- •Содержание
- •Введение
- •Раздел 1
- •1.1. Номенклатура лекарственных препаратов
- •1.2. Классификационная система АТС лекарственных препаратов
- •1.3. Клиническая фармакокинетика
- •1.3.1. Основные показатели фармакокинетики лекарственных препаратов
- •1.3.2. Основные пути введения и всасывание лекарственных препаратов
- •1.3.3. Распределение лекарственных препаратов в организме
- •1.3.5. Метаболизм (биотрансформация) лекарственных препаратов
- •1.3.6. Метаболизм лекарственных препаратов при лекарственных взаимодействиях
- •1.3.7. Выведение лекарственных препаратов из организма
- •1.3.8. Биодоступность и биоэквивалентность лекарственных препаратов
- •1.4. Клиническая фармакодинамика
- •1.4.1. Клиническая оценка действия лекарственных препаратов
- •1.4.2. Механизмы действия лекарственных препаратов
- •1.4.3. Дозирование лекарственных препаратов
- •1.4.4. Избирательность и побочное действие лекарственных препаратов
- •1.4.5. Клиническая фармакодинамика в клинической фармакогенетике лекарственных препаратов
- •1.4.6. Фармакодинамическое взаимодействие
- •1.5. Общие подходы к терапии
- •1.5.1. Виды лекарственной терапии
- •1.5.2. Принципы лекарственной терапии
- •1.5.3. Цель и задачи терапии
- •1.5.4. Подход к пациенту
- •1.5.5. Сотрудничество с пациентом и микроокружением
- •1.5.6. Общие подходы к использованию лекарственных препаратов
- •1.5.7. Акценты на комбинированной лекарственной терапии
- •1.5.8. Фармакотерапия в зеркале генетической уникальности человека
- •1.6. Лекарственная безопасность
- •1.6.1. Мониторинг лекарственных препаратов
- •1.7. Испытания новых лекарственных препаратов
- •1.7.1. Доклинические испытания
- •1.7.2. Клинические испытания
- •1.7.3. Место плацебо в клинических испытаниях
- •1.8. Государственное регулирование лекарственных препаратов
- •Раздел 2
- •А: ПРЕПАРАТЫ, ВЛИЯЮЩИЕ на пищеварительный тракт и обмен веществ
- •А02. Препараты для лечения кислотозависимых заболеваний
- •А02А. Антациды
- •A02B. СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПЕПТИЧЕСКОЙ ЯЗВЫ
- •A02BA. Блокаторы H2-рецепторов
- •A02BC. Ингибиторы протонного насоса
- •A02BD. Комбинации для эрадикации Helicobacter pylori
- •А04. ПРОТИВОРВОТНЫЕ СРЕДСТВА И ПРЕПАРАТЫ, УСТРАНЯЮЩИЕ ТОШНОТУ
- •А05. Средства, применяемые при заболеваниях печени и желчевыводящих путей
- •А05А. Средства, применяемые при билиарной патологии
- •А05АА. Препараты желчных кислот
- •А05В. Препараты, применяемые при заболеваниях печени, липотропные вещества
- •А05ВА. Гепатотропные препараты
- •А06. СЛАБИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА
- •А09. СРЕДСТВА ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ РАССТРОЙСТВАХ ПИЩЕВАРЕНИЯ, ВКЛЮЧАЯ ФЕРМЕНТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
- •А09А. Средства заместительной терапии, применяемые при нарушениях пищеварения, включая ферменты
- •А09АА. Препараты ферментов
- •А10. Антидиабетические препараты
- •А10А. Инсулин и его аналоги
- •А10В. Пероральные гипогликемические препараты
- •В: СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА СИСТЕМУ КРОВИ И ГЕМОПОЭЗ
- •В01. Антитромботические средства
- •В01А. Антитромботические средства
- •В01АА. Антагонисты витамина К
- •В01АВ. Группа гепарина
- •B01AC. Антиагреганты
- •B01AD. Ферменты
- •В03. Антианемические средства
- •В03А. Препараты железа
- •В03В. Препараты витамина В12 и фолиевой кислоты
- •В03Х. Другие антианемические препараты (Эритропоэтин)
- •С: Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему
- •С01. Препараты для лечения заболеваний сердца
- •С01А. Сердечные гликозиды
- •С01ВA – С01ВС. Антиаритмические препараты I класса
- •С01ВD. Антиаритмические препараты III класса
- •C01D. Вазодилататоры, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В КАРДИОЛОГИИ
- •С03. Мочегонные препараты
- •С07. Блокаторы бета-адренорецепторов
- •С08. Антагонисты кальция
- •С09. Средства, действующие на ренин-ангиотензиновую систему
- •С09А. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
- •С09С. Простые препараты антагонистов рецепторов ангиотензина II
- •С09СА. Антагонисты рецепторов ангиотензина II
- •С10. Гиполипидемические средства
- •С10А. Препараты, снижающие концентрацию холестерина и триглицеридов в сыворотке крови
- •С10АА. Ингибиторы ГМГ КоА-редуктазы
- •Н02. Кортикостероиды для системного применения
- •Н02А. Простые препараты кортикостероидов для системного применения
- •Н02АВ. Глюкокортикоиды
- •J: Противомикробные средства для системного использования
- •J01. Антибактериальные средства для системного использования
- •J01A. Тетрациклины
- •J01C. Бета-лактамные антибиотики, пенициллины
- •J01D. Другие бета-лактамные антибиотики
- •J01DB. Цефалоспориновые антибиотики
- •J01DF. Монобактамы
- •J01DH. Карбапенемы
- •J01F. Макролидные антибиотики
- •J01G. Аминогликозиды
- •J01M. Антибактериальные средства группы хинолонов
- •J01MA. Фторхинолоны
- •М: СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
- •М01. Противовоспалительные и противоревматические средства
- •М01А. Нестероидные противовоспалительные препараты
- •М04. Средства, применяемые при подагре
- •М05. Средства, применяемые для лечения заболеваний костей
- •R: Средства, действующие на респираторную систему
- •R03. Противоастматические средства
- •R03А. Адренергические препараты для ингаляционного применения
- •R03В. Другие противоасматические препараты для ингаляционного применения
- •R03BВ. Антихолинергические препараты
- •R06A. АНТИГИСТАМИННЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ СИСТЕМНОГО ПРИМЕНЕНИЯ
- •Приложение
- •Библиографичекое описание
- •Список рекомендованной литературы
266 Н. И. Яблучанский, В. Н. Савченко
С03. МОЧЕГОННЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Историческая справка
Еще в XVI веке стало известно, что органические соединения ртути обладают мочегонными свойствами, но у больных как мочегонные препараты (диуретики) их стали применять с 1920 г. в Вене. У больных сифилисом ртутное соединение мербафен (Новасурол) увеличивал количество выделяемого мочи. Препарат оказался слабым противосифилитическ, но эффективным, хотя и токсичным, мочегонным средством у больных с отеками. Вскоре он был заменен на мерсалил (меркузал), который в настоящее время не применяется.
Следующий этап в создании диуретиков основывался на результатах наблюдения развития ацидоза у больных, получавших сульфаниламиды, что не характерно для современных сульфаниламидных средств. Как выяснилось, ацидоз был обусловлен ингибированием фермента карбоангидразы в почках. Дальнейшие исследования привели к созданию в 1951 г. мощного ингибитора карбоангидразы ацетазоламида. В 1957 г. в процессе исследования препаратов, химически близких к ацетазоламида был получен хлортиазид, слабо ингибировавший карбоангидразу, поэтому его мочегонный эффект не мог быть объяснен этим свойством. Как ацетазоламид, так и тиазиды по структуре близки к сульфаниламидам Модификация их структуры привела к созданию более эффективных диуретиков, таких как фуросемид, этакриновая кислота, буметанид, а также калийсберегающих диуретиков, таких как триамтерен и амилорид, др.
Классификация мочегонных препаратов
АТС классификация
C: СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТУЮ СИСТЕМУ С03 Мочегонные препараты
С03А Мочегонные препараты с умеренно выраженной активностью, группа тиазидов
С03АА Простые тиазидные диуретики С03АА03 Гидрохлоротиазид
С03В Нетиазидные диуретики с умеренно выраженной активностью
С03ВА Сульфамиды, простые препараты С03ВА03 Клопамид С03ВА04 Хлорталидона С03ВА11 Индапамид
С03ВX Другие нетиазидные диуретики с умеренно выраженным эффектом С03ВХ10** Растительные препараты с эффектом диуретиков
С03С Высокоактивные диуретики
С03СА Простые препараты сульфамидов С03СА01 Фуросемид
|
Частная терапевтическая фармакология |
267 |
С03СА02 |
Буметанид |
|
С03СА04 |
Торасемид |
|
С03СС Производные арилоксиуксусной кислоты |
||
С03СС01 |
Кислота этакриновая |
C03D Калийсберегающие диуретики
C03DА Антагонисты альдостерона
C03DA01 Спиронолактон
Классификация в зависимости от места действия в нефроне
В клинической практике распространена классификация диуретиков в зависи-
мости от места их действия в нефроне:
–на проксимальную часть извитого канальца:
ингибиторы карбоангидразы (ацеталозамид);
осмотические диуретики (маннит, мочевина).
–на восходящий отдел петли Генле – «петлевые» диуретики (фуросемид, этакриновая кислота и др.);
–на дистальную часть извитого канальца – тиазидные и тиазидоподобные диуретики (гидрохлортиазид, хлорталидона, индапамид и др.);
–в целом в области собирательных трубочек и дистальных канальцев (калийсберегающие диуретики);
–на клубочек (аминофилин, теобромин).
Классификация в зависимости от натрийуретического эффекта
Диуретики разделяют на группы также в зависимости от натрийуретического эффекта, выражаемого в процентах выделяемого натрия от общего количества натрия, профильтровавшегося в почечных клубочках:
–Сильнодействующие органические соединения ртути (мерсалил, в настоящее время не применяется в клинической практике):
производные сульфамонлантраниловой кислоты (фуросемид, буметанид);
производные феноксиуксусной кислоты (этакриновая кислота, индакринон).
–С умеренно выраженным натрийуретическим эффектом (вызывающие экскрецию 5–10 % натрия, профильтрувався):
производные бензотиадиазина (тиазиды и гидротиазиды);
гетероциклические соединения, похожие по механизму канальцевой действия с тиазидными диуретиками (хлорталидон, клопамид, индапамид).
–Слабодействующие (вызывающие экскрецию менее 5 % профильтровавшегося натрия):
калийсберегающие;
ингибиторы карбоангидразы;
осмотические диуретики.
268 Н. И. Яблучанский, В. Н. Савченко
Фармакокинетика
Основные фармакокинетические показатели диуретиков представлены в табл. 1.
|
|
|
|
Таблица 1 |
Основные фармакокинетические показатели диуретиков |
||||
|
|
|
|
|
Диуретик |
Биодоступность (%) |
Т1/2 (ч.) |
|
Основной путь элиминации |
|
Тиазидные диуретики |
|
||
Гидрохлортиазид |
60–80 |
10–12 (2,5) |
|
Почки |
Индапамид |
90–100 |
15–25 |
|
Почки + печень (30 %) |
Клопамид |
? |
4–6 |
|
Почки |
Ксипамид |
70–90 |
5–7 (14) |
|
Почки + печень |
Метолазон |
50–60 |
8–14 |
|
Почки + печень |
Хлорталидон |
60–65 |
24–50 |
|
Почки + печень |
Хлортиазид |
33–65 |
15–27 (1,5) |
|
Почки + печень |
|
Петлевые диуретики |
|
||
Буметанид |
60–90 |
0,3–1,5 |
|
Почки + печень |
Пиретанид |
80–90 |
0,6–1,5 |
|
Почки + печень |
Торасемид |
80–90 |
0,8–6,0 |
|
Почки + печень |
Фуросемид |
10–90 |
0,3–3,4 |
|
Почки + печень (40 %) |
Этакриновая кислота |
30–35 |
12 |
|
Почки + печень |
|
Калийсберегающие диуретики |
|
||
Амилорид |
50 |
6–9 (18–22) |
|
Почки + печень (50 %) |
Спиронолактон |
60–90 |
14 (1,5) |
|
Печень + почки (20 %) |
Триамтерен |
50 |
3-5 |
|
Почки + печень |
|
|
|
|
|
Примечание:
Т1/2 – период полужизни в плазме крови; в скобках – иные значения Т1/2, если они резко отличаются от приведенных.
Петлевые диуретики почти полностью всасываются из желудочно-кишечного тракта, хотя индивидуальные показатели абсорбции могут варьировать в широких пределах. Относительно быстро метаболизируются в печени.
Тиазиды и тиазидоподобные диуретики обладают высокой биодоступностью при приеме внутрь. Благодаря достаточный липофильности и умеренно выраженной связи с белками хорошо проникают в органы и ткани. Гидрохлоротиазид и хлорталидон мало метаболизируются в печени и почти полностью выводятся почками в неизмененном виде. Индапамид подвергается в печени практически полной метаболизации и лишь небольшая часть активного лекарственного средства выводится почками.
Ингибиторы карбоангидразы практически полностью всасываются из желудочно-кишечного тракта. В плазме крови в 95 % связываются с белком. Не метаболизируются в организме и полностью выводятся почками в неизмененном виде.
Калийсберегающие диуретики имеют вариабельную всасываемость. Триамтерен в 56 % связывается с белками плазмы, относительно быстро метаболизируется ферментами печени, образуя активный метаболит 4-гидрокситриамтерена сульфат, который с помощью механизма активного транспорта секретируется в просвет проксимального отдела почечных канальцев. Амилорид слабо связывается с белками
Частная терапевтическая фармакология 269
плазмы, не метаболизируется в организме и выделяется в проксимальный отдел канальцев почек в неизменном виде.
Производные альдостерона медленно всасываются из желудочно-кишечного тракта и уже при первом прохождении через печень подвергаются выраженной биотрансформации. При этом образуется несколько метаболитов, два из которых проявляют ту же фармакологическую активность, что и спиронолактон. Связь спиронолактона с белками плазмы превышает 90 %. Имеет короткий период полувыведения (1,6 ч.), однако период полувыведения его активного метаболита канренона достигает 10–16 ч., что продлевает биологический эффект спиронолактона.
Как печеночная, так и почечная недостаточность снижают клиренс диуретиков и могут повышать их токсичность.
Фармакодинамика
Фармакодинамическими эффектами диуретиков являются гипотензивный, антиангинальный, антиатерогенный, дегидратационный и другие.
Гипотензивный эффект диуретиков связывают с влиянием на один из патогенетических механизмов развития артериальной гипертензии – задержку натрия в организме. Обсуждаются два возможных основные механизма гипотензивного действия: уменьшение содержания натрия и, следовательно, объема жидкости в организме
идействие на сосуды независимо от натрийуреза. Таким образом, антигипертензивный эффект может быть обусловлен в начальный период уменьшением объема жидкости в организме (первые 3–4 недели лечения), а в последующий период (после 6– 8-й недель) – длительно поддерживаемым снижением реакции сосудов на симпатическую нервную стимуляцию (периферическая вазодилатация), которая может носить компенсаторный характер в ответ на небольшое, но длительное уменьшение объема плазмы крови.
Снижение артериального давления достигается как за счет истощения запасов хлорида натрия, так и за счет сосудистых эффектов, не связанных с количеством натриуреза.
Антиангинальный эффект диуретиков обусловлен снижением уровня внутри-
клеточного кальция, с сохранением содержания магния, уменьшением ригидности сосудистой стенки и содействии эффективной релаксации кардиомиоцитов в диастолу. При этом увеличивается синтез простациклинов, уменьшается агрегация тромбоцитов
ивыброс тромбоксана А2, суммарно оказывает положительный гемодинамический эффект за счет уменьшения нагрузки на левый желудочек. Диуретики улучшают микроциркуляцию в почках, устраняют микроальбуминурию, которая является маркером генерализованного поражения сосудов и предиктором сердечно-сосудистых и почечных осложнений.
270 Н. И. Яблучанский, В. Н. Савченко
Антиатерогенный эффект диуретиков (индапамид) обусловлен снижением уровня атерогенного холестерина низкой плотности и триглицеридов, с одновременным увеличением концентрации липопротеидов высокой плотности.
Дегидратационный эффект диуретиков (маннит, мочевина) обусловлен по-
вышением осмотического давления в канальцах и препятствованием реабсорбции воды. Они фильтруются почками без последующей канальцевой реабсорбции, что приводит к удержанию воды в канальцах и увеличению объема мочи. Одновременно значительно возрастает натрийурез без существенного увеличения калийуреза. Вызывают повышение объема циркулирующей жидкости (в связи с ростом осмотического давления в сосудистом русле), уменьшение внутричерепного и внутриглазного давления. Угнетение карбоангидразы приводит к понижению внутриглазного давления, торможению чрезмерных пароксизмальных разрядов нейронов и противоэпилептической активности.
Противоэпилептический эффект (ацетозоламид) обусловлен выборочным подавлением карбоангидразы (фермента, катализирующего обратную реакцию гидратации диоксида углерода и последующую диссоциацию угольной кислоты).
Кардиопротективный эффект
По данным исследования LIVE (Left ventricular hypertrophy: Indapamide Versus Enalapril) на фоне длительного лечения индапамидом 1,5 мг/сут. наблюдалось достоверное уменьшение индекса массы миокарда левого желудочка по сравнению с терапией эналаприлом (20 мг/сут.).
По данным большинства экспериментальных и клинических исследований диуретики не имеют существенной нефропротективнои действия. Напротив, монотерапия ними может ускорять снижение функции почек, несмотря на наличие антигипертензивного эффекта. Однако по результатам досрочно остановленного исследо-
вания HYVET (Hypertension in the Very Elderly Trial) у пациентов пожилого возраста индапамид оказывал нефропротективное действие.
Диуретики оказывают бронхолитический и спазмолитический эффекты
(аминофиллин и теобромин) за счет расслабления гладкой мускулатуры бронхов, периферических артерий, гладких мышц желудочно-кишечного тракта, желчевыводящих путей. Они также повышают сократимость скелетных мышц (в т. ч. дыхательных).
Показания и принципы использования
Основными показаниями к клиническому использованию диуретиков являются:
–артериальная гипертензия (АГ): изолированная систолическая АГ у лиц пожилого возраста;
Частная терапевтическая фармакология 271
–отечный синдром, вызванный задержкой Na: хроническая сердечная недостаточность (ХСН), хроническая почечная недостаточность (ХПН), нефротический синдром, отеки и асцит при циррозе печени;
–остеопороз, гиперкальцийурия (тиазиды);
–открытоугольная глаукома, вторичная глаукома, предоперационное снижения внутриглазного давления (ингибиторы карбоангидразы);
–псевдогиперальдостеронизм – синдром Лиддля (калийсберегающие диуретики);
–первичный и вторичный гиперальдостеронизм (спиронолактон);
–гиперурикемия (спиронолактон).
Согласно рекомендациям Украинской Ассоциации кардиологов по профилактике и лечению АГ (2008 г.) тиазиды и тиазидоподобные диуретики являются препаратами выбора в качестве монотерапии. Они в низких дозах оказывают достаточный антигипертензивный эффект у 25–68 % больных с мягкой и умеренной АГ. Выраженность эффекта в значительной степени зависит от пола, возраста и расы больных. Они более эффективны у женщин, чем мужчин, у лиц пожилого возраста, чем более молодых. Тиазидные и тиазидоподобные диуретины способны вызвать обратное развитие гипертрофии левого желудочка. Они также достоверно уменьшают риск развития мозгового инсульта.
Тиазиды назначаются в малых дозах (например, гидрохлортиазид – 12,5 мг/сут. ежедневно, индапамид-ретард – 1,5 или 0, 625 мг). Увеличение дозы повышает риск возникновения побочных эффектов. Для предупреждения потери калия рекомендуется комбинировать с калийсберегающими препаратами или с антагонистами альдостерона, если только диуретики назначаются в малых дозах или в комбинации с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ).
Петлевые диуретики применяются для лечения АГ при наличии почечной недостаточности, с повышением уровня креатинина крови до 220 мкмоль/л и выше, а также у больных ХСН, когда тиазиды не являются эффективными.
Согласно рекомендациям Украинской Ассоциации кардиологов по диагностике, лечению и профилактике ХСН у взрослых (2009 г.) диуретики необходимо комбинировать с ингибиторами АПФ. Пациенты с III-IV ФК по NYHA, как правило, требуют терапии петлевыми диуретиками. Гидрохлортиазид можно применять в комбинации с петлевыми диуретиками при рефрактерном отечном синдроме.
Различают активную и поддерживающую фазы терапии диуретиками. Активное лечение пациентов на ХСН при гиперволемии, как правило, начинают с умеренных доз петлевых диуретиков внутрь (фуросемид 20–40 мг торасемид 5–10 мг), которые при необходимости постепенно увеличивают. Поддерживающая фаза терапии подразумевает регулярный прием диуретиков (при необходимости их комбинаций) в режиме, который обеспечивает поддержку еуволемического состояния (основной критерий – стабильный вес). В настоящее время в лечении ХСН предпочтение отдается
272 Н. И. Яблучанский, В. Н. Савченко
антагонистам альдостерона, поскольку они уменьшают риск госпитализации в связи с декомпенсацией кровообращения. Начальная доза спиронолактона составляет 25 мг, если в течение месяца уровень калия плазмы остается меньше 5,0 ммоль/л и не ухудшается функция почек, дозу препарата повышают до максимальных поддерживающих – 50 мг спиронолактона. В течение первых 3 месяцев приема антагонистов альдостерона уровень калия плазмы и креатинина контролируют ежемесячно, затем – 1 раз в 6 месяцев.
Суточные дозы и кратность приема диуретиков представлены в табл. 2.
Таблица 2
Суточные дозы и кратность приема диуретиков
Диуретик |
Средние дозы |
|
Кратность |
|
Примечание |
(мг/сут.) |
|
приема |
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
Тиазиды |
|
|
|
|
|
|
|
Более эффективны для лечения АГ, чем |
Гидрохлортиазид |
12,5–50 |
|
1 |
|
петлевые ДУ за исключением больных с |
|
|
|
|
|
креатинином более 177 мкмоль/л |
|
Тиазидоподобные диуретики |
||||
Хлорталидон |
12,5–25 |
|
1 |
|
|
Индапамид- |
1,5 |
|
1 |
|
|
ретард |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Петлевые диуретики |
|||
Торасемид |
2,5–10 |
|
1–2 |
|
При лечении больных с ХПН и ХСН |
Фуросемид |
20–80 |
|
1–2 |
|
возможно использование больших доз |
|
Калийсберегающие диуретики |
||||
Амилорид |
5–10 |
|
1–2 |
|
Не применять, если креатинин более |
Триамтерен |
50–100 |
|
1–2 |
|
220 мкмоль/л |
|
Антагонисты альдостерона |
||||
Спиронолактон |
25–50 |
|
2–3 |
|
Не применять, если креатинин более |
|
|
220 мкмоль/л |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Побочное действие
Большая часть тяжелых побочных эффектов диуретиков связана с изменениями электролитного и водного баланса, смещением рН мочи в щелочную сторону и развитием метаболического ацидоза. К таким побочным эффектам относятся:
Электролитные:
–Истощение запасов внеклеточной жидкости.
–Артериальная гипотензия.
–Гипокалиемия (тиазиды), гиперкалиемия (антагонисты альдостерона, калийсберегающие диуретики).
–Гипонатриемия.
–Гипохлоремия.
–Метаболический алкалоз.
–Гипомагниемия, гипокальциемию.
–Гиперурикемия.
Частная терапевтическая фармакология 273
Нарушения центральной нервной системы (ЦНС):
–Головокружение.
–Головная боль.
–Слабость.
–Парестезии.
Желудочно-кишечные:
–Анорексия.
–Тошнота.
–Рвота, колика.
–Диарея.
–Запор.
–Холецистит.
–Панкреатит.
Сексуальные:
–Импотенция.
–Снижение либидо.
Гематологические (дискразии крови):
–Тромбоцитопения, агранулоцитоз.
–Тромбоцитопеническая пурпура.
Дерматологические:
–Кожная сыпь.
–Фотосенсибилизация.
Другие:
–Гипергликемия.
–Повышение в крови уровня общего холестерина.
–Повышение уровня триглицеридов.
–Повышение уровня липопротеидов низкой плотности.
Противопоказания
Гипокалиемия, подагра, бессимптомная гиперурикемия, декомпенсированный цирроз печени, непереносимость сульфаниламидных производных (сахароснижающих и антибактериальных препаратов), тяжелая дыхательная недостаточность, острая почечная недостаточность. В высоких дозах тиазидные диуретики противопоказаны при сахарном диабете, особенно I типа. С большой осторожностью следует назначать диуретики больным с желудочковыми аритмиями или тем, которые принимают сердечные гликозиды или соли лития.
Взаимодействие диуретиков с другими лекарственными средствами
Петлевые диуретики способны вступать в фармакодинамические и фармако-
274 Н. И. Яблучанский, В. Н. Савченко
кинетические взаимодействия со многими препаратами.
Они усиливают действие антикоагулянтов, гипотензивных средств, недеполяризующих миорелаксантов; повышают риск развития побочных эффектов аминогликозидов, сердечных гликозидов и диуретиков, выводящих калий и ГКС; повышают концентрацию пропранолола и лития в плазме крови; снижают эффекты пероральных гиполипидемических средств. Действие диуретиков может снижаться при одновременном применении с индометацином и другими нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС).
Тиазидные и тиазидоподобные диуретики снижают эффект противоподагри-
ческих средств, препаратов сульфонилмочевины, инсулина. Они могут усиливать действие анестетиков, диазоксида, сердечных гликозидов, препаратов лития и петлевых диуретиков. Такие лекарственные средства, как НПВС и холестирамин, снижают эффективность терапии диуретиками, а амфотерицин В и кортикостероиды могут усиливать гипокалиемический эффект тиазидных и тиазидоподобных диуретиков.
Ингибиторы карбоангидразы вступают во взаимодействие с препаратами лития, что приводит к снижению эффекта диуретиков.
Спиронолактон может повышать концентрацию дигоксина в плазме крови и увеличивать риск развития его побочных эффектов, включая аритмии. Сочетанное применение лекарственных средств с ингибиторами АПФ, индометацином и другими калийсберегающими диуретиками может привести к развитию гиперкалиемии (особенно на фоне почечной недостаточности). НПВС, снижая клубочковую фильтрацию и диурез, ослабляют мочегонное действие спиронолактона.