poliklinikaimed
.pdf
началом, ангиной, мелкоточечной сыпью на гиперемированном фоне, переходящей в пластинчатое шелушение.
Классификация:
1.По типу:
-типичная;
-атипичная.
2.По тяжести:
-легкая;
-среднетяжелая;
-тяжелая.
3.По течению:
-гладкое;
-негладкое:
•с осложнениями
•с обострением хронических заболеваний
•с наслоением вторичной инфекции
Факторы риска:
1.не получившие вакцинацию и ревакцинацию противокоревую;
2.дети с иммунодефицитом;
3.контакт с больным опоясывающим герпесом (при ветряной оспе);
4.ранний возраст ребенка;
5.отягощенный преморбидный фон.
Критерии диагностики:
1. выявленный контакт с больным
2. При кори:
- нарастающие катаральные явления, поражения слизистой оболочки рта (пятна Бельского-Филатова-Коплика, энантемы);
- этапность появления сыпи (пятнисто-папулезной, склонной к слиянию), переходящей в пигментацию.
3. При ветряной оспе:
-ложный полиморфизм сыпи;
-везикулярная сыпь (появляется «толчками», сопровождающаяся повышением температуры, зудящаяся, локализуется на волосистой части головы, лице, туловище, конечностях, слизистых оболочках; отсут-
ствует на ладонях и подошвах). 4. При скарлатине:
-внезапное начало в связи с выраженной интоксикацией (лихорадка до 40о, рвота, головная боль, сильная слабость);
-ангина;
131
-мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне (локализация на боковых поверхностях тела, внизу живота, в местах естественных складок; отсутствует в области носогубного треугольника);
-белый налет на языке, который на 2-3 день сменяет «малиновый язык»;
-пластинчатое шелушение кожи (на ладонях и подошвах) с 5-7 дня заболевания.
Основные диагностические мероприятия:
1.Общий анализ крови;
2.Общий анализ мочи (при скарлатине).
Дополнительные диагностические мероприятия: нет
Тактика лечения: Корь:
- изоляция больного до 5 дня от появления высыпаний, при наличии пневмонии – до 10 дня
- разобщение контактных на 21 день; - гигиена полости рта (полоскание чистой соленой водой, 2% раствором
пищевой соды); - уход за глазами: при гнойном конъюнктивите лечить с помощью тетра-
циклиновой глазной мази* 3 раза в день в течение 7 дней; - витамин А* - 1 раз в день – 2 дня (до 6 мес. – 50000 МЕ, 6-11 мес. – 10-
0000 МЕ, 12 мес. и старше – 200000 МЕ); - при высокой лихорадке – парацетамол* 10-15 мг/кг.
Ветряная оспа – изоляция больного до 5 дня после последнего высыпания.
1.Легкая форма:
– уход за кожей и слизистыми, обильное питье.
2.Среднетяжелая форма:
– уход за кожей и слизистыми, обильное питье, при высокой лихорадке (выше 38,5о С) назначается парацетамол* 10-15 мг/кг;
– ацикловир 200-800, мазь 5% - 2,0.
– обработка элементов сыпи 1% раствором бриллиантового зеленого*.
Скарлатина:
- изоляция больного 10 дней (если ребенок младше 8 лет к этому + 12 дней «домашний режим»);
- антибактериальное лечение (бензатин бензилпенициллина суспензия* по 600 тыс. 2 раза в день в течение 5-7 дней);
- местное лечение ангины (орошение зева раствором фурациллина); - при высокой лихорадке (выше 38,5о С) - парацетамол* 10-15 мг/кг.
132
Перечень основных медикаментов:
1.*Парацетамол 500 мг табл.;
2.*Раствор бриллиантового зеленого 1%, 2% 10 мл, 20 мл раствор спиртовый во флаконе;
3.*Тетрациклиновая глазная мазь;
4.*Витамин А 1 мл амп.; 50 мг раствор в масле в капсуле;114 мг драже;
5.*Бензатин бензилпенициллина суспензия 1 200 000 ЕД, 2 400 000 ЕД во флаконе, порошок для инъекций.
Перечень дополнительных медикаментов:
1.Ацикловир 200-800 мг табл., мазь 5% - 2,0.
Критерии перевода на следующий этап лечения:
1.выраженная интоксикация, геморрагические проявления, нейротоксикоз;
2.развитие осложнений;
3.дети до года;
4.тяжелые формы заболеваний;
5.дети из многодетных семей, домов ребенка, школ-интернатов.
* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств
Острый гастроэнтерит у детей
Код протокола: 06-070 а
Профиль: педиатрический Этап: ПМСП (МП)
Цель этапа: Купирование: диарейного синдрома, дегидратации, улучшение самочувствия и аппетита.
Длительность лечения: 7 дней
Коды МКБ:
A09 Диарея и гастроэнтерит предположительно инфекционного происхождения
A02 Другие сальмонеллезные инфекции
A03 Шигеллез
A08 Вирусные и другие уточненные кишечные инфекции
A05 Другие бактериальные пищевые отравления
Определение: Диареей называются жидкие испражнения, обычно частые и с увеличением объема стула до > 200 мл/сутки. Острый гастроэнтерит характеризуется диареей с или без симптомов или признаков: тошноты, рвоты, повышения температуры тела и болей в животе. У детей эти сим-
133
птомы часто отсутствуют, поэтому диагноз ставят при наличии учащенного неоформленного стула.
Классификация:
1.- секреторная диарея (нет крови в стуле);
-инвазивная (кровь в стуле);
2.по степени обезвоживания;
-нет обезвоживания;
-умеренное обезвоживание;
-тяжелое обезвоживание.
Факторы риска:
1.инфекционные агенты: campylobacter, salmonella, shigella, colli, yersinia, простейшие, вирусы;
2.дети младше 5 лет;
3.иммунодефицитные состояния;
4.искусственное вскармливание;
5.недоношенность.
Критерии диагностики:
1.анамнез заболевания (вид вскармливания, наличие диареи, наличие крови в стуле, недавнее лечение антибактериальными препаратами);
2.беспокойство, летаргия/спутанность сознания, запавшие глаза, кожная складка расправляется медленно или очень медленно, пьет с жадностью или не может пить;
3.кровь в стуле;
4.признаки тяжелого нарушения питания;
5.вздутие живота.
Перечень основных диагностических мероприятий:
1.анамнез.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1.Общий анализ крови;
2.Общий анализ мочи;
3.Исследования кала на я/глистов.
Тактика лечения:
1.Лечить ребенка, у которого есть диарея и нет обезвоживания, по плану А:
- давать жидкость дополнительно (столько, сколько ребенок может выпить) в виде оральных регидратационных средств (ОРС)**: до 2 лет
–50-100 мл после каждого жидкого стула; старше 2 лет – 100-200 мл
после каждого жидкого стула;
-продолжать грудное вскармливание;
-если ребенок не может пить или сосать грудь, состояние ухудшается,
134
появилась лихорадка, то ребенок должен быть осмотрен повторно для коррекции лечения.
2.Лечить ребенка, у которого есть диарея и умеренное обезвоживание, по плану Б:
-в течение 4 часов давать ОРС**: до 4 мес. – 200-400 мл; от 4 до 12 мес. – 400-700 мл;
от 12 мес. до 2 лет – 700-900 мл; от 2 до 5 лет – 900-1400 мл;
-продолжать кормить грудью;
-повторно оценить состояние ребенка и классифицировать обезвожива-
ние по истечении 4 часов, выбрать подходящий план для продолжения лечения.
3.Подключить сульфаметоксазол+триметоприм по 1 табл. 3 раза вдень сироп.
4.Если состояние ребенка ухудшается и у него, кроме диареи имеются
признаки тяжелого обезвоживания, требуется срочная госпитализация.
Перечень основных диагностических медикаментов:
1.**ОРС порошок для приготовления суспензии для приема внутрь
2.**Сульфаметоксазол+триметоприм 120мг, 480 мг табл.; 240мг/5мл си-
роп.
Критерии перевода на следующий этап: стационар Продолжение диарейного синдрома.
Литература, используемая при подготовке протокола:
1.Доказательная медицина. Ежегодный справочник. Часть 3. М. Медиа Сфера, 2004, с 479-481.
2.PRODIGY Guidance - Gastroenteritis Last revised in October 2003, www.prodigy. nhs.uk/guidance.asp?gt=Gastroenteritis.
3.Cincinnati Children’s Hospital Medical Center. Evidence based clinical practice guideline for children with acute gastroenteritis (AGE). Cincinnati (OH): Cincinnati Children’s Hospital Medical Center; 2001 Apr. 13 p.
4.Morbidity and Mortality Weekly Report, Recommendations and Reports November 21, 2003 / Vol. 52 / No. RR-16 Managing Acute Gastroenteritis Among Children Oral Rehydration, Maintenance, and Nutritional Therapy.
5.Gastroenteritis in children, Search date August 2004, Clinical Evidence, BMJ.
6.King CK, Glass R, Bresee JS, Duggan C. Managing acute gastroenteritis among children: oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy. MMWR Recomm Rep 2003 Nov 21;52 (RR-16):1-16.
** - входит в перечень видов заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам бесплатно и на льготных условиях.
135
Острый гастроэнтерит у детей
Код протокола: 06-070 а
Профиль: педиатрический Этап: МПСП (МП)
Цель этапа: Купирование: диарейного синдрома, дегидратации, улучшение самочувствия и аппетита.
Длительность лечения: 7 дней
Коды МКБ:
A09 Диарея и гастроэнтерит предположительно инфекционного происхождения
A02 Другие сальмонеллезные инфекции
A03 Шигеллез
A08 Вирусные и другие уточненные кишечные инфекции
A05 Другие бактериальные пищевые отравления
Определение: Диареей называются жидкие испражнения, обычно частые и с увеличением объема стула до > 200 мл/сутки. Острый гастроэнтерит характеризуется диареей с или без симптомов или признаков: тошноты, рвоты, повышения температуры тела и болей в животе. У детей эти симптомы часто отсутствуют, поэтому диагноз ставят при наличии учащенного неоформленного стула.
Классификация:
1.- секреторная диарея (нет крови в стуле);
-инвазивная (кровь в стуле);
2.по степени обезвоживания;
-нет обезвоживания;
-умеренное обезвоживание;
-тяжелое обезвоживание.
Факторы риска:
1.инфекционные агенты: campylobacter, salmonella, shigella, colli, yersinia, простейшие, вирусы;
2.дети младше 5 лет;
3.иммунодефицитные состояния;
4.искусственное вскармливание;
5.недоношенность.
Критерии диагностики:
1.анамнез заболевания (вид вскармливания, наличие диареи, наличие крови в стуле, недавнее лечение антибактериальными препаратами);
136
2.беспокойство, летаргия/спутанность сознания, запавшие глаза, кожная складка расправляется медленно или очень медленно, пьет с жадностью или не может пить;
3.кровь в стуле;
4.признаки тяжелого нарушения питания;
5.вздутие живота.
Перечень основных диагностических мероприятий:
1.анамнез.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1.Общий анализ крови;
2.Общий анализ мочи;
3.Исследования кала на я/глистов.
Тактика лечения:
1.Лечить ребенка, у которого есть диарея и нет обезвоживания, по плану А:
- давать жидкость дополнительно (столько, сколько ребенок может выпить) в виде оральных регидратационных средств (ОРС)**: до 2 лет
–50-100 мл после каждого жидкого стула; старше 2 лет – 100-200 мл после каждого жидкого стула;
-продолжать грудное вскармливание;
-если ребенок не может пить или сосать грудь, состояние ухудшается, появилась лихорадка, то ребенок должен быть осмотрен повторно для коррекции лечения.
2.Лечить ребенка, у которого есть диарея и умеренное обезвоживание, по плану Б:
-в течение 4 часов давать ОРС**: до 4 мес. – 200-400 мл; от 4 до 12 мес. – 400-700 мл;
от 12 мес. до 2 лет – 700-900 мл; от 2 до 5 лет – 900-1400 мл;
-продолжать кормить грудью;
-повторно оценить состояние ребенка и классифицировать обезвоживание по истечении 4 часов, выбрать подходящий план для продолжения лечения.
3.Подключить сульфаметоксазол+триметоприм по 1 табл. 3 раза вдень сироп.
4.Если состояние ребенка ухудшается и у него, кроме диареи имеются признаки тяжелого обезвоживания, требуется срочная госпитализация.
137
Перечень основных диагностических медикаментов:
1.**ОРС порошок для приготовления суспензии для приема внутрь
2.**Сульфаметоксазол+триметоприм 120мг, 480 мг табл.; 240мг/5мл сироп.
Критерии перевода на следующий этап: стационар Продолжение диарейного синдрома.
Литература, используемая при подготовке протокола:
1.Доказательная медицина. Ежегодный справочник. Часть 3. М. Медиа Сфера, 2004, с 479-481.
2.PRODIGY Guidance - Gastroenteritis Last revised in October 2003, www.prodigy. nhs.uk/guidance.asp?gt=Gastroenteritis.
3.Cincinnati Children’s Hospital Medical Center. Evidence based clinical practice guideline for children with acute gastroenteritis (AGE). Cincinnati (OH): Cincinnati Children’s Hospital Medical Center; 2001 Apr. 13 p.
4.Morbidity and Mortality Weekly Report, Recommendations and Reports November 21, 2003 / Vol. 52 / No. RR-16 Managing Acute Gastroenteritis Among Children Oral Rehydration, Maintenance, and Nutritional Therapy.
5.Gastroenteritis in children, Search date August 2004, Clinical Evidence, BMJ.
6.King CK, Glass R, Bresee JS, Duggan C. Managing acute gastroenteritis among children: oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy. MMWR Recomm Rep 2003 Nov 21;52 (RR-16):1-16.
** - входит в перечень видов заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам бесплатно и на льготных условиях.
Судороги у детей
Код протокола: 21-167б
Профиль: педиатрический Этап: ПМСП (МП)
Длительность лечения (дней): 14
Цель этапа: купирование судорожного синдрома Определение: Судороги – это внезапные приступы клонических или кло-
нико-тонических непроизвольных сокращений мышц с потерей или без потери сознания.
Классификация:
-доброкачественные судороги;
-эпилептические;
-судороги при инфекционных заболеваниях;
-судороги, обусловленные метаболическими нарушениями (гипогликемия, гипонатриемия);
138
-судороги, обусловленные неинфекционными заболеваниями (травма, отравлении, диабетический кетоацидоз, гломерулонефритическая энцефалопатия).
Факторы риска:
-отягощенный акушерский анамнез (осложненные роды, родовые травмы);
-гипогликемия;
-выраженная лихорадка;
-эпилепсия в личном и семейном анамнезе;
-инфекционные заболевания ЦНС (менингит, энцефалит);
-травма головы;
-отравление лекарствами или токсическими препаратами;
-поствакцинальные осложнения;
-низкий уровень кальция, пиридоксина в крови.
Критерии диагностики:
-непроизвольное сокращение мышц;
-напряженный или выбухающий родничок;
-неестественная поза;
-признаки травмы головы или другие травмы.
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови (3 параметра);
2. Общий анализ мочи.
Тактика лечения:
Необходимо правильно расположить ребенка:
-Если нет подозрения на травму шеи:
-поверните ребенка на бок для уменьшения риска аспирации;
-держите голову ребенка слегка повернутой и стабилизируйте ее, положив щеку на руку;
-согните одну ногу ребенка для стабилизации положения туловища.
-Если есть подозрение на травму шеи:
-стабилизируйте шею ребенка и оставьте его лежать на спине;
-зафиксируйте лоб ребенка к твердой поверхности для закрепления положения;
-положите пакеты с теплой жидкостью по обеим сторонам головы ребенка для предупреждения поворотов головы.
При рвоте поверните ребенка на бок, сохраняя положение головы на одной линии с туловищем. При наличии лихорадки (38,5о и более) – парацетамо- л*10-15 мг/кг и/или оботрите ребенка водой комнатной температуры, не назначайте оральные препараты до купирования судорог из-за опасности аспирации.
139
Противосудорожное лечение:
- диазепам* 0,5 мг/кг ректально или в/м у младенцев < 2 месяцев или в/в диазепам 0,2-0,3 мг/кг однократно. Если нет эффекта – через 10мин. после введения – повторить. Максимальная доза 10 мг (при массе тела 20 кг).
Для детей < 2 мес. – раствор фенобарбитала 20 мг/кг. Повторить через 30 мин., если судороги продолжаются. Срочно направить в стационар.
Перечень основных медикаментов:
1.*парацетамол 500 мг, табл.;
2.*диазепам 5 мг, табл.; 10 мг/2мл, амп.
Перечень дополнительных медикаментов:
1.фенобарбитал 20 мг/5 мл, амп.
Критерии перевода на следующий этап лечения: наличие судорог – абсолютное показание для госпитализации.
Литература, использованная при подготовке протокола:
1.Deborah G. Hirtz. Febrile Seizures . Pediatrics in Review. http://www.g-i-n.net/
2.Лечение судорожных состояний и эпилепсии у детей. КПР. 2004 г. http://medi. ru.
3.Клинические рекомендации для практических врачей, основанные на доказательной медицине. 2 издание. 2002 .
4.Ведение ребенка с серьезной инфекцией или тяжелым нарушением питания. Руководство по уходу в стационаре первого уровня в Казахстане: ВОЗ, МЗ РК, 2003.
5.Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине. Пер. с англ. ред Ю.Л. Шевченко, И.Н. Денисова, В.И. Кулакова, Р.М. Хаитова. 2-ое изд., М., ГЭОТАР – МЕД, 2003.
* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств
140