poliklinikaimed

Критерии перевода на следующий этап лечения: Наличие осложненных и тяжелых форм, требующих неотложной консервативной терапии или хирургического вмешательства (кровотечение, распространенный полипоз, эрозивный пангастрит и др.) требует направления на стационарное лечение.

Литература, использованная при подготовке протоколов:

1Клинические рекомендации основанные на доказательной медицине: Пер.

с англ. / Под ред И.Н.Денисова, В.И.Кулакова, Р.М.Хаитова. – М.: ГЭОТАРМЕД, 2001. – 1248 с.:ил.

2.Доказательная медицина. Ежегодный справочник. – М – Медиа Сфера, 2003.

3.Gastritis. Philadelfia: Intracorp, 2005.

4.Рекомендации по лечению и диспансеризации больных с основными заболеваниями органов пищеварения.,Москва, 2001г. Под редакцией П.Я. Григорьева, Э.П.Яковенко.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств

Артериальная гипертония

Код протокола: 05-052а

Профиль: терапевтический

Этап лечения: ПМСП.

Цель этапа:

1.целью лечения является снижение АД до целевого уровня (у пациентов молодого и среднего возраста ниже < 130 / 85, у пожилых пациентов < 140 / 90, у больных сахарным диабетом < 130 / 85). Даже незначительное снижение АД при терапии необходимо, если невозможно достигнуть «целевых» значений АД. Терапия при АГ должна быть направлена на снижение как систолического, так и диастолического артериального давления.

2.предотвращение возникновения структурно-функциональных изменений в органах-мишенях или их обратное развитие

3.предотвращение развития нарушений мозгового кровообращения, внезапной сердечной смерти, сердечной и почечной недостаточности и в результате улучшение отдаленного прогноза, т.е. выживаемости больных.

151

Алгоритм скрининга АГ

152

Длительность лечения: постоянно

Коды МКБ: I10 Эссенциальная (первичная) гипертензия

Определение:

Артериальная гипертония - стабильное повышение систолического АД 140 мм.рт.ст. и более и/или диастолического АД 90 мм.рт.ст и более (в результате как минимум трех измерений, произведенных в различное время на фоне спокойной обстановки. Больной при этом не должен принимать лекарственные средства как повышающие, так и понижающие АД) (1).

Классификация: ВОЗ/МОАГ 1999 г. Категории нормального АД:

*Оптимальное АД < 120 / 80 мм.рт.ст.

*Нормальное АД <130 / 85 мм.рт.ст.

*Высокое нормальное АД или предгипертония 130 - 139 / 85-89 мм.рт. ст.

Степени АГ:

*Степень1 140-159 / 90-99

*Степень 2 160-179/100-109

*Степень 3 ≥180 / ≥110

*Изолированная систолическая гипертензия ≥140/ <90

153

	Критерии стратификации АГ
	Факторы риска сердечно-	Поражение органов	Сопутствующие
			(ассоциированные)
	сосудистых заболеваний	мишеней
			клинические состояния
	1. Используемые для	• Гипертрофия	Церебро-васкулярные
	стратификации риска		заболевания
		левого желудочка
	• Ввеличина САД и		• Ишемический инсульт
		(ЭКГ, ЭхоКГ,
	ДАД (степень 1-3)		• Геморрагический
		рентгенография)
	• Возраст		Инсульт
		• Протеинурия
	- мужчины >55 лет		• Транзиторная ишемическая
		и/или небольшое
	- женщины > 65лет		атака.
		повышение
	• Курение		Заболевания сердца:
		креатинина плазмы
	• Уровень общего холестерина		• Инфаркт миокарда
		(106 – 177 мкмоль/л)
	крови > 6,5 ммоль/л		• Стенокардия
		• Ультразвуковые или
	• Сахарный диабет		• Роеваскуляризация
		рентгенологические
	• Семейные случаи раннего		коронарных сосудах;
		признаки
	развития сердечно-сосудистых		• Застойная сердечная
		теросклеротического
	заболеваний		недостаточность.
		поражения сонных,
	2. Другие факторы,		Заболевания почек
		повздошных и
	неблагоприятно влияющие на		• Диабетическая
		бедренных артерий,
	прогноз*		Нефропатия
		аорты
	• Сниженный уровень		•Почечная недостаточность
		• Генерализованное
	холестерина ЛПВП		(креатинин > 177 мкмоль/л).
		или очаговое сужение
	• Повышенный уровень		Сосудистые заболевания:
		артерий сетчатки
	холестерина ЛПНП		• Расслаивающая
	• Микроальбуминурия (30-300		аневризма
	мг/сут) при сахарном диабете		• Поражение
	• Нарушение толерантности к		Переферических
	глюкозе		артерий с клиническими
	• Ожирение		проявлениями.
	• Сидячий образ жизни		Выраженная
	• Повышенный уровень		гипертоническая
	фибриногена в крови		ретинопатия
	• Социально-экономические		• Геморрагии или экссудаты;
	группы с высоким риском		• Отек соска зрительного
	Географический регион		нерва.
	высокого риска

* Дополнительные и «новые» факторы риска (не учитываются при стратификации

риска)

Степени риска АГ:

*Группа низкого риска (риск 1). Эта группа включает мужчин и женщин в возрасте моложе 55 лет с АГ 1 степени при отсутствии других факторов риска, поражения органов-мишеней и ассоциированных

154

сердечно-сосудистых заболеваний. Риск развития сердечно-сосуди- стых осложнений в ближайшие 10 лет (инсульта, инфаркта) составляет менее 15%.

*Группа среднего риска (риск 2). В эту группу входят пациенты с АГ 1 или 2 степени. Основным признаком принадлежности к этой группе является наличие 1-2 других факторов риска при отсутствии поражения органов-мишеней и ассоциированных сердечно-сосудистых заболеваний. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет (инсульта, инфаркта) составляет 15-20%.

*Группа высокого риска (риск 3). К этой группе относятся пациенты с АГ 1 или 2 степени, имеющие 3 или более других факторов риска или поражение органов-мишеней. В эту же группу входят больные с АГ 3 степени без других факторов риска, без поражения органов-ми- шеней, без ассоциированных заболеваний и сахарного диабета. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в этой группе в ближайшие 10 лет колеблется от 20 до30%.

*Группа очень высокого риска (риск 4). К этой группе относятся пациенты с любой степенью АГ, имеющие ассоциированные заболевания, а также пациенты с АГ 3 степени, с наличием других факторов риска и/или поражением органов-мишеней и/или сахарным диабетом даже при отсутствии ассоциированных заболеваний. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет превышает

30%.

Стратификация риска для оценки прогноза больных АГ

	Другие факторы риска* (кроме	Артериальной давление, мм.рт.ст.
	АГ), поражения органов-
	мишеней, ассоциированные	Степень 1	Степень 2	Степень 3
	заболевания	САД 140-159	САД 160-179	САД >180
		ДАД 90-99	ДАД 100-109	ДАД >110
	I. Нет факторов риска,			Высокий
	поражения органов-мишеней,	Низкий риск	Средний риск
				риск
	ассоциированных заболеваний
	II. 1-2 фактора риска.	Средний риск	Средний риск	Очень
				высокий риск
	III. 3 фактора риска и более и/или			Очень
	поражение органов-мишеней	Высокий риск	Высокий риск
				высокий риск
	и/или сахарный диабет
	IV. Ассоциированные	Очень высокий	Очень	Очень
	(сопутствующие) клинические
		риск	высокий риск	высокий риск
	состояния

155

Показания для госпитализации:

-осложненный гипертонический криз;

-учащение неосложненных гипертонических кризов на фоне активного лечения для уточнения причин кризов и подбора медикаментозного лечения;

-нарушения мозгового кровообращения (инсульт, транзиторная ишемическая атака) на фоне артериальной гипертонии;

-отсутствие снижения АД на фоне комбинированной многокомпонентной терапии;

-АД выше 150/100 рт.ст.ст. у беременных;

-Необходимость оценки трудоспособности больного и исключения симптоматической гипертонии.

Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией:

1.Измерение АД;

2.Электрокардиограмма;

3.Общий анализ крови,

4.Общий анализ мочи;

5.Консультация кардиолога;

6.Флюорография грудной клетки;

7.Кал на яйца глист.

Критерии диагностики:

1.подтверждение наличия АГ и установление ее стабильности (повышении АД выше 140/90 мм.рт.ст. у больных неполучающих регулярную гипотензивную терапию в результате как минимум трех измерений в различной обстановке)

2.исключение вторичного артериальной гипертонии

3.стратификация риска АГ (определение степени повышения АД, выявление устранимых и неустранимых факторов риска, поражения ор- ганов-мишеней и ассоциированных состояний)

Перечень основных диагностических мероприятий:

1.оценка данных анамнеза (семейный характер АГ, болезней почек, раннего развития у ближайших родственников ИБС, указание на перенесенный инсульт, инфаркт миокарда, наследственная предрасположенность к сахарному диабету, нарушениям липидного обмена)

2.оценка образа жизни (питание, употребление поваренной соли, физическая активность), характер работы, семенного положения, обстановки в семье, психологических особенностей пациента

3.осмотр (рост, масса тела, индекс массы тела, тип и степень ожирения при его наличии, выявление признаков симптоматических гипертоний

156

– эндокринных стигм)

4.измерение АД неоднократно в различных условиях

5.ЭКГ в 12 отведениях

6.исследование глазного дна

7.Лабораторное обследование: гемоглобин, эритроциты, глюкоза крови натощак, общий холестерин, холестерин ЛПВП, триглицериды натощак, мочевая кислота, креатинин, калий, натрий, общий анализ мочи.

8.В связи с высокой распространенностью в популяции АГ следует проводить скрининг заболевания в рамках рутинного обследования по поводу других состояний

9.Особенно скрининг АГ показан у лиц с факторами риска: отягощенный семейный анамнез по АГ, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение, ожирение.

10.У лиц без клинических проявлений АГ необходимо ежегодное измерение АД. Дальнейшая частота измерения АД определяется исходными показателями.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

В качестве дополнительных инструментальных и лабораторных тестов при необходимости - эхокардиография, УЗИ сонных и бедренных артерий, УЗИ почек, допплер-УЗИ почечных сосудов, УЗИ надпочечников, радиоизотопная ренография, С-реактивный белок в крови количественным методом, микроальбуминурия тест-полосками (обязательно при сахарном диабете), количественная протеинурия, анализ мочи по Нечипоренко и Зимницкому, проба Реберга.

Тактика лечения:

А. Изменение образа жизни пациента (немедикаментозная терапия)

1.немедикаментозное лечение должно быть рекомендовано всем пациентам с АГ, включая тех, кто нуждается в лекарственной терапии

2.немедикаментозная терапия снижает потребность в медикаментозной терапии и повышает эффективность гипотензивных препаратов

3.рекомендуйте мероприятия по изменению образа жизни всем пациентам с АГ, а также с АД на уровне «повышенного в пределах нормы» (130-139/85-89 мм.рт.ст.);

-рекомендуйте курящим пациентам бросить курить;

-пациентам, употребляющим алкоголь, рекомендовано ограничить его прием до уровня не более 20-30 г этанола/сут для мужчин и 10-20 г этанола/сут для женщин;

-пациентам с избыточной массой тела (ИМТ≥25,0 кг/м2) необходимо рекомендовать снижение веса;

157

-необходимо повышать физическую активность при помощи регулярных упражнений;

-употребление поваренной соли необходимо снизить до уровня менее 5-6 г в сутки или натрия до уровня менее 2,4 г в сутки.

-употребление фруктов и овощей необходимо увеличить, а продуктов, содержащих насыщенные жирные кислоты, необходимо уменьшить;

-не рекомендуйте употребление препаратов кальция, магния или калия в таблетках как средство для снижения АД

Б. Медикаментозная терапия:

1.немедленно используйте медикаментозную терапию применительно к пациентам с «высоким» и «очень высоким» риском развития сердечнососудистых осложнений;

2.при назначении медикаментозной терапии учитывайте показания и противопоказания к их использованию, а также стоимость лекарственных препаратов;

3.рекомендовано использование препаратов с длительной (24 часовой) продолжительностью действия для обеспечения одноили двухразового приема;

4.начинайте терапию с использованием минимальных доз препартов во избежании побочных эффектов

Основные гипотензивные средства:

Из шести групп гипотензивных препаратов, используемых в настоящее время, наиболее доказана эффективность тиазидовых диуретиков и бетаадреноблокаторов Медикаментозную терапию необходимо начинать с низких доз тиазидовых диуретиков, а при отсутствии эффективности или плохой переносимости, с бета-адреноблокаторов

Диуретики:

−Тиазидовые диуретики рекомендованы в качестве препаратов первого ряда для лечения гипертонии

−во избежании побочных эффектов необходимо назначать низкие дозы тиазидовых диуретиков

−Оптимальной дозой тиазидных и тиазидоподобных диуретиков является минимальная эффективная, соответствующая 12,5-25 мг гидрохлорида. Диуретики в очень низких дозах (6,25 мг гидрохлорида или 0,- 625 мг индапамида) повышают эффективность других гипотензивных средств без нежелательных метаболических изменений.

Гидрохлорбиазид внутрь в дозе 12,5 -25 мг утром длительно. Индапамид внутрь 2.5 мг (пролонгированная форма 1.5 мг) однократно утром длительно.

158

Показания к назначению диуретиков

−Сердечная недостаточность

−АГ в пожилом возрасте

−Систолическая АГ

−АГ у лиц негроидной расы

−Сахарный диабет

−Высокий коронарный риск

−Вторичная профилактика инсультов

Противопоказания к назначению диуретиков

−Подагра

Возможные противопоказания к назначению диуретиков

−Беременность

Рациональные комбинации

−Диуретик + бета-адреноблокатор (гидрохлортиазид 12,5-25 мг или индапамид 1,5; 2.5 мг + метопролол 25-100 мг)

−Диуретик + ИАПФ (гидрохлортиазид 12,5-25 мг или индапамид 1,5; 2.5 мг + эналаприл 5-20 мг или лизиноприл 5-20 мг или периндоприл 4-8 мг. Возможно назначение фиксированных комбинированных препаратов – эналаприл 10 мг+гидрохлортиазид 12.5 и 25 мг, а также низкодозового фиксированного комбинированного препарата – периндоприл 2 мг+индапамид 0,625 мг)

Диуретик + блокатор АТ1-рецепторов (гидрохлортиазид 12,5-25 мг или индапамид 1,5; 2.5 мг + эпросартан 600 мг). Эпросартан назначается в дозе 300-600 мг/сут в зависимости от уровня АД.

Бета-адреноблокаторы Показания к назначению бета-адреноблокаторов

−бета-адреноблокаторы могут быть использованы в качестве альтернативы тиазидовым диуретикам или в составе комбинированной терапии при лечении пожилых пациентов

−АГ в сочетании со стенокардией напряжения, перенесенным ифарктом миокарда

−АГ + СН (метопролол)

−АГ + СД 2 типа

−АГ + высокий коронарный риск

−АГ + тахиаритмия

Метопролол внутрь, начальная доза 50-100 мг/сут, обычная поддерживающая доза 100-200 мг/сут за 1-2 приема.

Атенолол в настоящее время не рекомендуется назначать пациентам с АГ для длительной гипотензивной терапии вследствие отсутствия влияния

159

препарата на конечные точки (частоту сердечно-сосудистых осложнений и смертность).

Противопоказания к назначению бета-адреноблокаторов

−ХОБЛ

−Бронхиальная астма

−Облетерирующие болезни сосудов

−АВ-блокады II-III степени

Возможные противопоказания к назначению бета-адреноблокаторов

−Спортсмены и физически активные пациенты

−Заболевания периферических сосудов

−Нарушенная толерантность к глюкозе

Рациональные комбинации

−БАБ + диуретик (метопролол 50-100 мг + гидрохлортиазид 12,5-25 мг или индапамид 1,5; 2.5 мг)

−БАБ + АК дигидропиридинового ряда (метопролол 50-100 мг + амлодипин 5-10 мг)

−БАБ + ИАПФ (метопролол 50-100 мг + эналаприл 5-20 мг или лизиноприл 5-20 мг или периндоприл 4-8 мг).

−БАБ + блокатор АТ1-рецепторов (метопролол 50-100 мг + эпросартан 600 мг).

−БАБ + альфа-адреноблокатор (метопролол 50-100 мг + доксазозин 1 мг при АГ на фоне аденомы предстательной железы).

Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция)

-длительнодействующие антагонисты кальция группы производных дигидропиридина могут быть использованы в качестве альтернативы тиазидовым диуретикам или в составе комбинированной терапии

-необходимо избегать назначения кратковременно действующих антагонистов кальция группы производных дигидропиридина для длительного контроля АД

Показания к назначению антагонистов кальция

− АГ в сочетании со стенокардией напряжения − Систолическая АГ (длительно действующие дигидропиридины) − АГ у пациентов пожилого возраста − АГ + периферическая васкулопатия − АГ + каротидный атеросклероз − АГ + беременность − АГ + СД

− АГ + высокий коронарный риск Антагонист кальция дигидропиридинового ряда амлодипин внутрь в дозе

160