии показано применение полусинтетических пенициллинов или эритромицина (см. «Альтернативные (резервные) методы лечения сифилиса»).

10. Лечение и профилактика сифилиса у детей

Профилактическое лечение детей

При рождении ребенка без проявлений сифилиса от нелеченной матери, при поздно начатом специфическом

306 Сифилис

лечении матери (с 32 й недели беременности), при отсут ствии негативации КСР (МР) к моменту родов или серо резистентности у матери проводилось профилактическое лечение ребенка.

Профилактическое лечение ребенка, рожденного не леченной матерью, больной сифилисом, проводится по любой из методик, предназначенных для лечения врож денного сифилиса.

Профилактическое лечение ребенка в связи с недоста точным лечением матери, отсутствием у нее негативации КСР (МР) к моменту родов или серорезистентностью проводится по одной из следующих методик:

МЕТОДИКА № 1

Лечение проводят натриевой солью бензилпенициллина по 100 000 ЕД на 1 кг массы тела в сутки в течение 10 дней. Суточная доза делится на 6 инъекций.

МЕТОДИКА № 2

Лечение проводят новокаиновой солью пенициллина, в суточной дозе 50 тыс. ЕД/кг, разделенной на 2 инъекции с интервалом 12 часов, или прокаин-пенициллином в той же суточной дозе, вводимой в одной инъекции, продолжительность лечения — 10 дней.

МЕТОДИКА № 3

Лечение проводится зарубежными дюрантными препаратами пенициллина — экстенциллином или ретарпеном, в разовой дозе из расчета 50 000 ЕД/кг массы тела, 1 раз в неделю, всего 2 инъекции.

Детям с непереносимостью пенициллина нередко уда ется провести лечение полусинтетическими пеницилли нами, сохраняя ту же продолжительность лечения, что и при применении растворимого пенициллина с профилак тической целью.

Методика профилактического лечения цефтриаксо ном полностью не отработана. Из литературных данных известно, что лечение проводят в течение 10 дней, в суточ ной дозе 50 мг/кг массы тела, вводимой в одной инъек ции.

Лечение 307

Специфическое лечение детей, больных ранним врожденным сифилисом, манифестным и скры? тым

А. Лечение при отсутствии патологии в ликворе

Лечение проводят натриевой солью бензилпеницилли на в дозе 100 000 ЕД/кг массы тела в сутки, разделенной на 6 инъекций, каждые 4 часа, длительность терапии — 14 дней.

МЕТОДИКА № 1

Для лечения пользуются новокаиновой солью бензилпенициллина, в суточной дозе 50 тыс. ЕД/кг, разделенной на 2 инъекции с интервалом 12 часов или прокаин-пенициллином, в той же суточной дозе, вводимой ежедневно в течение 14 дней.

МЕТОДИКА № 2

У доношенных детей, при отсутствии выраженной гипотрофии (при массе тела не менее 2 кг) специфическое лечение может проводиться зарубежными дюрантными препаратами пенициллина (экстенциллином или ретарпеном) в разовой дозе 50 000 ЕД/кг массы тела, 1 раз в неделю, на курс 3 инъекции. Каждая доза делится пополам и вводится в 2 ягодицы.

Б. Лечение при наличии патологии в ликворе либо без ликворологического обследования.

Лечение может быть проведено натриевой, новокаино вой солью пенициллина или прокаин пенициллином по вышеуказанным методикам (раздел А, методики № 1 и 2).

Не рекомендуется применение дюрантных препаратов пенициллина. При непереносимости бензилпенициллина следует использовать полусинтетические пенициллины — оксациллин, ампициллин — в той же суточной дозировке, что и растворимый пенициллин, которую разделяют на 4 внутримышечных инъекции в сутки. Продолжитель ность лечения та же, что и при применении бензилпени циллина. При непереносимости всей группы пеницилли нов целесообразно применение цефтриаксона в суточной дозе 80–50 мг/кг массы тела, при длительности лече ния 14 дней.

308 Сифилис

Лечение позднего врожденного сифилиса

МЕТОДИКА №1

Лечение проводится прокаин-пенициллином в суточной дозе из расчета 50 тыс. ЕД на 1 кг массы тела 1 раз в сутки в течение 28 дней; через 2 нед — повторный курс лечения в течение 14 дней.

Может использоваться новокаиновая соль пенициллина в той же суточной дозе, разделенной на 2 инъекции, при такой же длительности терапии.

МЕТОДИКА № 2

Применяется водорастворимый пенициллин в суточной дозе из расчета 50 тыс. ЕД на 1 кг массы тела, разделенной на 6 инъекций в сутки, в течение 28 дней; через 2 нед — повторный курс лечения в течение 14 дней.

Лечение приобретенного сифилиса у детей

Лечение проводится по методике лечения взрослых в соответствии с диагнозом и исходя из возрастных дозиро вок антибиотиков. Необходимо лишь учесть, что детям до 2 лет противопоказано лечение отечественными бицилли нами, а препараты тетрациклина не используют у детей до 8 лет.

Превентивное лечение детей

В лечении используются те же методики и те же препа раты, что и для взрослых, за исключением отечественных бициллинов у детей до 2 лет и препаратов тетрациклино вого ряда у детей до 8 лет.

11. Клинико?серологический контроль после окончания лечения

Взрослые и дети, получившие превентивное лечение после полового или тесного бытового контакта с больны ми ранними формами сифилиса, подлежат однократному клинико серологическому обследованию через три меся ца после лечения.

Лечение 309

Больные первичным серонегативным сифилисом на ходятся под контролем также в течение 3 мес.

Больные ранними формами сифилиса, имевшие до ле чения положительные результаты КСР (МРП), состоят на клинико серологическом контроле до полной негатива ции КСР и затем еще 6 мес, в течение которых необходимо провести 2 обследования. Длительность клинико сероло гического контроля будет индивидуализированной в зави симости от результатов лечения. Для больных поздними формами сифилиса, у которых КСР после лечения неред ко остается положительным, предусмотрен обязательный 3 летний срок клинико серологического контроля. Реше ние о снятии с учета или продлении контроля принимает ся индивидуально. В процессе контрольного наблюдения КСР (МРП) исследуют 1 раз в 6 мес в течение второго и третьего года. Специфические серореакции (РИТ, ИФА, РПГА, РИТ) исследуют 1 раз в год.

Больные нейросифилисом, независимо от стадии, должны находиться под наблюдением в течение 3 лет. Ре зультаты лечения контролируются с помощью серологи ческих исследований сыворотки крови, в сроки, указан ные выше, а также обязательным ликворологическим обследованием в динамике. Первый ликворологический контроль следует провести через 6 мес после лечения и при отсутствии санации ликвора по уровню цитоза и се рологическим показателям необходимо назначить еще один курс лечения (на успех лечения антибиотиками можно рассчитывать только до тех пор, пока сохраняется патология в ликворе). Уровень белка в ликворе изменяет ся медленнее, чем цитоз и серологические реакции, и ино гда требуется до 2 лет для его нормализации. Сохранение повышенного, но снижающегося уровня белка при нор мальных показателях цитоза и отрицательных серологи ческих тестах уже не служит показанием для проведения дополнительного курса лечения. Дальнейший контроль состояния спинномозговой жидкости проводится 1 раз

310 Сифилис

в 6 мес, в пределах 3 лет наблюдения после установления диагноза. Стойкая нормализация ликвора, даже при со хранении резидуального клинического дефекта, является показанием к снятию с учета.

Лица с серорезистентностью находятся на клинико се рологическом контроле в течение 3 лет.

Дети, родившиеся от матерей, больных сифилисом, но сами не болевшие врожденным сифилисом, подлежат клинико серологическому контролю в течение 1 года, не зависимо от того, получали они профилактическое лече ние или нет.

Первое клинико серологическое обследование прово дится в возрасте 3 мес: клинический осмотр педиатра, консультации невропатолога, окулиста, отоларинголога, серологические тесты — КСР (МРП), РИТ, РИФ. Если в это время КСР, РИТ и РИФ отрицательны и клиниче ские обследования не выявили патологии, то обследова ние повторяют в возрасте 1 года, перед снятием с учета. Если в 3 месячном возрасте отмечена какая либо патоло гия или позитивность серологических тестов, то повтор ное обследование проводят в 6 месячном возрасте, а за тем в годовалом.

Дети, получившие специфическое лечение по поводу как раннего, так и позднего врожденного сифилиса, про ходят клинико серологический контроль по тому же принципу, как взрослые, получившие лечение по поводу, соответственно, ранней или поздней формы приобретен ного сифилиса, но не менее 1 года.

Детям, получившим лечение по поводу приобретенно го сифилиса, клинико серологический контроль прово дят так же, как и взрослым.

При возникновении клинического или серологическо го рецидива больные подлежат обследованию терапевта, невропатолога, окулиста, оториноларинголога; целесооб разно провести спинномозговую пункцию. Лечение про

Лечение 311

водят по методикам, предусмотренным для вторичного и скрытого сифилиса с давностью более 6 мес.

12. Серорезистентность и дополнительное лечение

Серорезистентность — это сохранение стойкой позитив ности КСР (МРП) после полноценного лечения по поводу ранних стадий сифилиса. Серорезистентность устанавлива ется в тех случаях, когда в течение года после окончания те рапии результаты РСК с трепонемным и кардиолипиновым антигенами либо результаты МР остаются стойко положи тельными без тенденции к снижению титра реагинов.

Вэтих случаях назначается дополнительное лечение. Если через год после полноценного лечения негативация

РСК (МРП) не наступила, но отмечается снижение титра реагинов (по меньшей мере в 4 раза) или снижение степени позитивности РСК от резко положительной до слабополо жительной, то эти случаи рассматривают как замедленную негативацию серореакций, и наблюдение продолжают еще 6 мес. Если в течение этого времени продолжается сниже ние позитивности РСК, то наблюдение можно продолжить еще на 6 мес. При отсутствии дальнейшего снижения пози тивности РСК проводят дополнительное лечение. Таким образом, дополнительное лечение проводится с учетом ди намики КСР в сроки от 1 года до 2 лет после первого лече ния, как правило, однократно.

Дополнительное лечение должно проводиться по ме тодикам, обеспечивающим достаточно высокий уровень концентрации антибиотика в организме. Поэтому пред почтительно применение растворимого пенициллина или препаратов средней дюрантности.

МЕТОДИКА № 1

Лечение проводится в стационаре растворимым пенициллином в дозе 1 млн ЕД 6 раз в сутки в течение 20 дней.

312 Сифилис

МЕТОДИКА № 2

Лечение проводится амбулаторно прокаин-пенициллином по 1,2 млн ЕД 1 раз в день а течение 20 дней либо новокаиновой солью пенициллина по 600 000 ЕД 2 раза в сутки в течение 20 дней.

МЕТОДИКА № 3

В исключительных случаях лечение может быть проведено дюрантными препаратами пенициллина по методикам, рекомендованным для вторичного и раннего скрытого сифилиса.

МЕТОДИКА № 4

Лечение проводят цефтриаксоном по 1 г внутримышечно через день, №10.

Лечение по поводу серорезистентности у детей проводят аналогично, учитывая при расчете дозы возраст и массу тела ребенка.

13. Снятие с учета

По окончании клинико серологического наблюдения проводится полное серологическое: РСК (МР), РИТ, РИФ (РПГА, ИФА) — и по показаниям клиническое об следование пациентов специалистами (терапевтом, нев ропатологом, окулистом, оториноларингологом). Ликво рологическое обследование при снятии с учета показано пациентам, лечившимся по поводу нейросифилиса.

При снятии с учета детей, получивших лечение по по воду врожденного сифилиса, рекомендуется консульта ция педиатра, невропатолога, окулиста, отоларинголога и постановка РСК (МР), РИТ, РИФ (РПГА, ИФА). Дети, имевшие патологию в ликворе, должны пройти ликворо логическое обследование.

В качестве критериев излеченности можно учитывать:

—полноценность проведенного лечения и его соответс твие действующим инструкциям;

—данные клинического обследования (осмотр кожных покровов и слизистых, при показаниях — состояние внутренних органов и нервной системы);