Оформление истории болезни

Курс эндокринологии кафедры госпитальной терапии № Зав. курсом _________________________

Ведущий преподаватель:______________

Фамилия, имя, отчество пациента

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

а) основное заболевание;

б) сопутствующие заболевания.

в) осложнение основного и сопутствующих заболеваний

куратор студент _________группы

Фамилия, имя, отчество общая схема истории болезни

1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

возраст (год рождения), пол, образование, место работы, занимаемая должность. Домашний адрес. Дата поступления в клинику;

II. АНАМНЕЗ

1. Основные жалобы больного при поступлении:

А) жалобы, предъявляемые пациентом

Б) жалобы, выявляемые при активном расспросе о функции отдельных систем и органов.

2. История настоящего заболевания.

3. История жизни.

III. ОБЪЕКТИВНОЕ (ФИЗИКАЛЬНОЕ) ОБСЛЕДОВАНИЕ

1. Наружное обследование.

2. Сердечно-сосудистая система.

З. Система дыхания.

4. Система пищеварения.

5. Мочеполовая система.

6. Специфика изменений эндокринной системы.

7. Нервная система и психическое состояние.

IV. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ (основные синдромы)

V. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

VI. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ (АНАЛИЗОВ) БОЛЬНОГО

VII. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

VIII. ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

IХ. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Х. ЛЕЧЕБНЫЕ НАЗНАЧЕНИЯ

ХI ПРОГНОЗ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ПАЦИЕНТА С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Основные теоретические положения

Сахарный диабет (СД)—сложное эндокринное заболевание, возникающее вследствие абсолютной или относительной недостаточности инсулина и характеризующееся расстройствами многих видов обмена веществ — углеводного, жирового, белкового, электролитного. В настоящее время распространенность в мире сахарного диабета (СД) предположительно составляет 2,1%. Данные статистики свидетельствуют о значительном росте заболеваемости. К 2010 году планируется увеличение количества больных СД более 250 млн. человек.

Основные клинические проявления абсолютной инсулиновой недостаточности: полиурия, полидипсия, нередко повышенный аппетит, снижение массы тела, слабость, снижение трудоспособности.

При относительной инсулиновой недостаточности клиника стертая: слабость, плохая переносимость голода, кожный зуд, фурункулез, длительное течение инфекционных процессов.

Новые диагностические критерии, разработанные ВОЗ, позволяют диагностировать СД у тех больных, которые ранее были бы признаны здоровыми. Сахарный диабет может быть диагностирован при двукратных положительных результатах следующих тестов:

1. при наличии клинических симптомов СД (полиурия, жажда, снижение массы тела) при случайной глюкозе* плазмы крови более 11,0 ммоль/л (200 мг%/дл)

* случайная глюкоза – глюкоза, определяемая в любое время суток, вне зависимости от приема пищи.

2. при уровне глюкозы плазмы натощак более 7,1 ммоль/л;

3. при уровне глюкозы плазмы через 2 часа после орального глюкозо-толерантного теста (ОГТТ) более 11,1 ммоль/л.

Для раннего выявления СД необходимо ежегодно определять гликемию в группах «риска» по СД.

Критерии для обследования на диабет среди лиц без симптомов и без диагноза

• ожирение > 120 % или ИМТ > 27 кг/м²;

• лица, имеющих родственников первой степени родства с СД;

• лица, принадлежащих к этническим популяциям высокого риска по СД;

• женщины, родившие ребенка весом более 4,5 кг или имевших гестагенный сахарный диабет;

• пациенты, имеющие артериальную гипертонию (АГ) (АД> 140/90 мм рт.ст.);

• пациенты, имеющие уровень холестерина ЛПВП < 35 мг% (1,9 ммоль/л) и/или уровень триглицеридов > 250 мг% (2,2 ммоль/л);

• лица, при предыдущем ОГГ тесте имевших НТГ (нарушение толерантности к глюкозе) или ПГН (повышенную глюкозу натощак);

• лица старше 45 лет и, если гликемия в норме, повторить анализ через 3 года.