9.Протезирование в травматологии и ортопедии.

Протезирование — замена утраченных или необратимо повреждённых частей тела искусственными заменителями — протезами. Протезы устройства, предназначенные для возмещения или восполнения косметических ифункциональных дефектов различных органов и частей тела, возникших в результате травмы, заболеванияили порока развития. В травматологии и ортопедии понятие «протезы» связано главным образом спротезированием конечностей. В прошлом протезы и ортезы изготовляли из дерева, кожи, металлов. Впоследнее время стали шире применять полимеры, облегченные сплавы (дюралюминий, магниевые ититановые сплавы), углепластик и др.

Протезы верхних конечностей по назначению делят на косметические, функционально-косметические,рабочие и активные. Косметические протезы устраняют косметический дефектруки и позволяюткомпенсироватьпростейшиефункции (поддержка предметов, опора и др.). Функционально-косметическиепротезы дают, кроме того, возможность осуществлять функцию так называемого пассивного охвата,обеспечиваемого механизмами протеза. Рабочие протезы не повторяют форму руки и потому не устраняюткосметический дефект, но позволяют выполнять большое число операций благодаря наличию специальныхприспособлений — рабочих насадок (прикрепляемых к протезу и легко заменяемых), каждая из которыхрассчитана на выполнение одного или нескольких определенных видов работы. Как правило, в комплектрабочего протеза входит косметическая кисть, присоединяемая к протезу как насадка, что позволяетпревратить рабочийпротезв косметический. Активные протезы одновременно возмещают косметический ифункциональный дефекты руки за счет воспроизведения формы конечности и наличия механизмов,управляемых больным.

По способу реализации движений различают 2 типа протезов рук: тяговые, если механизмы протезаприводятся в действие и управляются усилиями самого больного; с внешним источником питания,например аккумуляторной батареей.

Особую группу составляют протезы рук с биоэлектрической системой управления (БСУ). Эти протезыимеют значительные преимущества перед другими видами протезов рук. Управлениес помощью биотоковмышц наиболее близко к естественному управлению здоровой конечностью человека. Оно возвращаетмышцам культи свойственную им функцию сокращения и расслабления, что нормализует состояние мышци других тканей культи, улучшает процессы местного тканевого обмена, предупреждает возможностьразвития трофических расстройств культи, а иногда и фантомных болей.

Контроль за результатами протезирования осуществляется на специальном стенде с имитаторамибытовых и рабочих действий, с помощью тестовых заданий, определения площади рабочего поля и другихметодик. После выдачи протеза проводится систематическое наблюдение за больными: первый осмотрчерез 1—3 мес., а в последующем — 2 раза в год.

Выбор конструкции назначаемого протезно-ортопедического изделия осуществляет врач с учетом индивидуальных особенностей больного, в том числе учитывается: 1. Анатомо-функциональное состояние культи, ее подготовленность к протезированию, способность воспринимать механическое воздействие со стороны протеза без возникновения негативных последствий. 2. Пол, возраст (детский, юношеский, зрелый, пожилой, старческий), свидетельствующие о функциональных возможностях человека. 3. Давность дефекта, характер выработанных навыков к пользованию протезом и компенсаторных приспособлений. 4. Профессия (назначение протеза с учетом профессиональной деятельности: например, протезы с внешними источниками энергии дают возможность выполнять наиболее тонкие, координированные движения). 5. Особенности интеллекта (психологическая готовность к управлению многофункциональными протезами, к освоению протеза). 6. Условия быта (определяют функциональность протезов, необходимость снабжения больного рабочими протезами). 7. Физическое развитие и выносливость (принимаются во внимание при назначении активных протезов).

Рекомендуют всем больным делать массаж рубца культи. Сеансы длительностью от пяти до семи минут должны проводиться три-четыре раза в день. Сначала выполняются лёгкие поглаживания ладонями, призванные улучшить лимфоотток. Эти движения охватывают всю культю и осуществляются в направлении от дистального (нижнего) её отдела к проксимальному (верхнему) - к месту расположения регионарных лимфатических узлов. Для культи бедра это будут паховые, а для культи голени или стопы - лимфоузлы подколенной ямки. Поглаживания делают в два захода общей продолжительностью семь-десять секунд.Следующий приём массажа - это осторожное десятисекундное растирание ладонью области рубца на торце культи до возникновения лёгкого потепления тканей. После чего вновь повторяют вышеописанное поглаживание и переходят к аккуратному разминанию рубца пальцами рук, стараясь таким образом освободить его от сращений с глубжележащими тканями. После каждого приёма разминания (около тридцати секунд каждый) обязательно проводят поглаживание. Общая продолжительность разминаний должна составлять минут пять.Ещё одно действие - вибрация. Это расслабляющие лёгкие похлопывания и покачивания мягких тканей в области дистального отдела культи в течение пяти-десяти секунд, по их завершении - снова поглаживание.Кроме массажа, лицам перенесшим ампутацию, в плане подготовки к протезированию конечности, нужно осуществлять дозированную компрессию культи (только после полного заживления на ней постоперационного рубца и сопутствующих повреждений, если таковые имеются). Наиболее оптимальный вариант - это ношение силиконового чехла, который, однако, можно заменить текстильным компрессионным чехлом либо, что считается менее эффективным - осуществлять эластичное бинтование культи.Дозированная компрессия способствует уменьшению отёчности выраженности инфильтративных изменений в мягких тканях и, как минимум, приводит к тому, что культя приобретает исходную умеренно-коническую форму, а как максимум, оборачивается развитием адаптационной компрессионной атрофии культи, что имитирует сжимающее воздействие приёмной гильзы будущего протеза и позволяет снизить вероятность быстрого уменьшения в объёме культи при первичном протезировании. В редких случаях к дозированной компрессии культи не удаётся прибегнуть вследствие выраженных нарушений артериального кровообращения, наличия тяжёлой формы сахарного диабета, некомпенсированной сердечной недостаточности и т.п.

Помимо вышеуказанных мероприятий пациентам рекомендуют заниматься особой лечебной физкультурой для культи, выполнять специализированные силовые упражнения для мышц спины. Также в рамках подготовки к протезированию обязательно осуществляется консервативное и/или хирургическое лечение болезней и пороков культей, которые препятствуют протезированию, и назначается курс физиотерапевтических процедур (озокеритовые аппликации, миоэлектростимуляция, магнитотерапия). Пороки культи разделяют на пороки мягких тканей, костей и суставов, длины и формы . К порокам мягких тканей относятся:  — порочный рубец (спаянный с костью, втянутый, изъязвляющийся, болезненный и т. д.);  — избыток мягких тканей под костным опилом;  — прикрепление мышц к рубцу кожи;  — высокое расположение усеченных мышц и выстояние опила кости под кожей или рубцом.  К порокам костей' и суставов относятся:  — неправильный опил кости или костей;  — контрактура и анкилоз сустава;  — отклонение остатка малой берцовой кости кнаружи.  К порокам культи, касающимся ее длины и формы, относятся:  — чрезмерно длинная или слишком короткая культя;  — булавовидная или чрезмерно коническая культя

Ортопедические аппараты — механические приспособления, применяемые при заболеваниях и повреждениях опорно-двигательного аппарата для лечения, а также с целью предупреждения контрактур и деформаций. Ортопедические аппараты играют роль временных или постоянных протезов функционального назначения; они обеспечивают фиксацию пораженной части тела, разгрузку, коррекцию деформации, тренировку органов движения с целью восстановления функции. Для изготовления ортопедических аппаратов используют кожу, дерево, металл,пластмассы, резину, ткани, жидкое стекло и другие материалы. Изготовляют ортопедические аппараты всегда по слепку (гипсовой модели), который снимают с больного при максимально возможной коррекции деформации и в функционально выгодном положении пораженной части тела. Главные составные части ортопедических аппаратов: гильзы, шины, пластины, шарниры (искусственныесуставы) с замками и беззамковые, пружины, винты. Фиксирующие ортопедические аппараты нередко бывают шинно-гильзовой конструкции. Изготовляют их в виде тутора (сплошной гильзы без шарниров), на сочленяющиеся сегменты конечностей (рис. 1) или на всю конечность (рис. 2), жесткого корсета либо из гильз, соединенных шарниром (рис. 3). Цель этих ортопедических аппаратов — полностью обездвижить конечность (часть тела) или частично ограничить движения в суставе. Разгружающие ортопедические аппараты — корсеты — способствуют перенесению опоры с пораженного отдела на соседние, чаще на костные выступы (рис. 4). Корригирующие ортопедические аппараты обеспечивают исправление деформаций.  В большинстве случаев изготовляют ортопедические аппараты смешанных конструкций, предназначенные одновременно и для фиксации, и для разгрузки (рис. 5, 7, 8, 9). При укорочении нижней   конечности свыше   12   см применяют функционально-анатомический косметический ортопедический аппарат (рис. 6). В последнее время создают функциональные ортопедические аппараты для восстановления функций мышц за счет использования   внешних   источников   энергии путем преобразования биотоков, усиливаемых специальной аппаратурой. Назначают ортопедические аппараты по возможности уже после исправления формы, положения пораженной части тела какими-либо ортопедическими методами лечения. При вялых параличах в остром периоде полиомиелита с целью профилактики контрактур применяют туторы. В восстановительном периоде при остаточных явлениях полиомиелита назначают фиксирующие аппараты с замками, удерживающими конечность в физиологически выгодном   положении   при  ходьбе; при раскрытии замка больной может сесть, согнув конечность. Беззамковые ортопедические аппараты являются функциональными; они способствуют восстановлению силы мышц в большей степени, чем ортопедические аппараты других конструкций, обеспечивая движения парализованных конечностей. Ортопедические аппараты назначают и при вялых параличах травматического происхождения, а также при спастических параличах. При контрактурах, выпадениях функции отдельных групп мышц применяют аппараты с замками, снабженные эластическими тягами, пружинами, шарнирами с дозированным объемом движений. При замедленном срастании переломов, ложных суставах, системных поражениях скелета, при хронических воспалительных заболеваниях опорно-двигательного аппарата используют фиксационно-разгружающие ортопедические аппараты. При разболтанности суставов верхних конечностей, параличах в целях удержания руки в правильном положении, а также для предупреждения и лечения контрактур используют ортопедические аппараты для верхних и нижних конечностей. Корсеты предназначены для фиксации, разгрузки или коррекции деформации позвоночника. В зависимости от уровня поражения позвоночника различают корсеты   для поясничного отдела, нижне-, средне-, верхнегрудного и шейного отделов. Корригирующие корсеты применяют чаще при кифосколиозах и только у детей и подростков; фиксационно-разгрузочные корсеты показаны при спондилитах. Ортопедические аппараты следует надевать на белье (майку, чулки). В течение дня больной должен находиться в корсете или в ортопедическом аппарате, снимая их только на время лечебной гимнастики, массажа, физиотерапевтических процедур. На ночь ортопедические аппараты и корсеты рекомендуется снимать совсем или заменять гипсовыми кроватками, лонгетами, шинами.

Обувь ортопедическая предназначается для анатомически и функционально неполноценных конечностей. Способствует исправлению начальных нестойких деформаций, предупреждает прогрессирование их, создает опорность при стоянии и ходьбе. Основные показания к назначению ортопедической обуви: плоскостопие, косолапость, полая стопа, пяточная стопа, искривления пальцев, неодинаковые размеры стоп, культи стопы, укорочение длины конечности, заболевания сосудов (эндартериит), наличие ортопедического аппарата, протеза. При деформациях пальцев (молоткообразные, вальгусные), нетяжелом плоскостопии можно пользоваться корригирующими изделиями — супинаторами и вкладышами (рис. 1 и 2), помещаемыми в обычную обувь, которая таким образом превращается в несложную ортопедическую. Такая обувь может изготовляться и фабричным способом. Самым распространенным вкладным ортопедическим изделием для обуви является супинатор — стелька, приподнимающая внутренний край стопы. При выраженном плоскостопии, помимо супинатора, выкладки свода в ортопедической обуви, делают относ каблука высотой 2—3 см кнутри. Над выстоящими пальцами расширяют, приподнимают носок. При косолапости (рис. 4, б) обувь делают с тягами, косками из пробки с наружного края подошвы. Если деформация фиксирована, ботинок должен точно повторить ее контуры, для чего ортопедическую обувь изготовляют обязательно по слепку (гипсовому негативу или по отпечатку стопы в гипсовой кашице), делают широкий носок, повторяют варусную колодку