34

Получение лучшей экспозиции достигали помимо крючков еще и наклоном операционного стола к хирургу на 15°-20° во время наложения дистального анастомоза в зоне перешейка аорты. Это обеспечивало некоторое увеличение УНООД (Табл. 3.2).

Таблица 3.1 Пространственные отношения в ране при протезировании аортального клапана, восходящей аорты, дуги аорты из полной продольной срединной стернотомии.

Объекты доступа		Параметры операционной раны
	ГР	(см.)	УОД (гр.)	УНООД
				(гр.)
Правое предсердие		8,0+1,0	75,0+2,0	80,0+2,0
Аортальный клапан		7,0+1,0	70,0+3,0	75,0+2,0
Восходящая аорта		6,0+1,0	80,0+2,0,	85,0+2,0
Плечеголовной ствол		8,0+ 1,5	65,0+2,5	70,0+2,5
Левая подключичная артерия		13,0+2,5	30,0+3,0	35,0+3,0
Перешеек аорты		14,0+2,5	25,0+3,0	30,0+3,5

Таблица 3.2 Пространственные отношения в ране при хирургических манипуляциях в зоне перешейка аорты из срединного стернотомного доступа при наклоне стола к хирургу на 15°- 20°

Объекты доступа		Параметры операционной раны
	ГР	(см.)	УОД (гр.)	УНООД
				(гр.)
Левая подключичная артерия		13,0+2,5	30,0+3,0	50,0+3,0
Перешеек аорты		14,0+2,5	25,0+3,0	45,0+3,0

На основании изучения пространственных отношений в ране при выполнении вмешательств на сердце, его клапанах, восходящей аорте (Рис.3.6) полная продольная срединная стернотомия обеспечивает оптимальные параметры. Для более удобного выполнения анастомозов в области дистальной части дуги аорты и перешейка необходимо произвести наклон операционного стола к хирургу на 15°-20° (Рис. 3.7).

Рис. 3.6 Б-й Ф. 54г. Протезирование восходящей аорты из полной продольной срединной стернотомии (интраоперационное фото)

35

Рис. 3.7 Б-й Ц., 62 г. Аневризмэктомия. Протезирование аортального клапана, восходящего отдела и дуги аорты клапаносодержащим кондуитом «Роскардикс 23 мм» с реплантацией коронарных артерий в бок протеза по методике кнопки, реплантация протеза левой общей сонной артерии в протез аорты из полной продольной срединной стернотомии в условиях гипотермии до 22ºС, остановки кровообращения и антеградной перфузии головного мозга (интраоперационное фото)

Помимо основного универсального доступа при операциях на восходящей аорте и аортальном клапане использывали щадящий доступ – частичную верхнюю продольную срединную стернотомию.

3.2 Частичная верхняя продольная срединная стернотомия

Частичная верхняя продольная срединная стернотомия с успехом применялась в клиниках для подходов к восходящей аорте, брахиоцефальному стволу и его бифуркации. Впервые этот доступ применили Keit и Skott для экспозиции подключичной артерии у места ее отхождения от аорты. Доступ обладает многими достоинствами продольной стернотомии и обеспечивает полное сохранение опорной функции грудной клетки (Рис.

3.8, 3.9).

Хирургический доступ выполняли при расположении больного на спине. Кожный разрез проводили от яремной ямки по середине грудины вниз до уровня четвертого-пятого межреберья. Рассекали ткани до надкостницы грудины, затем ее рассекали строго по середине и продольно с помощью электроножа. Доступ производили по 3-му или по 4-му межреберьям. При необходимости подключения ИК поперечное пересечение грудины выполняли по IV межреберью. Надкостницу рассекали поперек и мобилизовали края грудины, стараясь не ранить внутренние грудные артерии. Также мобилизовали (ножницами и пальцем) верхний край и заднюю часть рукоятки грудины. Электрическим или механическим стернотомом рассекали грудину строго по рассеченной надкостнице сначала продольно, потом поперечно либо наоборот. Края грудины после ее разведения малым грудным расширителем коагулировали. При выраженной кровоточивости грудины применяли воск. Подлежащую загрудинную жировую клетчатку раздвигали тупферами и частично пересекали электроножом или ножницами. Перикард (при необходимости доступа к восходящей части аорты) рассекали продольно над аортой. Края перикарда коагулировали.

После завершения основного этапа операции сшивали ткани над сосудистыми протезами, дренировали средостение и перикард. Грудину сшивали двумя отдельными

36

проволочными швами через рукоятку грудины и двумя швами расположенными крестообразно в области поперечного пересечения грудины за вышележащие и нижележащие ребра.

Рис. 3.8 Частичная верхняя продольная стернотомия по третьему межреберью

(схема)

Рис. 3.9 Частичная верхняя продольная стернотомия по третьему межреберью (интраоперационное фото). 1 - восходящая аорта, 2 – брахиоцефальный ствол, 3 – правая общая сонная артерия, 4 – правая подключичная2артерия

Пространственные отношения в ране обеспечивают удобство манипуляций на восходящей аорте и брахиоцефальном стволе, но при этом доступе нет экспозиции жедудочков сердца и нижней полой вены. Из частичной верхней продольной срединной стернотомии можно выполнять вмешательства на восходящей аорте и аортальном

клапане. При этом артериальную4 магистраль следует подключать1 через бедренную

артерию, а венозную3 двухпросветную канюлю проводить через ушко правого предсердия. Дренирование левого желудочка можно осуществлять через ушко левого предсердия. В основном этот доступ применяется при протезировании ветвей дуги аорты от восходящей аорты.

37

ГЛАВА 4 ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К ГРУДНОМУ ОТДЕЛУ НИСХОДЯЩЕЙ АОРТЫ

Торакотомия по межреберным промежуткам широко применялась и применяется в современной хирургии для доступов к легким, пищеводу и нисходящей грудной аорте. Доступ к аневризме нисходящего отдела аорты, по данным большинства авторов, осуществляли чаще всего через широкую боковую торакотомию по четвертому – пятому межреберью слева.

В зависимости от протяженности и локализации аневризм грудной нисходящей аорты, в некоторых случаях приходилось перекусывать или резецировать выше или нижележащие ребра.

Имеются также сообщения о применении доступов через два межреберья при обширных поражениях грудной аорты.

4.1Доступы к перешейку аорты и проксимальной части нисходящей аорты

Кпроксимальным отделам нисходящей грудной аорты и перешейку аорты доступ осуществляли через левостороннюю торакотомию по III или IV межреберью в положении больного строго на правом боку (рис. 4.1).

Рис. 4.1 Б-й Т., 46 лет. Аневризма грудной аорты. Резекция аневризмы аорты и протезирование из левосторонней торакотомии по IV межреберью

Разрез кожи делали ниже грудной железы. Начинали разрез на 2 см влево от грудины и заканчивали на уровне задней акселлярной линии. Подкожную клетчатку с грудной железой отсепаровывали от костного каркаса и отводили вверх до необходимого уровня.

Основным принципом торакотомий при вмешательствах на аневризмах нисходящей грудной аорты является достижение максимально широкого разведения операционной раны. Поэтому мобилизацию межреберных промежутков производили на всем протяжении.

Мышцы межреберья рассекали электроножом строго по верхнему краю ребра от уровня левой внутренней грудной артерии и латерально, не доходя 10 см до позвоночника, при этом широчайшую мышцу спины старались сохранить. Межреберье максимально разводили мощным расширителем. При вмешательстве непосредственно на перешейке аорты такой доступ с применением большого расширителя (ретрактора)

38

обеспечивал удобную экспозицию для хирурга и позволял манипулировать на аорте, левых сонной и подключичной артериях, а также обеспечивал возможность подключения левопредсердно-бедренного обхода аорты центрифужным насосом «БиоПамп» через ушко левого предсердия или нижнюю лев легочную вену.

Мы изучали и сравнивали основные параметры наиболее часто применяемых доступов (торакотомий) по ΙΙΙ, ΙV и V межреберьям. Параметры хирургического доступа определяли в отношении к перешейку аорты и к дистальному отделу аорты (область дистального анастомоза).

Доступ при торакотомии по III межреберью обеспечивал хорошую экспозицию к дистальным отделам дуги аорты и перешейку, что было обусловлено небольшой глубиной раны и большим углом наклона оси операционного действия. В этом случае глубина раны составляла в среднем 11+1,0 см и обеспечивала наибольший угол операционного действия - 75+1,5°, что позволяло хирургу свободно манипулировать на этом отделе аорты (Рис.4.2, 4.3).

При доступе по IV межреберью возрастала глубина раны, а угол операционного действия и угол наклона оси операционного действия соответственно становились сравнительно меньше. Однако приведенные цифровые данные (Рис.4.2,4.3) свидетельствуют о том, что при этом доступе имеются достаточно хорошие пространственные отношения для действия рук хирурга на перешейке аорты.

Следует отметить, что независимо от межреберья, лучшие пространственные отношения наблюдались у лиц брахиморфного типа телосложения, хотя несколько возрастала глубина раны. Улучшение показателей доступа у лиц с широкой нижней апертурой грудной клетки объясняется большим разведением раны и связанное с этим увеличение показателей угла операционного действия и угла наклона оси операционного действия.

Рис. 4.2 Сравнительная характеристика пространственных отношений в ране при левосторонней торакотомии по отношению к перешейку аорты (глубина раны)

Рис. 4.3 Сравнительная характеристика пространственных отношений в ране при левосторонней торакотомии по отношению к перешейку аорты (угол операционного действия и угол наклона оси операционного действия)

У лиц брахиморфного и долихоморфного типа телосложения при торакотомии по III межреберью существенной разницы параметров не наблюдалось, а при торакотомии по IV межреберью резко возрастала глубина раны и связанные с этим уменьшение показателей угла операционного действия и угла наклона оси операционного действия у лиц долихоморфного типа.

39

При торакотомии по V межреберью доступ к дистальному отделу дуги аорты и перешейку резко затруднялся в связи с небольшим углом операционного действия и, соответственно, уменьшением угла наклона оси операционного действия, что обусловлено смещением перешейка на значительное расстояние от центра раны и возрастанием глубины раны.

При оценке торакотомии по III, IV и V межреберьям также был изучен предельно допустимый уровень наложения дистального анастомоза. При этом наиболее нижней точкой, обеспечивающей допустимые параметры угла оперативного действия и угла наклона оси оперативного действия, был уровень аорты, соответствующий шестому ребру при торакотомии по III, восьмому – по IV межреберьям и десятому ребру при торакотомии по V межреберью. При наложении дистального анастомоза на уровне седьмого ребра наилучшая экспозиция аорты достигалась при торакотомии по V межреберью, а именно - создавалась наименьшая глубина раны, большие параметры угла операционного действия и угла наклона оси операционного действия. При торакотомии по III и IV межреберью экспозиция была значительно хуже. Это связано со смещением места дистального анастомоза от центра раны. Тем не менее, при имеющемся угле наклона оси операционного действия 42+1,5°, создаются достаточно хорошие пространственные отношения для манипуляций хирурга на аорте.

4.2 Доступы при аневризмах всей нисходящей грудной аорты

Для хирургической реконструкции всей нисходящей грудной аорты мы выполняли в клинике и эксперименте левостороннюю торакотомию по V межреберью, двойную торакотомию по IV - VI межреберьям из одного кожного разреза и по III – VI

межреберьям из единого «S»- образного кожного разреза.

Первые операции протезирования нисходящего отдела грудной аорты на всем протяжении мы выполняли только из левосторонней торакотомии по V межреберью. Этот доступ не обеспечивал достаточно хороших условий для проведения хирургического вмешательства. Однако у пациентов с короткой грудной клеткой нам удавалось производить протезирование аорты без дополнительного расширения операционной раны. Для улучшения параметров доступа чаще выполняли резекцию или перекусывание одного или двух близлежащих ребер. Однако даже в этих условиях выполнение хирургического вмешательства было затруднено в связи с плохой экспозицией при наложении проксимального и дистального анастомозов. Поэтому в дальнейших исследованиях мы перешли к внедрению более удобных и менее травматичных доступов, а именно, доступу ко всей нисходящей грудной аорте из двух торакотомий из одного кожного разреза.

4.2.1 Левосторонняя двойная торакотомия по IV и VI межреберьям

40

Левостороннюю двойную торакотомию по IV и VI межреберьям из одного кожного разреза осуществляли следующим образом. Положение больного строго на правом боку. Разрез кожи начинали на 2см влево от грудины и заканчивали на уровне задней акселлярной линии. Подкожную клетчатку с грудной железой отсепаровывали от костного каркаса и отводили вверх до необходимого уровня и вниз, чтобы освободить доступ к VI межреберью. Торакотомию выполняли вначале по IV межреберью без пересечения широчайшей мышцы спины. Мышцы межреберья рассекали электроножом от уровня левой внутренней грудной артерии и латерально, не доходя 4–5 см до позвоночника. Затем выполняли торакотомию по VI межреберью. (Рис.4.4 А,Б).

При завершении манипуляций на проксимальных отделах нисходящей грудной аорты производили торакотомию по VI межреберью. Межреберный промежуток разводили максимально от грудины до позвоночника преимущественно тупым путем. Широчайшую мышцу спины не пересекали. При необходимости производили поднадкостничную резекцию IV ребра. Ребра сводили двумя лигатурами-«полиспасами», проведенными через выше- и нижележащие межреберные промежутки.

Отличительными особенностями левосторонней двойной торакотомии по IV и VI межреберьям являлось то, что при долихоморфном типе телосложения больного доступ к дистальному отделу дуги и перешейку аорты из IV межреберья значительно затруднялся в связи с уменьшением угла операционного действия и угла наклона оси операционного действия. Это объясняется тем, что при данном доступе вышеуказанные отделы аорты смещаются вверх от центра раны, что в большинстве случаев для улучшения экспозиции требовало дополнительной поднадкостничной резекции IV ребра.

При этом доступе лучшие пространственные отношения в ране наблюдались у лиц брахиморфного типа телосложения. Оптимальные параметры угла операционного действия и угла наклона оси операционного действия объяснялись достаточным разведением раны при исходно относительно укороченной грудной клетки больного

(Табл. 4.1).

В связи с недостатками экспозиции раны из IV межреберья нами был предложен более совершенный доступ – левосторонняя двойная торакотомия по III и VI межреберьям из единого «S»- образного кожного разреза.

Рис 4.4 Левосторонняя двойная торакотомия по IV и VI межреберью из единого кожного разреза.

А – схема доступа: 1. Кожный разрез, 2. Доступ по IV межреберью, 3.Доступ по VI межреберью. Б – мобилизация межреберных промежутков (этап операции)

41

Таблица 4.1 Пространственные соотношения в ране при протезировании нисходящего отдела грудной аорты из левосторонней двойной торакотомии по IV и VI межреберью из одного кожного разреза при нормостеническом и долихоморфном типах телосложения ( из верхней торакотомии по IV и VI межреберью)

Объекты доступа	Параметры операционной раны
	ГР (см.)	УОД (гр)	УНООД (гр.)
Брахиморфный тип телосложения
Дистальная часть дуги	13,0+1,5	65,0+3,0	70,0+3,0
Перешеек аорты	12,5+1,0	70,0+1,5	75,0+3,0
Левая подключичная артерия	13,0+2,5	65,0+3,0	65,0+5,0
Долихоморфный тип телосложения
Дистальная часть дуги	14,0+1,0	40,0+2,0		45,0+2,0
Перешеек аорты	13,0+2,5	45,0+3,0		45,0+3,0
Левая подключичная артерия	14,0+3,0	40,0+3,0		40,0+5,0

4.2.2 Левосторонняя двойная торакотомия по III и VI межреберьям из единого «S»- образного кожного разреза

Этот доступ всегда позволяет выполнить хирургическую реконструкцию дистальной части дуги аорты, перешейка и всей нисходящей аорты, создает оптимальные условия для формирования проксимального и дистального анастомозов. Доступ разработан в отелении хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН (рис. 4.5).

Необходимо отметить, что при кожном разрезе, идущем параллельно ребрам, произвести двойную торакотомию по III и V1 межреберьям более травматично и затруднительно из-за необходимости мобилизации кожного лоскута на большом протяжении.

Левостороннюю двойную торакотомию по III и VI межреберьям из единого «S»- образного кожного разреза выполняли из положения больного строго на правом боку. Разрез кожи начинали от задней подмышечной линии на уровне III межреберья «S»- образно продолжая вниз по краю грудной мышцы до уровня IV межреберья медиально до грудины (Рис.4.6 А,Б).

Вначале производили торакотомию по III межреберью. При разведении краев раны большим ранорасширителем осуществляли свободный доступ к дистальному отделу дуги аорты, перешейку, проксимальному отделу нисходящей аорты до VII ребра.

42

Рис. 4.5 Патент на изобретение к доступу Левосторонняя двойная торакотомия по III и VI

межреберьям из единого «S»- образного кожного разреза

Рис. 4.6 Левосторонняя двойная торакотомия по III и VI межреберью из единого «S» – образного кожного разреза. А - вид доступа ( в эксперименте) Б - схема доступа.

1. Кожный разрез 2. Доступ по III межреберью 3. Доступ по VI межреберью.

После мобилизации аорты в дистальном отделе дуги и проксимальной части нисходящего отдела, производили торакотомию по VI межреберью из того же кожного разреза. Межреберный промежуток разводили максимально от грудины до позвоночника. При разведении краев раны ранорасширителем было возможным выполнять свободную манипуляцию на дистальных отделах нисходящей аорты с уровня VII ребра до диафрагмального отдела аорты. При этом доступе мобилизацию подкожной клетчатки и грудной железы не производили. Конфигурация кожного разреза позволяла развести рану по длине и ширине без особого затруднения. Ребра сводили двумя лигатурами- «полиспасами» через выше и нижележащее межреберье.

При клинико-топографическом исследовании ориентирами для оценки доступа были максимально удаленные верхние и нижние точки: перешеек аорты, аорта на уровне диафрагмы, а так же средняя треть нисходящей грудной аорты, соответствующая VII ребру.

В результате проведенных исследований нами было выявлено, что доступ при левосторонней двойной торакотомии по III и VI межреберью обеспечивал хорошую экспозицию дистальной части дуги аорты и перешейка аорты из доступа по III межреберью (Табл.4.2). Это достигалось небольшой глубиной раны, большим углом операционного действия и углом наклона оси операционного действия. Манипуляции на средней и дистальной части нисходящего отдела аорты производились из доступа по VI межреберью. При этом параметры угла операционного действия и угла наклона оси операционного действия оставались достаточно высокими, благодаря широкому разведению краев раны.

Таблица 4.2 Пространственные соотношения в ране при протезировании нисходящего отдела грудной аорты из левосторонней двойной торакотомии по III и VI межреберью из единого «S»-образного кожного разреза

Объекты доступа		Параметры операционной раны
		ГР (см.)	УОД (гр)	УНООД (гр.)
Перешеек аорты		11,0+1,5	80,0+1,5	85,0+3,0
Аорта на уровне	VII ребра	12,0+2,5	70,0+3,0	75,0+3,0

43

Аорта на уровне диафрагмы	15,0+3,0	60,0+3,0	60,0+5,0

Таким образом, на основании изучения пространственных отношений в ране при различных вариантах левосторонней торакотомии следует заключить, что при изолированных поражениях перешейка и проксимальной части нисходящей грудной аорты предпочтение следует отдавать торакотомии по III межреберью. При брахиморфном типе телосложения возможен доступ и по IV межреберью. При сложностях доступа к перешейку аорты по IV межреберью следует производить пересечение или дополнительную поднадкостничную резекцию вышележащего ребра.

Доступ по V межреберью при данной локализации аневризмы не показан в связи с низкими значениями параметров операционной раны относительно перешейка аорты.

Протезирование всей нисходящей грудной аорты (от дуги до диафрагмы) лучше выполнять из двойной левосторонней торакотомии с одним кожным разрезом. При стандартной левосторонней торакотомии по V межреберью, операция чаще выполнима только в сочетании с дополнительной резекцией или перекусыванием двух ребер, и при этом все равно не создаются оптимальные условия для проведения операции.

На основании изучения пространственных отношений в ране при вариантах левосторонней двойной торакотомии следует, что при долихоморфном типе телосложения предпочтение следует отдавать левосторонней двойной торакотомии по III и VI межреберьям из единого «S»-образного кожного разреза, а при брахиморфном типе возможна двойная торакотомия по IV - VI межреберьям. Разница при этих доступах в кожных разрезах. Хотя оба доступа производятся из единого кожного разреза, при левосторонней двойной торакотомии по III и VI межреберью не производится дополнительная мобилизация подкожной клетчатки и молочной железы, что значительно уменьшает площадь раневой поверхности грудной стенки, вероятность инфицирования раны и нарушения питания тканей. При левосторонней двойной торакотомии по IV и VI межреберью необходимо более широко мобилизовать подкожную клетчатку вверх и вниз до IV и VI межреберья на всем протяжении, а так же грудную железу.

44

ГЛАВА 5.

ДОСТУПЫ ПРИ ОДНОМОМЕНТНОМ ПРОТЕЗИРОВАНИИ НИСХОДЯЩЕЙ ГРУДНОЙ АОРТЫ С ВОСХОДЯЩЕЙ АОРТОЙ И ЕЕ ДУГОЙ

5.1 Левосторонняя торакотомия по IV межреберью с полным поперечным пересечением грудины

При необходимости замены восходящей аорты, дуги и проксимального отдела нисходящей грудной аорты можно использовать левостороннюю торакотомию по IV

межреберью с полным поперечным пересечением грудины. Этот доступ мы чаще применяли при аневризмах проксимальной грудной аорты в сочетании с аневризматическим поражением дистальной дуги или при необходимости выполнения асцендо-дисцендного аортального шунтирования (Рис. 5.1)

Рис. 5.1 Больной К., 27 лет Асцендо-дисцендное шунтирование аорты с протезированием левой подключичной артерии и реплантацией в протез аорты по поводу посттравматической аневризмы нисходящей грудной и дистальной части дуги аорты

из левосторонней торакотомии по четвертому межреберью с полным поперечным пересечением грудины. А – сформирован проксимальный анастомоз протеза с восходящей аортой, Б – конечный этап операции (интраоперационное фото)

Доступ осуществляли в положении больного строго на правом боку. Разрез кожи выполняли от правого края грудины под грудной железой до задней аксиллярной линии. ПодкожнуюА клетчатку с тканями грудной железыБмобилизовали вверх до необходимого уровня.

Торакотомию выполняли по IV межреберью без пересечения широчайшей мышцы спины. Левую внутреннюю грудную артерию прошивали и пересекали. Межреберный промежуток рассекали по верхнему краю V ребра на всем протяжении от грудины до позвоночника. Производили поперечную стернотомию по тому же межреберью. Правую внутреннюю грудную артерию старались всегда сохранить. Возможность повреждения её возрастала при использовании пилы Джигли. Поэтому при её использовании грудину мобилизовали сверху, снизу и по правому краю. Пилу проводили непосредственно по правому краю грудины в IV межреберье, затем грудину перепиливали.

Обычно этого доступа было достаточно и для вмешательства на восходящей аорте и её дуге. Грудину восстанавливали крестообразным швом через выше и нижележащее межреберье, ребра сводили одним «полиспасом».

При выполнении доступа к грудной аорте при ее травматических аневризмах следует помнить о трудностях, обусловленных спаечным процессом, в который обычно