16.Внутрисуставные переломы коленного сустава

Анатомические особенности коленного сустава

Коленный сустав по своему анатомическому строению и биомеханическим условиям является одним из самых сложных суставов человека. В образовании коленного сустава принимают участие суставные концы бедренной, большеберцовой костей, а также надколенник. Суставные поверхности мыщелков бедра эллипсоидной формы. При этом кривизна медиального мыщелка больше латерального. Верхние суставные поверхности мыщелков большеберцовой кости слегка вогнуты и не соответствуют кривизне суставных поверхностей мыщелков бедренной кости. Такое несоответствие несколько выравнивают располагающиеся между мыщелками бедра и большеберцовой кости межсуставные хрящи, или менискиРазличия в параметрах кривизны медиального и латерального мыщелков бедренной кости, а также несоответствие их параметрам кривизны суставных поверхностей плато большеберцовой кости определяет характер движений в коленном суставе, где наряду с движением относительно фронтальной оси («сгибание – разгибание») имеет место ротационное движение. Таким образом, коленный сустав представляет собой сочетание блоковидного сустава с вращательным и относится к вращательно-блоковидным суставам . Передние поверхности мыщелков бедра, пере­ходя одна в другую, образуют слегка вогнутую су­ставную поверхность для надколенника, который, являясь самой крупной сесамовидной костью, заложен в сухожилии четырехгла­вой мышцы. Отличительной особенностью коленного сустава являются внутрисуставные крестообразные связки, которые, перекрещиваясь друг с другом, прочно сое­диняют бедро с большеберцовой костью. Капсула сустава обширна, натянута слабо и сравнительно тонка. Коленный сустав (рис. 137) окружает крепкий и хорошо развитый связочный аппарат. Болынеберцовая окольная связка идет от внутреннего надмыщелка бедра к верхнему отде­лу большеберцовой кости, срастается с сумкой сустава и внутренним мениском, а малоберцовая окольная связка направ­ляется от наружного надмыщелка бедра к головке малоберцовой кости. Задние отделы капсулы укреп­лены косой и дугообразной подколенными связками. Первая идет косо сверху от наружного мыщелка бедра вниз к внутреннему мыщелку большеберцовой кости, вто­рая — от наружного надмыщелка бедра, соединяясь с предыдущей, и достигает головки малоберцовой кости.

Переломы дистального суставного отдела бедренной кости.

Внесуставные переломы:• Переломы дистального метафиза или метадиафиза простые.• Переломы дистального метафиза или метадиафиза оскольчатые.Внутрисуставные переломы:• Переломы внутреннего мыщелка.• Переломы наружного мыщелка.• Переломы обоих мыщелков (T-, V-, Y- образные).• Многооскольчатые переломы дистального эпиметафиза• Переломы дистального эпиметадиафиза бедренной кости.Переломы проксимального суставного конца большебеоцовой кости.

Внесуставные переломы:

• Переломы проксимального метафиза или метадиафиза простые (с переломом или без перелома малоберцовой кости).

• Переломы проксимального метафиза или метадиафиза оскольчатые (с переломом или без перелома малоберцовой кости).

Внутрисуставные переломы:

• Переломы внутреннего мыщелка:

Простые от раскалывания

Простые от вдавливания – импрессионно-компрессионные

Импрессионно-компрессионные оскольчатые

• Переломы наружного мыщелка:

Простые от раскалывания

Простые от вдавливания – импрессионно-компрессионные

Импрессионно-компрессионные оскольчатые

• Переломы обоих мыщелков T- ,V-,Y-образные

• Многооскольчатые импрессионно-компрессионные переломы проксимального эпиметафиза

• Переломы проксимального эпиметадиафиза большеберцовой кости.

Механизм травмы:падение на коленный сустав при форсированном сгибании голени. Вторым по частоте видом повреждений является непосредственный удар в область мыщелков, который может стать причиной перелома при любой степени сгибания в суставе (травма, полученная при езде на мотоцикле, в салоне автомобиля при дорожно-транспортных происшествиях, ударе твёрдым предметом).. Третий механизм повреждений – падение с небольшой высоты (1–2 метра) на выпрямленные ноги. При этом механизме наиболее часто происходят переломы обоих мыщелков большеберцовой. При переломе межмыщелкового возвышения большеберцовой кости на 2—4 недели накладывают глубокую гипсовую лонгету от пальцев до верхней трети бедра и занимаются лечебной физкультурой так же, как при мыщелковых переломах.

Повреждения менисков коленного сустава

Повреждения менисков коленного сустава чаще возникают у спортсменов при непрямой травме – при резком сгибании и разгибании в коленном суставе или при ротации бедра, когда фиксированы голень и стопа.

Вследствие анатомо-физиологических особенностей коленного сустава медиальный мениск повреждается во много раз чаще латерального. Различают продольные или трансхондральные срединные разрывы мениска – по типу «ручки лейки», поперечные передние и задние разрывы, а также отрывы от суставной сумки. Нередко разрыв медиального мениска сочетается с разрывом внутренней боковой и передней крестообразной связок.

Клинические симптомы: симптом «блокады», симптом «лестницы», атрофия мышц бедра и рельефность портняжной мышцы, анестезия или гиперестезия кожи в области внутренней поверхности коленного сустава, усиление болей под давлением пальцем в области мениска во время разгибания голени, симптом «ладони» и периодический выпот в коленном суставе и др.

При разрывах менисков при выполнении пассивных движений можно определить симптом Волковича – одномоментный, похожий на щелчок хруст, сопровождающийся резкой болью и передающийся на ладонь врача, приложенную к передней поверхности сустава.

Перечисленные симптомы выражены не всегда, поэтому для визуализации менисков применяется пневмоартрография – введение в полость сустава воздуха с последующим рентгеновским исследованием.

В связи с широким введением в клиническую практику артроскопической техники пневмоартрография утрачивает свою значимость.

Лечение. В случаях, когда отек сустава и симптомы повреждения мениска выражены нечетко, проводится лечение травматического синовита.

После эвакуации крови из сустава в его полость вводятся 20 мл 2%-ного раствора новокаина и 0,5 мл раствора адреналина, а иногда и 25 мг гидрокортизона, накладывается задняя гипсовая лонгета на 1–2 недели.

Затем проводятся ЛФК, массаж, физиотерапевтические процедуры. Если блокады сустава повторяются, назначается операция.

Техника вправления при блокаде коленного сустава с поврежденным мениском. После общего или местного обезболивания при согнутой голени производятся тракция, абдукция и наружная и внутренняя ротация голени – при ущемлении медиального мениска и тракция, аддукция и наружная ротация – при ущемлении латерального мениска.

Через 3–4 недели после вправления или после неудавшегося вправления производится операция удаления мениска.

Функциональное лечение:

. В первом периоде лечения на второй день после начала вытяжения кроме общеразвивающих (для здоровых конечностей) и дыхательных упражнений выполняют активные движения поврежденной ногой (сгибание и разгибание пальцев, движения надколенником, поднимание таза, опираясь на согнутую здоровую ногу). После скелетного вытяжения на 1 —1,5 месяца накладывают глубокую гипсовую лонгету от пальцев до нижней ягодичной складки, после чего можно встать на костыли осваивать ходьбу, в том числе и по лестнице, наступая или не наступая (по указанию врача) на травмированную ногу.

В гипсовой лонгете выполняют следующие специальные упражнения: активное сгибание и разгибание пальцев ног и воображаемые движения (сгибание и разгибание) в голеностопном и коленном суставах, движение надколенником под гипсом, сгибание, разгибание, отведение в сторону и круговые вращения по часовой и против часовой стрелки в тазобедренном суставе. Эти упражнения выполняют из исходных положений лежа на спине или стоя на костылях, каждое повторяют 6—10 раз, а весь комплекс упражнений — 4—6 раз в день.

еабилитационный период наступает сразу после сращения перелома, подтвержденного рентгенснимком, и снятия гипсовой повязки. Задачи лечебной физкультуры в этом периоде: восстановить движения в коленном и голеностопном суставах, опорную функцию ноги и нормальную походку. Упражнения выполняют из разных исходных положений: лежа на спине, животе, боку; стоя на четвереньках; сидя с опущенными ногами, опираясь стопами о пол; сидя на высоком табурете, опущенные ноги на весу; стоя у гимнастической стенки. Используют тренажеры (велоустановка, бегущая дорожка и др.), осваивают обычную ходьбу и разные ее варианты (например, на широкой и узкой площади опоры).

Постепенно занятия усложняют, включая бег, прыжки, подскоки, преодоление препятствий. Во втором и третьем периодах рекомендуется лечебная гимнастика в ванне или бассейне, плавание разными стилями.