19.Перелом рёбер и лопатки

Спровоцировать перелом может любое воздействие, в качестве такового может выступать прямой удар, направленный в область ребер или падение, помимо этого возможной причиной может стать чрезмерное сдавливание области грудной клетки. Переломы ребер чаще встречаются у людей старше 40 лет, что связано с возрастными изменениями грудной клетки, хрупкостью ребер. Чаще ломаются VI—IX ребра. Верхние ребра лучше защищены слоем мышц, ключицей и лопаткой, а нижние X и XI ребра обладают повышенной эластичностью. Переломы ребер зависят от механизма травмы.

При прямом механизме приложения силы ребро или несколько ребер прогибаются внутрь грудной полости, ломаются, и отломки их смещаются кнутри, нередко повреждая внутреннюю оболочку грудной полости (плевру) и легкое. Если соприкасающаяся площадь ударной силы большая, может произойти «окончатый» перелом ребер, т. е. перелом по двум вертикальным линиям с образованием реберного клапана.

Непрямой механизм повреждения ребер имеет место при сжатии грудной клетки между двумя плоскостями (сдавление грудной клетки между стеной и бортом автомобиля, ящиком, бревном, колесом, буфером вагона и т. д.). Грудная клетка деформируется, уплощается, и происходит перелом ребер с одной или с обеих ее сторон в зависимости от характера воздействующей силы. Нередко возникают множественные переломы ребер со смещением отломков кнаружи.

Если действие травмирующей силы направлено ближе к позвоночнику, то наблюдается перелом ребер по типу сдвига — центральный короткий конец ребра остается на месте, а периферический идет кнутри. Это так называемые отрывные переломы. Они чаще встречаются в области IX, X, XI и XII ребер и сопровождаются большим смещением отломков.

Наиболее частая локализация переломов ребер — подмышечные линии. Переломы ребер имеют четкую клиническую картину. Отмечается выраженная боль, особенно при глубоком вдохе, кашле. Больной старается дышать поверхностно, г

ДИАГНОСТИКА

Анамнез Предшествующая травма грудной клетки. Осмотр и физикальное обследование Возможно отставание грудной клетки в акте дыхания на стороне повреждения. Иногда в области перелома обнаруживают болезненную припухлость. При попытке сделать глубокий вдох возникает боль (в некоторых случаях боли предшествует щелчок), вследствие чего экскурсия грудной клетки обрывается — положительный симптом «прерванного вдоха» . Этот признак не выявляют при ушибах грудной клетки.

Другим важным клиническим признаком служит симптом осевой нагрузки. Его проверяют с помощью поочерёдного сдавливания грудной клетки в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Грудная клетка — костное кольцо, сжатие одних его отделов усиливает нагрузку на другие, поэтому при повреждении кольца боль возникает не в месте сдавления, а в зоне дефекта кости (симптом расценивают как положительный). При пальпации выявляют резкую локальную болезненность, возможна крепи­ тация. Деформация в виде ступеньки в точке максимальной болезненности также указывает на перелом ребра. Для исключения возможных осложнений выполняют пальпацию не только грудной клетки, но и брюшной полости, аускультацию, определяют ЧСС и АД. Лабораторные и инструментальные исследования Хорошее подспорье в диагностике — рентгенография. К сожалению, в силу ряда причин (тень плотных внутренних органов, тангенциальные наслоения, несов- падение линии излома и хода луча) не всегда можно распознать перелом ребра в g стандартных укладках. Осложнения пневмотораксом, разрывом межрёберной артерии с внутренним кровотечением (для остановки которого зачастую необходимо выпол­ нять торакотомию), ранением и ушибом лёгкого и/или сердца. При переломе нижних рёбер возможно повреждение органов брюшной полости (селезёнки, печени) и забрюшинного пространства (почки). Особенно опасны множественные сегментарные, так называемые окончатые, или флотирующие переломы. Им всегда сопутствуют острая дыхательная недостаточ­ ность и плевропульмональный шок. Наиболее достоверными признаками повреждения легкого являются пневмо- и гемоторакс, которые лучше всего выявляются при рентгенологическом исследовании, произведенном в вертикальном положении пострадавшего. При этом обнаруживают подвижный горизонтальный уровень жидкости в плевральной полости или просветление; легкое поджато, выглядит как бы пятнистым из-за множественных затенений с неясными контурами, зависящих от чередующихся очагов кровоизлияний, мелких ателектазов и нормальной легочной ткани. На снимках определяются также переломы ребер, медиастинальная и подкожная эмфизема. Указанные изменения весьма динамичны, поэтому рентгенологические исследования нужно повторять через 1—2 дня. При пункции плевральной полости получают кровь и воздух. Топическая диагностика разрыва легкого достигается оптической плевроскопией. При подозрении на повреждение крупных бронхов показана бронхоскопия. Обнаружив у больного перелом ребер, нужно удобно посадить его, дать ему таблетку анальгина, приложить к поврежденной области пузырь со льдом, затем наложить на грудную клетку (на вдохе) тугую повязку из бинта или полотенца и транспортировать его в полусидячем положении в ближайшее лечебное учреждение. ЛЕЧЕНИЕ В областо перелома каждого ребра вводят 10-15 мл 10% спирт-новокаинового раствора.При возобновлении боли блокады посторяют 2-3 раза через 1-2 дня.Вагосимпатическая блокада по Вишневскому:больной лежит на спине с подложенным под шею валиком и повернутой головой.определяютперекрест грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и яремной вены.В зоне перекреста надавить на мышцы и сместить органы шеи к средней линии..Иглу вводить кверху и кнутри к переднему отделу позвоночника на 3-5 см-в клетчатку сосудисто-нервного пучка-0,25% новокоина-50 мл.Сегментарная паравертебральная блокада на стороне поражения:поо паравертебральной линии определить ребро с повреждением,завести иглу под нижний край ввести 0,5% новокаин- 20 мл.При множественных иосложненных переломахфиксация реберного клапана с помощью груза,пластмассовый карказ или металлоостеосинтез.Дыхательная гимнестика.Противокашелевые,анальгетики и антибиотики для профилактики вторичной пневмсонии.Сращение через 3-4 недели.

Переломы лопатки сравнительно редки, составляя 1,2% всех закрытых переломов. Они возникают при тяжелом ушибе лопатки, падении на спину, ушибе наружной поверхности верхней части плеча, находящегося в положении приведения, под воздействием силы, действующей по оси плеча (например, падение на локоть при отведенном плече).  Различают следующие виды переломов лопатки:  1) переломы плечевого отростка лопаточной ости (acromion) и клювовидного отростка;  2) переломы суставной впадины;  3) переломы анатомической и хирургической шеек;  4) переломы основания суставной впадины;  5) переломы ости;  6) переломы верхневнутреннего и нижнего углов;  7) переломы тела (чаще поперечные, редко продольные и многооскольчатые). Переломы эти могут быть без смещения, с незначительным или значительным смещением отломков. Нередко переломы лопатки сопровождаются переломами ребер.  Наиболее часто встречаются переломы в области, названной условно хирургической шейкой лопатки, нижнего и верхневнутреннего углов, клювовидного и акромиального отростков и суставной впадины. Переломы клювовидного отростка у его основания иногда возникают при полных вывихах в акромиально-ключичном сочленении и вывихах плеча. Наихудший прогноз в смысле восстановления функции плечевого сустава бывает при переломах суставной впадины, сопровождающихся нарушением ее конгруэнтности.  При переломе шейки периферический отломок смещается книзу и кнутри, часто вклинивается в тело лопатки, одновременно иногда травмируется подкрыльцовый нерв, что ведет к парезу дельтовидной мышцы.  Симптомы и распознавание.  При переломе акромиального отростка отмечаются ограниченная припухлость вследствие кровоизлияния, болезненность движений в плечевом суставе и костный хруст при надавливании на акромион. Перелом акромиона может сочетаться с вывихом и переломом акромиального конца ключицы. Перелом клювовидного отростка, помимо описанных симптомов, характеризуется тем, что при одновременном разрыве акромиально-клювовидной и клювовидно-ключичной связок происходит смещение клювовидного отломка книзу и кнутри вследствие сокращения прикрепляющихся к нему клювовидно-плечевой мышцы, короткой головки двуглавой мышцы и малой грудной мышцы. Перелом суставной впадины сопровождается гемартрозом и резкими болями при движении в плечевом суставе.  При переломе шейки лопатки плечо вместе с суставной впадиной лопатки свисает книзу. Задненаружная лопаточная область утолщена. Плечевой отросток лопатки на стороне перелома ненормально выдается кпереди, а клювовидный - уходит в глубину. Плечо смещается кпереди. При движении в плечевом суставе иногда удается отметить хруст и ненормальную подвижность медиальнее от плечевого сустава, соответственно месту перелома шейки лопатки. Ощупывание и давление кнутри от плечевого сустава по задней и передней поверхностям лопатки, а также в подмышечной впадине вызывают боль. Иногда в подмышечной впадине удается прощупать острый край линии перелома лопатки.  Перелом тела, верхневнутреннего и нижнего углов лопатки, а также ее ости сопровождается припухлостью, кровоизлиянием и болью в области, соответствующей перелому. В некоторых случаях при ощупывании наружного и внутреннего краев удается установить ступенеобразное смещение отломков. Толстый массив мышц, покрывающий тело лопатки, затрудняет распознавание переломов.  Большое значение для распознавания перелома лопатки имеет рентгенограмма. Нередко эти переломы рентгенологически выявляются в тех случаях, когда клинически имеется очень мало данных, указывающих на такое повреждение.  характерна припухлость, иногда сопровождающаяся подкожным кровоизлиянием. Припухлость часто носит строго очерченный характер и повторяет форму лопатки - симптом «треугольной подушки» Комолли. Этот симптом обусловлен гематомой, возникающей в результате повреждения крупных сосудов, питающих лопатку. Для перелома шейки лопатки, сопровождающегося повреждением a. transversa scapulae, этот симптом патогномоничен. Он менее выражен при переломах других частей лопатки и отсутствует при краевых переломах. Иногда ясно определяется смещение (опущение) всего плеча вместе с головкой и отломанной суставной частью лопатки. Характерна болезненность при пальпации, хотя она не всегда носит строго локализованный характер. Иногда отмечается крепитация. Переломы тела лопатки хорошо срастаются и на функцию конечности оказывают незначительное влияние. Переломы же в области суставной впадины (внутрисуставные) и переломы шейки лопатки требуют серьезного внимания и применения специальных методик, так как при неустраненных смещениях функция конечности нарушается и длительное время! остаются боли, обусловленные главным образом артритическими изменениями. Особое внимание должно быть уделено переломам в области шейки лопатки, потому что они нередко дают осложнения в виде повреждения п. supraseapularis. Быстро наступающая контрактура в плечевом суставе, резкая болезненность при активном отведении плеча и отсутствие болевых ощущений при пассивных ротационных движениях, локальная болезненность вне сустава сзади, в области шейки лопатки, заставляют предполагать ее перелом. Лечение. Место перелома обезболивают введением 20 мл 2% раствора новокаина.  При переломах верхневнутреннего и нижнего углов, тела, ости, клювовидного и акромиального отростков, шейки и суставной впадины лопатки без смещения накладывают повязку типа Дезо с валиком в подмышечной впадине. Повязка фиксирует плечо к груди и поддерживает предплечье. Через 10 дней повязку снимают, а руку подвешивают на косынке. Со 2-го дня после этого назначают активные движения в пальцах, а затем в лучезапястном, локтевом и плечевом суставах. С 10-го дня лечение дополняют тепловыми процедурами (соллюкс, УВЧ-терапия). Трудоспособность восстанавливается через 2-5 нед.  При переломах акромиального отростка со смещением применяют отводящую шину, которую фиксируют на 10° назад от фронтальной плоскости. Шину накладывают на 3-4 нед. С первых дней назначают активные движения в пальцах, лучезапястном и локтевом суставах, а через 12-18 дней - в плечевом суставе. Трудоспособность восстанавливается через 5-6 нед.  При переломах шейки и суставной впадины лопатки со смещением применяют накожное вытяжение за плечо или скелетное вытяжение за локтевой отросток. Плечо находится в положении абдукции на 90°, предплечье с накожным вытяжением - в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90°. Тяга за локтевой отросток с грузом 2-4 кг. Скелетное вытяжение за локтевой отросток может осуществляться как при постельном режиме, так и на отводящей шине, укрепленной на 10° назад от фронтальной плоскости. Шину накладывают на месяц. С первых дней проводится лечебная гимнастика; движения в плечевом суставе начинают с 15-20-го дня, массаж - с 20- 25-го дня. Трудоспособность восстанавливается через 1/2-2/3 мес.  Прогноз при переломах лопатки, как правило, хороший. Оперативное лечение применяется редко. В случаях, когда после раздробленного перелома суставной впадины развивается деформирующий артроз, отмечаются резкое ограничение движений и боли в плечевом суставе. У молодых людей с таким осложнением может возникнуть необходимость в плечелопаточном артродезе. Фиксация плечевой кости к лопатке производится в положении отведения на 35-40° и на 20-30° вперед от фронтальной плоскости

Операция необходима в тех случаях, если:

1. Имеется внутрисуставной перелом со ступенькой более 5 миллиметров или если перелом затрагивает более одной четверти окружности суставной впадины лопатки.

2. Имеется подвывих головки плечевой кости (особенно это вероятно при изменении угла наклона суставной впадины лопатки )

3. Поврежден верхний поддерживающий комплекс лопатки.

Подробнее об этих показаниях и о вариантах переломов лопатки мы поговорим ниже. 

Переломы суставной впадины лопатки (внутрисуставные переломы). 

Остеосинтез. При внутрисуставных переломах для фиксации

к восстановлению движений в плечевом отломков кости часто используются винты.

 После операции руку фиксируют слинг-повязкой или отводящей надувной шиной на 3-4 недели, за это время при стабильной фиксации отломков они начинают срастаться и опасность смещения проходит. Ввиду особенностей перелома возможно использование уют не слинг-повязку, а отводящую шину. Приступают суставе.

Переломы шейки лопатки.Остеосинтез.

Для фиксации отломков при переломе шейки лопатки чаще всего используют пластины и винты. В зависимости от линии перелома может потребоваться длинная пластина, располагающаяся по всему наружному краю лопатки или короткая.

Если перелом шейки лопатки сочетается с переломом ключицы и разрывом клювовидно-ключичных связок, то это приводит к появлению такого феномена, как флотирующая (болтающаяся) лопатка. В таких случаях также целесообразно оперативное лечение, в ходе которого фиксируют не только шейку лопатки, но и ключицу.

 

Переломы тела лопатки. Переломы тела лопатки обычно хорошо срастаются самостоятельно, и операция при таких переломах требуется сравнительно редко. Тем не менее, операция будет необходима в том случае, если есть значительное смещение отломков, операция остеосинтеза лопатки, в ходе которой устраняют смещение отломков и фиксируют их пластинами и винтами необходимо в том случае, если у человека есть другой перелом, например, перелом бедренной кости или костей колени. В таком случае некоторое время ввиду перелома бедренной кости или костей голени человеку придется ходить с помощью костылей, и перелом лопатки будет значительно мешать опоре на костыль. Остеосинтез лопатки в таком случае позволит облегчить передвижение на костылях.

Во-вторых, как мы уже отмечали, перелом тела лопатки со смещением отломков приведет к тому, что лопатка станет деформированной. Впоследствии это может привести к болезненному скольжению лопатки по поверхности ребер. Такое состояние иногда называют «крепитирующая лопатка». Однако не всякая крепитирующая лопатка будет болезненной, поэтому иногда операцию делают не сразу, а тогда, когда лопатка уже срастется и станет точно ясно, вызывает ли деформация тела лопатки боль.

 

Принципиально переломы акромиального отростка можно фиксировать с помощью пластины или винтов, как показано на иллюстрации выше, или с помощью спиц и серкляжа (медицинской стальной проволоки).