poliklinikaimed

8.BRITISH NATIONAL FORMULARY, September 1997, number 34. British Medical Association and Royal Pharmaceutical Society of Great Britain.

9.http:///media/consilium/index.shtml /media/consilium/02_12/620_1.shtml :: Thurs-

day, 27-Feb-2003 22:26:24 MSK

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств

** - входит в перечень видов заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам бесплатно и на льготных условиях

Поражения нервных корешков и сплетений

Код протокола: 01-010б

Профиль: терапевтический

Этап лечения: ПМСП

Цель этапа: восстановление функции пораженных нервных корешков и сплетений.

Длительность лечения: в зависимости от степени тяжести клинических проявлений от 7дней до 14 дней.

Коды МКБ:

G50G59 Поражение отдельных нервов, нервных корешков и сплетений M50.1 Поражение межпозвоночного диска шейного отдела с радикулопа-

тией

M51.1 Поражения межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с радикулопатией

M54.1 Радикулопатия

Определение: Мононейропатии – это поражение одного, множественная мононейропатия поражение нескольких крупных нервов. Патоморфологически при мононейропатии и множественной мононейропатии выявляется повреждение vasa nervorum. Многие поражения нервных корешков и сплетений развиваются по типу компрессионных нейропатий обусловленных внешним сдавлением, однократным или периодически повторяющимся. Самые частые причины – травмы, наружное сдавление (ущемление) или сдавление объемом. Компрессионному поражению наиболее подвержены нервы и корешки, не окруженные мягкими тканями. После устранения внешнего давления восстановление функций корешка, нерва и сплетений обычно происходит самостоятельно.

Туннельный синдром – сдавление периферического нерва окружающими анатомическими структурами (очень часто метаболического генеза). Компрессия нерва, корешка, сплетения обычно постоянна, но ее выражен-

191

ность может варьировать в зависимости от отечности тканей и напряжения мышц конечности. В клинической практике обычно встречаются невропатия локтевого нерва в связи с его сдавлением в локтевой бороздке или кубитальном туннеле и невропатия срединного нерва в результате сдавления его в канале запястья. Невралгия латерального кожного нерва бедра – самая частая причина – травма, ношение корсета, ношение бандажа. Сдавление большеберцового нерва – причи-

на туннельный синдром при метаболических нарушениях, артропатиях, травме. Обычно нейропатия сопровождается болью. Иногда вовлекаются черепно-мозговые нервы, чаще VII пара; V пара; глазодвигательные нервы.

Паралич Белла — остро возникающий односторонний паралич или парез мимических мышц в результате периферического поражения лицевого нерва. При параличе Белла могут наблюдаться боль в ухе или за ним, потеря чувствительности на пораженной стороне лица, гиперакузия, нарушение вкусовых ощущений на передней части языка с соответствующей стороны.

Невралгия тройничного нерва (НТН) представляет собой характерный болевой синдром, возникающий по ходу одной или нескольких ветвей V черепного нерва. Диагноз ставится только по данным анамнеза и основывается на характерных признаках боли. Она появляется внезапно и продолжается от нескольких секунд до 2 мин. Частота болевых приступов варьирует в широком диапазоне: от сотен приступов в день до очень редких приступов, когда периоды ремиссии могут продолжаться годами. Боль при НТН очень сильная, ее описывают как интенсивную, острую, поверхностную, пронзительную, жгучую или подобную электрическому удару. У конкретного больного характеристики боли во время приступов всегда одинаковы. Часто пусковым моментом приступа боли может быть прикосновение к какой-либо определенной триггерной зоне, прием пищи, разговор, умывание лица или чистка зубов. В периоды между пароксизмами боли заболевание протекает бессимптомно. При постановке диагноза следует исключить другие причины возникновения боли в области лица.

Классификация:

Поражения нервных корешков и сплетений по этиологическому признаку делятся на :

1.Инфекционные: вирусные, микробные (при скарлатине, бруцеллезе, сифилисе, лептоспирозе и др.).

2.Инфекционно-аллергические (при детских инфекциях: корь, краснуха, вакцинальные, рассеянном склерозе, сывороточные и др.)

192

3.Токсические (при хронических интоксикациях (алкоголизм, свинец и др.);

4.Дисметаболические: при дефиците витаминов, при эндокринных заболеваниях (сахарный диабет) и др.

5.Дисциркуляторные: при узелковом периартериите, ревматических и других васкулитах.

6.Идиопатические и наследственные (невральная амиотрофия ШаркоМари и др.).

7.Травматические поражения нервных корешков и сплетений

8.Компрессионно-ишемические поражения отдельных периферических нервов (синдром запястного канала, синдром тарзального канала и др.).

9.Вертеброгенные поражения.

По топографо-анатомическому принципу различают:

•радикулиты - поражения спинномозговых корешков;

•плекситы - поражение сплетений (шейное, плечевое, пояснично-крест- цовое);

•мононевриты - периферических нервов черепно-мозговых нервов, межреберных, нервов конечностей;

•полинейропатии множественное поражение периферических нервов;

•мультинейропатии или множественные мононейропатии при которых поражаются несколько периферических нервов, часто асимметрично.

Факторы риска: сдавления корешков спинномозговых нервов, вследствие грыжи межпозвоночного диска

Критерии диагностики:

1.Боль;

2.Положительные симптомы натяжения, симптом Тиннеля;

3.Двигательные и чувствительные нарушения.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1.Общий анализ крови

2.Общий анализ мочи

3.Рентгенография

4.Биохимический анализ крови

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1.Компьютерная томография и /или магнитно-резонансная томография

2.Консультация терапевта

5.Консультация офтальмолога

6.Консультация травматолога

7.Консультация инфекциониста

193

8.Консультация эндокринолога

9.Консультация нейрохирурга

Тактика лечения: Лечение специфическое, зависит от причины, вызвавшей заболевание, и начинается с прекращения воздействия вредного фактора. Но всегда проводится витаминотерапия, при необходимости массаж, лечебная физкультура и физиолечение, которые составляют так называемое неспецифическое лечение. При радикулопатии в большинстве случаев, особенно в случае грыжи межпозвоночного диска, эффективно консервативное лечение: постельный режим, транквилизаторы (на ночь), вытяжение. При корешковой боли, наряду с консервативной терапией, назначаются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), лорноксикам от 8 до 16 мг/сутки, диклофенак от 25 до 75 мг/сутки. Патогенетически важным при заболеваниях периферической нервной системы является назначение витаминов группы “В”, т.к. они необходимы для деятельности окислительных энергетических механизмов и поддержания нормальной структуры и функции нервов. В последнее время наряду с инъекционными формами стали применять комплекс витаминов группы “В” для перорального применения. Препараты местного действия: мази диклофенак, хондроксид и т. д. Эффективны физиотерапевтические процедуры, иглорефлексотерапия. Лечебные медикаментозные блокады проводят кортикостероидами. Наиболее эффективным являются готовые шприцы Амбене (Германия) с комбинированным препаратом, вызывающим быстрое противовоспалительное, жаропонижающее и обезболивающее действие.

Действующие вещества:

дексаметозан (глюкокортикостероид) оказывает местное противовоспалительное, дегидратирующее, анальгетическое действие; фенилбутазон (НПВП); натрия салициламид (анальгетический эффект); цианкобаламид (витамин В) оказывает благоприятное влияние на функцию нерва: лидокаин обладает местным обезболивающим эффектом.

Лечение туннельного синдрома в легких случаях ограничивается покоем. Эффективно введение кортикостероидов (пролонгированных форм) в канал.

При идиопатическом параличе мимической мускулатуры необходимо назначить курсы кортикостероидной терапии 30-60 мг преднизолона через день, утром постепенно снижая дозировку на 5 мг. Назначают препараты, улучшающие микроциркуляцию-декстраны от 200 до 400 мл внутривенно капельно на курс лечения от3 до 5 раз. Для проведения декомпрессии необходима дегидратирующая терапия более эффективен маннитол 10-20%

194

внутривенно капельно в дозе 0,5 –1,5 г/кг. Затем в плане восстановительной терапии рекомендована нейропротекторная терапия – депротеинизированный гемодериват из телячьей крови (драже от 200 до 600 мг или 40 мг внутримышечно), витамины группы “В” (нейромультивит, магния лактат в сочетании с пиридоксином). Назначение прозерина не показано (замечено, что прозерин вызывает контрактуру). При правильно выбранной тактике и своевременно начатом лечении контрактуры не бывает.

При невралгии тройничного нерва назначают карбамазепин до 600 мг/сутки для купирования болевого синдрома. Применение ламотриджина (по 400 мг/сутки) по сравнению с плацебо повышало долю больных, у кото-

рых через 4 нед наблюдалось улучшение.

При опоясывающем лишае назначают противовирусные препараты ацикловир назначают внутрь в дозе 400 мг 5 раз в сутки 7-10 дней, иммунномодуляторы, аспирин, нестероидные противовоспалительные, анальгетики. Эффективен лорноксикам 8 – 16 мг. Проводят чрезкожную электростимуляцию, назначают одновременно антидепрессанты, витамины группы В. При жгучей боли эффективен карбамазепин начальная доза 100 мг внутрь 2 раза в сутки, затем дозу постепенно увеличивают до 200мг внутрь 2 раза в сутки. Местно применяют 0,025% капсаициновый крем, его наносят на пораженные участки 4 раза в сутки. Чтобы избежать жжения на пораженные участки за 20 минут до этого наносят крем с местным анестетиком. Пузырьки обрабатывают также бриллиантовой зеленью 1%- 2%. Применяют также инъекции кортикостероидов и местных анестетиков в пораженные участки, блокады нервов. Наиболее грозные осложнения герпеса при поражении черепно-мозговых нервов менингоэнцефалит, блефарит, кератит, увеит, постгерпетическая невралгия, периферический парез мышц.

Перечень основных медикаментов:

1.Лорноксикам 4 мг, 8 мг, табл

2.*Диклофенак 100 мг, мазь

3.Хондроитин сульфат 30 г, мазь

4.*Витамины группы В (нейромультивит)

Перечень дополнительных медикаментов:

1.*Преднизолон 5 мг, табл

2.*Маннитол, раствор 10%, 20% во флаконе 100 мл, 500 мл

3.*Депротеинизированный гемодериват из телячьей крови 200 мг, драже

4.*Карбамазепин 100 мг, 200 мг, табл

195

5.*Декстран, раствор для инфузий во флаконе 200 мл, 400 мл

6.*Ламотриджин 25 мг, 50 мг, табл

7.*Ацетилсалициловая кислота 100 мг, табл

8.*Ацикловир 400 мг, табл

Критерии перевода на следующий этап:

1.Обследование для уточнения причины (объемный процесс, воспаление, травма);

2.Выраженный болевой синдром;

3.Осложнения

Литература, использованная при подготовке протоколов:

1.Англо-русский медицинский энциклопедический словарь (дополненный перевод 26-го издания Стедмана). ГЭОТАР МЕДИЦИНА, М., 2000

2.Справочник врача общей практики. Дж. Мерта. Практика, М., 1998

3.Внутренние болезни. Кн. 10. Т.Р. Харрисон. “Медицина”, М., 1997

4.Acute low back problems in adults. Clinical practice guideline no. 14 (AHCPR publication no. 95-0642).

5.Неврология. Под ред. М. Самуэльса. Пер. с англ.-М., Практика, 1997.-640с.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств

Профилактика нарушений мозгового кровообращения

Код протокола: 01-107

Профиль: терапевтический

Этап лечения: ПМСП

Цель этапа: все направления профилактической работы ориентированы на контроль факторов риска, их коррекцию, как у конкретных людей, так и в популяции в целом. Диспансерное наблюдение. Отсутствие повторных случаев ПНМК и сохранение трудоспособности. Снижение временной нетрудоспособности.

Длительность лечения: не имеет определенных сроков

Коды МКБ 10:

G45 Преходящие транзиторные церебральные ишемические приступы (атаки) и родственные синдромы

G46 Сосудистые мозговые синдромы при цереброваскулярных болезнях.

I60 - I67 Цереброваскулярные болезни

Определение: Профилактика – это комплекс мероприятий направленных на поддержание и укрепление здоровья, и предотвращение нарушений мозгового кровообращения. Диспансеризация является одним из наи-

196

более действенных методов реализации профилактических мероприятий. Классификация: Нарушения мозгового кровообращения подразделяются на острые и хронические. К острым формам относят преходящие нарушения мозгового кровообращения и инсульт. К хроническим формам

-начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга и дисциркуляторную энцефалопатию (гипертоническую, атеросклеротическую и смешанную).

Факторы риска:

-артериальная гипертония;

-курение;

-патология сердца;

-патология магистральных артерий головы;

-нарушение липидного обмена;

-сахарный диабет;

-гемостатические нарушения;

-алкоголь;

-оральные контрацептивы;

-гиподинамия;

-избыточная масса тела;

-эмоциональный стресс;

-некорригируемые факторы: пол, возраст, этническая принадлежность и наследственность.

Многие люди в популяции имеют одновременно несколько факторов риска, каждый из которых может быть выражен умеренно. Например, у обследуемого выявляется «мягкая» АГ, умеренная гипертрофия миокарда, легкий сахарный диабет.

1.Артериальная гипертония. Важнейший фактор риска развития как геморрагического, так и ишемического инсульта. Риск инсульта у больных с АД более 160/95 мм рт.ст. возрастает приблизительно в 4 раза по сравнению с лицами, имеющими нормальное давление, а при АД более 200/115 мм рт.ст. - в 10 раз.

2.Патология сердца. Различные заболевания сердца увеличивают риск развития инсульта. Наиболее значимым предиктором инсульта является фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия). У лиц старше 65 лет ее распространенность оценивается в 5-6% Риск инсульта при этой патологии возрастает в 3-4 раза. Риск развития инсульта также повышается при наличии ИБС (в 2 раза), гипертрофии миокарда левого желудочка по данным ЭКГ (в 3 раза), при сердечной недостаточности (в 3-4 раза).

197

3.Транзиторные ишемические атаки. Являются существенным предиктором развития как инсульта, так и инфаркта миокарда. Риск развития инсульта составляет у больных с ТИА около 4-5% в год.

4.Сахарный диабет. Больные с этим заболеванием чаще имеют нарушения липидного обмена, артериальную гипертонию и различные проявления атеросклероза. В то же время, не получено данных, что применение гипогликемических препаратов у больных сахарным диабетом снижает у них риск развития инсульта.

5.Курение. Увеличивает риск развития инсульта вдвое. Ускоряет развитие атеросклероза сонных и коронарных артерий. Прекращение курения приводит через 2-4 года к снижению риска инсульта.

6.Алкоголь. Злоупотребление алкоголем увеличивает риск развития кровоизлияния в мозг.

7.Избыточная масса тела, нарушения липидного обмена. Фактор риска развития атеросклероза сонных и коронарных артерий.

8.Оральные контрацептивы. При использовании препаратов с содержанием эстрогенов более 50 мг достоверно повышается риск ишемического инсульта. Особенно неблагоприятно сочетание их приема с курением и повышением АД.

9.Асимптомный стеноз сонных артерий. Риск развития инсульта около 2% в год. Он существенно увеличивается при стенозе сосуда более, чем 70% и при появлении ТИА (до 13% в год). Окклюзирующие поражения сонных артерий, кроме того, служат маркером системного

и, в частности, коронарного атеросклероза. Такие больные нередко погибают не от инсульта, а от ИБС.

Критерии диагностики:

1.Анамнез: выявление злоупотребления алкоголем, курения, приема оральных контрацептивов и т.д.

2.измерение АД на обеих руках

3.снятие ЭКГ для выявления гипертрофии левого желудочка и нарушений ритма

4.аускультация экстракраниальных артерий

5.определение уровня глюкозы в крови

6.определение уровня холестерина в крови

Перечень основных диагностических мероприятий:

1.Ультразвуковое исследование сонных, позвоночных и внутримозговых артерий (УЗДГ, дуплексное сканирование, транскраниальная допплерография), а при наличии соответствующих показаний МРТ-ангиогра- фии;

198

2.Углубленное исследование сердечной деятельности, наряду с ЭКГ, проведение холтеровского мониторирования ЭКГ, велоэргометрии, эхокардиографии, 24-часовое мониторирование АД;

3.Консультация невролога

4.Консультация офтальмолога

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1.исследование реологических свойств крови и системы гемостаза - агрегации тромбоцитов и эритроцитов, вязкости крови, а также коагулограммы;

2.консультация кардиолога, ангиохирурга;

3.компьютерная томография, МРТ головного мозга, так как «малый» инсульт, а нередко и преходящие нарушения мозгового кровообращения сопровождаются структурными изменениями вещества головного мозга (развитием лакунарного инфаркта мозга).

Тактика лечения:

1.Активное выявление и адекватное лечение больных артериальной гипертонией;

2.Предупреждение кардиоэмболического инсульта у больных с нарушениями ритма сердца; 3. Предупреждение повторных острых нарушений мозгового кровообращения у больных с транзиторными ишемическими атаками или «малым» инсультом, на основе знания их патогенеза, включая хирургические методы (эндартериоэктомия);

4. Медикаментозная коррекция нарушений липидного обмена у лиц с ИБС, а также с атеросклеротическим поражением сонных артерий.

В качестве антигипертензивных средств используются препараты следующих классов:

У больных, перенесших инсульт или преходящее нарушение мозгового кровообращения доказана эффективность ингибиторов АПФ, например, эналаприл до 10-20 мг/сут; а также селективного бета блокатора – бисопролола от 2,5 до 10 мг/сутки, атенолола до 50-100 мг, индапамида от 2,5 до 10 мг/сутки.

По показаниям назначают статины, например, симвастатин, ловастатин до 20 мг/сут. В настоящее время установлено, что назначение больным с патологией сердца (при мерцательной аритмии, фибриляции предсердий) антикоагулянта непрямого действия варфарина существенно на 60-70% - уменьшает риск развития кардиоэмболического инсульта. Общепризнанным являются два направления предупреждения инсульта у больных ТИА и “малым инсультом” при патологии сонных артерий. Применение тромбоцитарных антиагрегантов (ацетилсалициловая кис-

199

лота от 75 до100 мг; клопидогрель 75 мг). Проведение ангиохирургической операции с целью ликвидации атеросклеротического стеноза сонной артерии (каротидная эндартерэктомия). При наличии противопоказаний может выполняться экстра-интракраниальное шунтирование.

Изменение образа жизни для больных гипертензией:

1.Лицам с легкой гипертензией для снижения кровяного давления рекомендуются умеренные физические упражнения продолжительностью 50-60 мин 3-4 раза в неделю, включая пешие и велосипедные прогулки, плавание.

2.Потребление алкоголя не должно превышать 2 дозы в день для здорового человека и 14 стандартных доз за неделю для мужчин и 9 для женщин (одна доза равна 15 мл чистого этанола).

3.Пациентам с индексом массы тела больше 25, особенно гипертоникам, рекомендуется снизить вес.

4.Гипертоникам старше 44 лет следует ограничить потребление соли до конечного количества 90-130 ммол/л в день.

5.Для снижения кровяного давления рекомендуется диета с низким содержанием жиров, богатая свежими фруктами и овощами.

Перечень основных медикаментов:

1.*Эналаприл 10 мг, табл.

2.*Индапамид 2,5 мг, табл.

3.*Атенолол 50 мг, табл.

4.Бисопролол 5, 10 мг, табл.

5.*Ацетилсалициловая кислота 100 мг, табл

Перечень дополнительных медикаментов:

1.Симвастатин20 мг, табл

2.*Ловастатин10 мг, 20 мг, 40 мг, табл

3.*Варфарин 2,5 мг, табл

4.Клопидогрель 75 мг, табл.

Критерии перевода на следующий этап:

1.Обследование для уточнения диагноза;

2.Кризовое течение артериальной гипертензии;

3.Серия ПНМК, ОНМК.

Литература, использованная при подготовке протоколов:

1.Клинические рекомендации. Фармакологический справочник. ГЭОТАР_МЕД, М., 2004.

2.Effect of Perindopril on Cerebral Vasomotor Reactivity in Patients With Lacunar Infarction. Matthew Walters, Scott Muir, Imtiaz Shah, Kennedy Lees. Stroke. 2004- ;35:1899

200