12.Травматические вывихи бедра

 

Анатомо-функциональная характеристика  тазобедренного  сустава включает ряд особенностей, предохраняющих его от возникновения травматических вывихов.  К ним относятся:  а) полное соответствие  суставных поверхностей;  б) прочные связки, укрепляющие капсулу сустава; в) мощный мышечный слой,  окружающий сустав; г) большой объем возможных движений  при значительно меньших функциональных потребностях.  В связи с вышеизложенным вывихи в тазобедренном суставе встречаются редко.

Травматические вывихи бедра подразделяют на передние и задние.  В каждой из этих групп смещение головки происходит вверх либо вниз  и  в зависимости  от этого различают 4 вида травматических вывихов бедра: 1) задневерхний или подвздошный; 2) задненижний или седалищный;  3) передневерхний или надлонный; 4) передненижний или запирательный.  Наиболее часто встречается подвздошный вывих (до 85% от всех вывихов бедра).

Механизм возникновения вывихов.

 

Травматические вывихи  в  тазобедренном  суставе происходят в результате непрямого приложения значительной силы. Непременным  условием возникновения вывиха является сгибание в тазобедренном суставе,  так как при его разгибании сустав блокируется напряжением мощных связок и дальнейшие движения,  особенно ротация,  возможны только вместе с тазом.  Вид вывиха зависит от степени сгибания бедра, наличия приведения или отведения, наружной  или внутренней ротации в момент травмы. Задний вывих обычно происходит при сгибании не менее 45°, приведении и внутренней ротации бедра.  Для возникновения переднего вывиха тоже необходимо сгибание, но в сочетание с отведением и наружной ротацией. Данное повреждение  сопровождается значительным разрушением окружающих мягких тканей.

Диагностика вывихов.

  Положение больного вынужденное,  любое его изменение сопровождается усилением боли. При всех видах вывихов выявляется сгибание бедра,  однако, для каждого вида его степень различна.  Кроме того, для задних вывихов характерны приведение и внутренняя  ротация,  для передних - отведение и наружная ротация. При всех видах вывихов возникает относительное укорочение нижней конечности. Большой вертел  расположен  выше  линии,  соединяющей седалищный бугор и переднюю верхнюю ость подвздошной кости (линия Розер-Нелатона), нарушается равнобедренность треугольника Бриана, линия Шумахера проходит ниже пупка. Активные движения в тазобедренном суставе отсутствуют, пассивные - резко болезненны, при попытке выведения конечности  в  среднефизиологическое  положение определяется симптом пружинистого сопротивления. Положительный симптом «поршня»: укороченную после травмы ногу потягивают на себя. Ноги становятся одинаковыми по длине. Как только больную ногу отпускают – она снова становится короче здоровой.

Разновидность вывиха	Симптомы
Задний	Нога согнута, приведена и повернута внутрь. Поврежденная конечность укорочена. В паху имеется западение, а в области ягодицы – выступ, так как там находится смещенная головка бедренной кости. При задненижнем вывихе головки бедра деформация выражена намного сильнее.
Передний	Нога немного отведена, колено повернуто наружу, при передненижнем вывихе - сильнее. При передневерхнем вывихе нога разогнута, при передненижнем – согнута. Поврежденная конечность удлинена. В области паха имеется выпуклое образование, смещенная головка бедра, а ягодица выглядит уплощенной.

Лечение. Вправление бедра следует проводить только под наркозом. Для  устранения свежих задних и запирательного вывиха используют способ Джанелидзе. Больного укладывают на стол животом вниз, так, чтобы поврежденная конечность свешивалася через  его  край.  Помощник  фиксирует обеими руками таз, придавливая его к столу. Конечность сгибают в тазобедренном и коленном суставах и несколько отводят. Врач осуществляет тракцию книзу до ощущения перемещения бедра кпереди,  а затем  производит  несколько ротационных движений. Вправление бедра сопровождается щелкающим звуком и восстановлением пассивных движений в суставе.

При всех несвежих  и  свежих надлонных вывихах для вправления используют способ Кохера: положение больного - лежа на спине, помощник фиксирует таз, прижимая его к столу. Для устранения несвежих задних вывихов (подвздошный и седалищный) по способу Кохера первым этапом ногу максимально приводят,  сгибают  в тазобедренном суставе и осуществляют тракцию по оси, головка бедра при этом выводится из-за заднего края вертлужной  впадины.  Вторым  этапом бедро медленно ротируют кнаружи, в результате головка бедра устанавливается напротив впадины. Третий этап: при продолжающейся тракции по оси бедра,  ногу быстро разгибают,  отводят и ротируют кнутри. На этом этапе происходит устранение вывиха.

После устранения вывиха выполняют контрольную рентгенограмму. Если вывих не удалось устранить при первой попытке,  производят еще одну или две попытки вправления (не более!),  однако,  каждый этап должен выполняться очень тщательно. При  безуспешности  закрытого  устранения  вывиха  производят открытое вправление.  После устранения вывиха, для профилактики асептического  некроза  головки бедренной кости проводится разгрузка сустава в течение 4 - 6 недель с помощью скелетного вытяжения,  параллельно назначают физиотерапевтические процедуры, массаж и лечебную физкультуру для тазобедренного сустава.  После этого до 4 месяцев с момента травмы больной ходит с помощью костылей без опоры на поврежденную  конечность. При отсутствии признаков аваскулярного  некроза  головки бедра разрешают нагрузку на поврежденную ногу. Последствия вывихов зависят не только от лечебно-диагностических погрешностей. В определенной степени они имеют непосредственную связь с характером повреждения и анатомо-физиологическими особенностями сустава. Травматический вывих бедра сопровождается полным разрывом круглой связки и ее сосудов, питающих также суставной хрящ и область вертлужной впадины, а также разрывом суставной капсулы и ее сосудов, идущих к верхней части шейки бедра и к головке. А так как между этими сосудами анастомозы отсутствуют, то нарушение кровообращения соответствующей части головки бедренной кости в ряде случаев ведет к развитию аваскулярного некроза с последующими дегенеративно-дистрофическими изменениями. Последние усугубляются грубыми манипуляциями, ранними пассивными движениями и при нагрузке, а также при открытых вправлениях застарелых вывихов. Это осложнение, как правило, выявляется поздно. Несмотря на нарастающее ограничение сгибательных и ротационных движений, которое клинически проявляется сравнительно рано, рентгенологически диагноз подтверждается с большим опозданием, так как уплотнение головки определяется спустя 2—3 месяца после перенесенной травмы. Неблагоприятные последствия вывихов бедра нередко связаны с недостаточно обоснованным методом лечения, особенно когда вывих сочетается с краевым переломом вертлужной впадины. При вывихе бедра возможно повреждение суставного хряща, покрывающего кости, что увеличивает риск развития в последующем артрита или остеоартроза тазобедренного сустава.

Оперативное лечение при переломе вертлужной впадины,сдавлении седалищного нера,застарелых вывихах= открытая репозиция,через 2-3 месяца возможен атрородез.При асептическом некрозе- эндопротезирование.