poliklinikaimed

грифоза, частично разрушаются (особенно с боков); онихолитический тип характеризуется тусклой буровато-серой окраской пораженной части ногтя, ее атрофией и отторжением от ногтевого ложа, обнаженный участок покрыт рыхлыми гиперкеротическими наслоениями.

7.Микоз гладкой кожи: розовые или розово-красные с синюшным оттенком пятна округлых очертаний, четкие границы, поверхность пятен покрыта мелкими чешуйками, по периферии прерывистый валик из сочных папул; обширные очаги с фестончатыми контурами.

8.Микоз волосистой части головы: округлые очаги, резко отграниченные (диаметром до 2-3 см и более); плотно сидящие отрубевидные чешуйки серовато-белого цвета; обламывание волос на одном уровне (3-4 мм над кожей); «пеньки» волос. Трихофития инфильтративно-нагноитель- ная (волосистая часть головы, область бороды и усов): резко отграниченные полушаровидные или уплощенные узлы синюшно-красного цвета с бугристой поверхностью; остеофолликулиты, эрозии, корки, чешуйки; резко расширенные устья волосяных фолликулов, заполненные гноем; волосы расшатаны, легко удаляются; увеличенные и болезненные регионарные лимфатические узлы. Для диагностики микроспории волосистой части головы используется метод флюоресценции

9.Кандидоз гладкой кожи и складок: мелкие пузырьки с тонкой дряблой покрышкой, которые легко вскрываются и образуют эрозии, эрозивные участки имеют малиновый цвет с фиолетовым или ликвидным оттенком; влажная поверхность имеет характерный лаковый блеск. Кандидоз ногтевых валиков и ногтей: отечность, гиперемия околоногтевого валика; ногтевая пластинка коричневая, бугристая, с полосами и вдавливаниями.

10.Лабораторное обнаружение грибка.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1.Микрореакция;

2.УЗИ органов брюшной полости (по показаниям);

3.Общий анализ крови;

4.Общий анализ мочи;

5.Бактериоскопия на грибы

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1.Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, общий билирубин, сахар крови) по показаниям

Тактика лечения:

Системные антимикотики (итраконазол, тербинафин, гризеофульвин) применяются: при сочетании грибкового поражения кожи и волос; при пора-

171

жении многих и всех ногтевых пластинок; безуспешное лечение местными препаратами; при сахарном диабете, включая синдром диабетической стопы, признаках Т-клеточного иммунодефицита; несогласие пациента на длительную местную терапию.

1.Итраконазол (оральный раствор 10 мг\мл, капс.100мг): 100 мг/сут.- 2нед. или 200 мг/сут.- 7 дней. При поражении ногтевых пластинок кистей: 200 мг каждые 12 часов- 7 дней, с 3-х недельным перерывом (2 пульс-терапии). При поражении ногтевых пластинок стоп: 200 мг каждые 12 часов- 7 дней, с 3-х недельным перерывом (3 пульс-терапии).

2.Тербинафин (таб.250 мг): 250 мг/сут.-1 месяц, при онихомикозах- 3 месяца. Детям (с 3-х лет) назначают в дозе: при весе менее 20 кг62,5 мг; от 20 до 40 кг-125 мг в сутки.

3.Наружная терапия: тербинафин (1% крем, эмульсия), 5% серно-дегтяр- ная мазь, салициловая кислота (5% спиртовый раствор)- при лечении отрубевидного лишая, клотримазол (1% крем, 1% раствор), миконазол (2% крем), 5% раствор йода.

4.Профилактические мероприятия, в том числе и обработка обуви 25% раствором формалина или уксусной эссенцией.

5.При наиболее контагиозных заболеваниях, чаще выявляемых в детских коллективах (микроспория, трихофития) необходима регистрация всех больных с заполнением экстренного извещения.

6.Проводить периодические осмотры всех детей и обслуживающего персонала в детских учреждениях с кратностью 1 раз в 7 дней в течение 40 дней (при микроспории в/ч головы) и 2-х недель (при трихофитии гладкой кожи)- совместный приказ №81 ДЗ, №37 Управления санитар- но-эпидемиологического надзора, №304 Департамента образования от 2004г. «О проведении профилактических и противоэпидемических мероприятий по снижению дерматомикозов».

Перечень основных медикаментов:

1.*Интраконазол 100мг, капс

2.*Итраконазол оральный раствор 150 мл – 10 мг\мл

3.Тербинафин 250 мг,125 мг, табл

4.*Тербинафин 1%, крем

5.*Миконазол 2%, крем

Перечень дополнительных медикаментов:

1.Серно-дегтярная мазь, 5%

2.* Раствор йода 5%

3.*Салициловая кислота спиртовый раствор,2%, 5%

4.*Клотримазол крем, 1%, раствор, 1%

172

Критерии перевода на следующий этап:

При эффективности лечения: диспансерное наблюдение больных с микозом волосистой части головы в течение 3-х месяцев, с 3-х кратным отрицательным анализом на грибы; диспансерное наблюдение больных с микозом гладкой кожи в течение 1,5 месяца с 2-х кратным отрицательным анализом на грибы; диспансерное наблюдение больных с онихомикозом 1 раз в 3 месяца в течение 1 года.

Критерии перевода на следующий этап (стационар): выраженные воспалительные явления: аллергиды (микиды); неэффективность амбулаторного лечения; присоединение вторичной инфекции, поражение волосистой части головы и пушковых волос; дети из организованных коллективов и многодетных семей.

Литература, использованная при подготовке протоколов:

1.Crawford F, Hart R, Bell-Syer S, Torgerson D, Young P, Russell I. Topical treatment for fungal infections of the skin and nails of the foot. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2001.

2.Hart R, Bell-Syer S, Crawford F, Torgerson D, Young P, Russell I. Systematic review of topical treatments for fungal infections of the skin and nails of the feet. BMJ 1999; 319: 79-82;

3.Weller R, Omerod AD, Hobson RP, Benjamin NJ. A randomised trial of acidified nitrite cream in the treatment of tinea pedis. J AM Acad Dermatol 1998; 38: 559-563.

4.Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. В двух томах. Под редакцией Ю.К.Скрипкина, В.Н. Мордовцева.- М., Медицина, 1999.

5.Системная терапия онихомикозов. Национальная Академия микологии.- Пособие для врачей. Москва, 2000г.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств

Диарея и гастроэнтерит предположительно инфекционного происхождения

Код протокола: 18 – 147 п

Профиль: терапевтический

Этап лечения: ПМСП

Цель этапа:

1.нормализация температуры тела;

2.исчезновение симптомов интоксикациии ЦНС;

3.исчезновение тошноты и рвоты;

173

4.нормализация стула;

5.восстановление водно-электролитного баланса.

Длительность лечения: 5 дней

Код МКБ: А-09 Диарея и гастроэнтерит предположительно инфекционного происхождения Определение: Диарея – частый жидкий стул или водянистый стул 3 и бо-

лее раз в течение 24 часов с объемом стула, превышающим 200 мл/сутки. Инфекционный гастроэнтерит – частый жидкий стул в сочетании с одним или несколькими симптомами: тошнота, рвота, повышение температуры тела, анорексия, боли (колики) в животе, урчание или вздутие живота. Продолжительность острого периода до 14 дней.

Классификация: нет

Факторы риска: Salmonella, Shigella, Esherichia coli, Vibrio cholerae, Yersinia, Campilobacter, Rotavirus and etc., Lamblia intestinalis.

Критерии диагностики:

1.Клинические симптомы инфекционной диареи:

-внезапное острое начало диареи;

-лихорадка;

-тошнота, рвота;

-боли в животе;

-звонкие и короткие кишечные шумы;

-характер испражнений

2.Оценка клинических проявлений инфекционной диареи:

-общее состояние (частота стула и рвоты, выраженность тошноты, высота лихорадки, выраженность болей в животе);

-степень обезвоживания (состояние слизистой языка, окраска и тургор кожи, степень плотности глазных яблок, тембр голоса, выраженность жажды, снижение диуреза);

-частота и характер пульса;

-высота артериального давления;

-пальпация живота, аускультация кишечных шумов (исключение неотложной хирургической ситуации: острый аппендицит, кишечная непроходимость, тромбоз мезентериальных сосудов)

Перечень основных диагностических мероприятий:

1.Общий анализ крови

2.Общий анализ мочи

3.Копрология (содержание лейкоцитов, эритроцитов)

4.Бак.посев кала

5.При рвоте - бак.посев рвотных масс

174

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1.Ректороманоскопия

Тактика лечения: Оральная регидратация 2 литрами регидратационной жидкости в течение первых 24 часов. В последующие сутки по 200 мл после каждого очередного стула или рвоты.

Показания для антибиотикотерапии:

1.выраженные симптомы заболевания (если диарея, сопровождается лихорадкой, не купируется в течение 6-24 ч.);

2.шигеллез, холера, тяжелое течение сальмонеллеза, эшерихиоз (E.Coli о157)

Ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день в течение 5 суток Противорвотные только при сохраняющейся тошноте и тяжелой неукротимой рвоте: метаклопромид 10 мг в/м или 1 т (10 мг)

Для лечения и профилактики возникновения микоза при длительной массивной антибиотикотерапии итраконазол оральный раствор по 200 мг 2 р\сут в течение 5 дней.

Избегать назначения препаратов, подавляющих перистальтику кишечника (лоперамид), ввиду развития тяжелого колита, токсической дилятации толстого кишечника (мегаколон), бактериального обсеменения тонкого кишечника

Перечень основных медикаментов:

1.**Оральная регидратационная соль для приготовления глюкозо-элек- тролитного раствора (пакеты, порошок)

2.Фуразолидон 500 мг, табл

3.Фурамаг 50 мг, капс

4.Тилихинол 50 мг, Тилихинол N-додецилсульфата (лаурилсульфата) 50 мг, Тилброхинол 200 мг), капс

5.**Сульфаметоксазол+триметоприм 120 мг, табл, сироп 240 мг/мл

6.*Итраконазол оральный раствор 150 мл – 10 мг\мл

Перечень дополнительных медикаментов:

1.*Смектит, порошок для приготовления суспензии для приема внутрь

2.*Дротаверин 40 мг, табл

3.*Панкреатин, таблетка, капсула с содержанием липазы не менее 4 500 ЕД

Критерии перевода на следующий этап: Неэффективность амбулаторного лечения (сохраняющаяся рвота; продолжающаяся более 24 ч. лихорадка; нарастание степени обезвоживания)

Литература, использованная при подготовке протокола:

1. Proligy guidance/Managment of acute infective gastrointeritidis. October 2003.

175

2.Доказательная медицина. Ежегодный краткий справочник. Выпуск 3 за 2004 год.

3.Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине, 2002.

4.Practice guedelines for the managment of infectious diarrhea, IDSA duidelines. 2001

5.Diarrhea in adults (acute). Clinical evidence, 2004.

6.Приказ МЗ РК №294 от 29.03.2004г. “О мерах по профилактике сальмонеллезов в РК”

7.Приказ МЗ РК №542 от 29.12.2005г. “О мерах профилактики заболеваемости ОКИ в РК”

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств

** - входит в перечень видов заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам бесплатно и на льготных условиях

Железодефицитная анемия

Код протокола: 16-091

Профиль: терапевтический

Этап лечения: ПМСП

Цель этапа: профилактика осложнений.

Длительность лечения: от 10 дней до 1 мес.

Коды МКБ:

D50 Железодефицитная анемия

D50.0 Постгеморрагическая (хроническая) анемия

D50.8 Другие железодефицитные анемии

D50.9 Железодефицитная анемия неуточненная

Определение: Железодефицитная анемия (ЖДА) – патологическое состояние, характеризующееся нарушением синтеза гемоглобина в результате дефицита железа, развивающееся на фоне различных патологических (физиологических) процессов и проявляющееся признаками анемии и сидеропении.

ЖДА – синдром, а не болезнь и вызвавшие ее патогенетические механизмы должны быть выявлены2, может развиваться при ряде тяжелых заболеваний.

Классификация анемий:

По классификации М.П. Кончаловского различают анемии постгеморрагические, анемии вследствие нарушения кроветворения (в т.ч. железодефицитные), анемии гемолитические.

176

Взависимости от среднего эритроцитарного объема (СЭО) различают: микроцитарные (СЭО менее 80 фл), нормоцитарные (СЭО менее 81-94 фл) и макроцитарные (СЭО более 95 фл).

По содержанию Hb в эритроцитах различают: гипохромные ( среднее содержание Hb в эритроците [ССГЭ] менее 27 пг) нормохромные (ССГЭ 27-33 пг) и гиперхромные (ССГЭ более 33 пг).

По патогенезу: острая, постгеморрагическая и хроническая.

По степени тяжести: легкая, средней степени тяжести и тяжелая.

Вдиагнозе ЖДА указывается причина и степень тяжести анемии. Факторы риска: важнейшими этиологическими факторами являются кровотечения, хронические энтериты, некоторые глистные инвазии, хронические заболевания – наиболее распространенная причина большинства случаев ЖДА является дефицит биологически доступного железа в рационе питания1. Факторы риска у женщин обильные менструации, желудочно-кишечные кровотечения, недостаточное питание, нарушения всасывания в желудочно-кишечном тракте, резекция желудка, опухоли, хронические экзогенные интоксикации, наследственный дефект ферментов.

Критерии диагностики: Различают следующие клинические формы ЖДА: постгеморрагическая железодефицитная анемия, агастральная или анэнтеральная железодефицитная анемия, ЖДА беременных, ранний хлороз, поздний хлороз.

Основные проявления манифестных декомпенсированных форм дефицита железа:

- гипохромная анемия, обусловленная нарушением синтеза НВ, - снижение активности железосодержащих ферментов, что ведет к изме-

нению клеточного метаболизма, усугубляя дистрофические изменения

ворганах и тканях, нарушение синтеза миоглобина приводит к миастении, за счет нарушения синтеза коллагена с преобладанием процессов катаболизма могут отмечаться формирование и прогрессирование атрофических процессов в слизистой пищевода и желудка.

Больные жалуются на слабость, головокружение, сердцебиение, головную боль, мелькание мушек перед глазами, иногда одышка при нагрузке, обмороки, при осмотре: трофические расстройства, явления сидеропенического глоссита, извращение вкуса, запахов, на ФГДС: на слизистой пищевода-участки ороговения, атрофические изменения в слизистой оболочке желудка с ахилией..

Базовые диагностические исследования – концентрация гемоглобина, СЭО, среднее содержание гемоглобина в эритроците, уровень гематокри-

177

та, СОЭ, количество лейкоцитов и ретикулоцитов. Альтернативный подход – подтверждение наличия дефицита железа с помощью определения его концентрации и ферритина в сыворотке крови, железосвязывающей способности или уровня трансферрина. На дефицит железа указывает насыщение трансферрина железом менее 15% и содержание ферритина менее 12 мкг/л4. При определении индекса “растворимый рецептор трансферрина/ферритин” (TfR) значение TfR > 2/3 мг/л является точным показателем дефицита железа2.

Показания для лечения на поликлиническом этапе: анемии легкой и средней тяжести (НВ до 70г/л).

Перечень основных диагностических мероприятий:

1.Общий анализ крови с определением тромбоцитов, ретикулоцитов.

2.Железо сыворотки крови.

3.Ферритин сыворотки крови.

4.Общий анализ мочидля дифференциального диагноза

5.Кал на скрытую кровь –для исключения внутреннего кровотечения.

6.ЭФГДС - для обследования слизистой желудка, исключения кровотечения .

7.Консультация гематолога.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1.Биохимические анализы крови: общий билирубин, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, общий белок, сахар крови.

2.Флюорография.

3.Колоноскопия.

4.Консультация гинеколога

5.Консультация гастроэнтеролога

6.Консультация уролога

7.Консультация хирурга

Тактика лечения:

-Во всех случаях необходимо установить причину анемии, лечить заболевания, явившихся причиной анемии.

-Лечение лежащих в основе ЖДА заболеваний должно предотвратить дальнейшую потерю железа, но всем пациентам следует назначать терапию препаратами железа, как для коррекции анемии, так и для пополнения запасов организма. Сульфат железа** по 200 мг 2-3 раза в сутки, так же эффективны глюконат и фумарат железа. Аскорбиновая кислота улучшает адсорбцию железа (уровень рекомендаций B) и должна учитываться при плохом ответе.

-Парентеральное введение должно применяется только при неперено-

178

симости, по крайней мере, двух оральных препаратов или в отсутствие комплайнса. Парентеральное введение не превосходит оральное по эффективности, но более болезненное, дорогостоящее и может вызывать анафилактические реакции.

-Независимо от фармакологического лечения рекомендуется разнообразная диета, включение мяса в любом виде.

-Больные на “Д” учете получают повторные курсы лечения железа 1-2 раза в год, повторять ОАК 2-4 раза в год также больным в группе риска

(6).

Критерии эффективности лечения на этапе: уменьшение симптоматики и достижение нормальных показателей гемоглобина (уровень рекомендаций D)3.

Перечень основных медикаментов:

1.**Железа соли однокомпонентные и комбинированные препараты, капсулы, драже, таблетки, содержащие не менее 30 мг железа

2.**Аскорбиновая кислота, таблетки, драже 50 мг

3.**Фолиевая кислота, таблетка 1 мг

Перечень дополнительных медикаментов:

1. Поливитамины

Критерии перевода на следующий этап лечения: Нb менее 70 г/л, выраженная симптоматика со стороны ССС, плохо переносимая слабости; необходимость выявления источников кровотечения; лечение острого кровотечения из верхних отделов ЖКТ; лечение застойной сердечной недостаточности3..

Литература, использованная при подготовке протоколов:

1.Клиническое руководство по скринингу, профилактике и лечению железодефицитной анемии. Ташкент 2004.

2.Iron deficiency anemia. EBM Guidelines. 17.04.2005.

3.Клинические рекомендации. Фармакологический справочник. “ГЭОТАРМЕД”, 2004.

4.Клинические рекомендации для практикующих врачей. ГЭОТАР-МЕД, 2002.

5.Guidelines for the management of iron deficiency anaemia. Gut, 2000.v.46, p.1. Goddard A.F., Mcintyre A.S., Scott B.B.

6.Основы клинической гематологии. Справочное пособие. Под редакцией проф. В.Г.Градченко ,2003г.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств

** - входит в перечень видов заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам бесплатно и на льготных условиях

179

ИБС, стенокардия напряжения

Код протокол: 05-053

Профиль: терапевтический

Этап лечения: ПМСП

Цель этапа:

1.подбор терапии;

2.улучшение общего состояния больного;

3.урежение частоты приступов;

4.повышение толерантности к физическим нагрузкам;

5.уменьшение признаков недостаточности кровообращения.

Длительность лечения:

Код МКБ10: I20.8 Другие формы стенокардии

Определение: Стенокардия - клинический синдром, проявляющийся чувством стеснения и болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастрии. Боль провоцируется физической нагрузкой, выходом на холод, обильным приемом пищи, эмоциональным стрессом, проходит в покое, устраняется нитроглицерином в течение нескольких секунд или минут.

Классификация: Классификация ИБС (ВКНЦ АМН СССР 1989 г)

1.Внезапная коронарная смерть

2.Стенокардия:

-стенокардия напряжения;

-впервые возникшая стенокардия напряжения (до 1 мес.);

-стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса от I до IV);

-прогрессирующая стенокардия;

-быстро прогрессирующая стенокардия;

-спонтанная (вазоспастическая) стенокардия.

3.Инфаркт миокарда:

-крупноочаговый (трансмуральный);

-мелкоочаговый;

-первичный рецидивирующий, повторный (3.1-3.2)

4.Очаговая дистрофия миокарда:

5.Кардиосклероз:

-постинфарктный;

-мелкоочаговый, диффузный.

180