56

Разработка малоинвазивных технологий в хирургии аневризмы брюшной аорты в современных условиях весьма актуальна, поскольку объектом операций являются больные пожилого и старческого возраста, нередко отягощенные сопутствующей патологией и сочетанными поражениями коронарных и брахиоцефальных артерий.

Хирургическое вмешательство по поводу аневризмы брюшной аорты может быть выполнено из минилапаротомии всегда при желании хирурга и владении им данной техникой и при отсутствии противопоказаний.

Противопоказания к использованию мини-доступа

1.Ожирение 2-3ст.

2.Гигантские аневризмы аорты (более 10см)

3.Патология подвздошных артерий, требующая их реконструкции

4.Выраженный рубцовый процесс в области вмешательства (повторные реконструкции)

Топографо-анатомическое обоснование мини-доступов базировали на скелетотопии брюшной аорты, которая определяется в пределах пяти позвонков от Th12 до L 4 включительно, средней длины брюшного отдела аорты, составляющей в среднем 15 см и данным популяционного рентгеноморфометрического исследования позвоночника, согласно которому средняя высота тел позвонков в этом отделе колеблется в пределах 30-

32мм.

Если условно представить деление брюшной аорты на 5 уровней в соответствие с позвонками этих отделов позвоночника, то протяженность каждого из уровней брюшной аорты можно считать идентичной и равной приблизительно 30мм. Следовательно, разрез в 10 см может обеспечить достаточную экспозицию инфраренальной брюшной аорты или, так называемого, «рабочего» отрезка аорты.

Рис. 6.8 Экспозиция необходимого, «рабочего» отрезка аорты, экспонируемого из стандартной и мини лапротомии (Белов Ю.В., Фадин Б.В., Минимально инвазивная техника в хирургии аорто-подвздошной зоны. Екатеринбург, 2007)

1.Глубина раны

2.Угол операционного действия (мд)

3.Угол наклонения оси операционного действия

4.Угол операционного действия (сл)

5.S – проекционной поле брюшной аорты

6.S1 – экспонируемый рабочий участок аорты

7.S2 - расширение экспозиции проекционного поля ретрактором

Трансабдоминальный мини-доступ обеспечивает необходимую и достаточную экспозицию инфраренального отдела аорты, обеих почечных артерий, нижнюю брыжеечную артерию, нижнюю полую вену и подвздошных артерий.

57

Трансабдоминальный мини-доступ оценивали измерением основных параметров минидоступов: по А.Ю. Созон-Ярошевичу. (Рис.6.8). Но кроме экспозиционных качеств минидоступ должен обеспечивать достаточный внутренний раневой объем, так как особенностью хирургии аорты из малого разреза является необходимость выполнения всех манипуляций внутри раневой полости.

При стандартной лапаротомии открывается широкая экспозиция всего проекционного поля брюшной аорты, ее бифуркации и подвздошных артерий, а необходимый "рабочий" отрезок аорты при выполнении шунтирующих операций составляет не более 5см. Традиционный доступ дает достаточный раневой объем для перемещения инструментов и широкий угол операционного действия. При минилапаротомном доступе, ввиду значительного сокращения кожного разреза, экспозиция проекционного поля аорты сужается до пределов "рабочего" участка. Значительно сужается угол операционного действия и необходимый раневой объем. Это обстоятельство являлось главным контраргументом к применению малых разрезов в хирургии аорты. При реконструкции аортобедренного сегмента с одной стороны можно вместо трансабдоминального мини-доступа использовать внебрюшинный минидоступ.

Применение ретрактора (Рис.6.9) для мини доступов позволяет сформировать внутренний раневой объем в виде усеченного конуса, обращенного основанием вниз и расширения экспозиции проекционного поля аорты за пределы "рабочего" участка, и, следовательно, получения дополнительного раневого объема без изменения величины кожного разреза при той же величине угла операционного действия.

При трансабдоминальном мини-доступе кожный разрез проводили по средней линии общей длиной в 10см выше пупка на 4 –5 см и параумбиликально, обходя пупок слева. Положение больного на спине с валиком в поясничном отделе позвоночника (Рис.

6.10 А,Б).

Ось операционного действия проходила через белую линию живота, париетальную брюшину левого брыжеечного синуса. При установке ретрактора необходимо добиться того, чтобы петли тонкой кишки были смещены и фиксированы в брюшной полости с помощью крючков и салфеток таким образом, чтобы был полностью свободен и открыт левый брыжеечный синус. Позади париетальной брюшины синуса контурируется аорта и нижняя брыжеечная артерия. Аорта и нижняя полая вена предлежат непосредственно к дну раны. В процессе выделения аорты в верхнем углу раны можно увидеть левую почечную вену, а также отходящую в центре от передней стенки аорты нижнюю брыжеечную артерию, а в нижнем углу - начальный отдел бифуркации аорты.

58

Максимальная глубина раны составила 95мм, минимальная - 49мм, средняя глубина раны при трансабдоминальном мини-доступе составила 68,15 ± 2,581 мм. Минимальный угол операционного действия составил 37°, максимальный - 69°. Средняя величина угла операционного действия при трансабдоминальном мини-доступе составила 52,05 ± 1,748°. Самый низкий угол наклонения оси операционного действия был 75°, высокий - 86°, а его средняя величина составила 82,5 ± 0,766°.

Рис. 6.9 Набор хирургических инструментов, состоящий из кольцевого

самоудерживающегося ретрактора с набором зеркал (Белов Ю.В., Фадин Б.В.,

Минимально инвазивная техника в хирургии аорто-подвздошной зоны. Екатеринбург, 2007)

При увеличении глубины раны уменьшается угол операционного действия. В 5 экспериментальных наблюдениях манипуляции при наложении анастомоза выполнялись с большим трудом. В этих наблюдениях УОД был меньше 50°, при этом в 4 случаях из 5 для завершения анастомоза пришлось увеличивать кожный разрез на 10 мм.

Вслучае необходимости формировали туннели для браншей протеза. Для этого указательный палец левой кисти через разрез брюшной стенки подводили к терминальному отделу аорты и проводили осторожную диссекцию клетчатки строго по передней поверхности подвздошной артерии по направлению к бедренной. При этом можно легко повредить нижнюю полую вену в области слияния подвздошных вен. Более того, отсутствие визуального контроля над мочеточником создавало определенную неуверенность в правильности формирования туннеля. При формировании туннеля значительные трудности возникали при глубоких ранах.

Вчастности, при глубине раны в 95 мм эту процедуру выполняли с большим трудом. Помогал достаточно простой прием: длинным крючком Фарабефа необходимо поддеть и приподнять край париетальной брюшины над бифуркацией аорты - это давало возможность под визуальным контролем применить тупфер с маленьким марлевым шариком.

Рис. 6.10 Минилапаротомия А – разрез кожи, подкожной клетчатки и апоневроза, Б – установлен кольцевой самоудерживающийся ретрактор с набором зеркал, в ране аневризма брюшного отдела аорты

Вторую половину туннеля формировали во встречном направлении со стороны бедренной раны. При прохождении через полость малого таза, эта процедура совершается

А

59

практически интуитивно и здесь имеется опасность повреждения наружной подвздошной вены Формирование тоннелий для бранш протеза возможно при помощи тоннулятора.

Таким образом, трансабдоминальный мини-доступ длиной в 10см позволяет получить

адекватную экспозицию инфраренального отдела аорты. Формирование проксимального анастомоза вполне возможно, но при глубоких ранах (более 75мм) иногда необходимо расширять доступ для увеличения УОД, ибо УОД менее 50° создает значительные трудности для полноценных манипуляций при формировании анастомозов. При глубоких ранах возникают ощутимые сложности при формировании туннелей для бифуркационных браншей. При этом высока вероятность повреждения крупных венозных сосудов.

60

ГЛАВА 7 ДОСТУПЫ К ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫМ АНЕВРИЗМАМ АОРТЫ

Торакоабдоминальные аневризмы представляют значительную трудность для оперативного лечения в связи с большой протяженностью патологического процесса в аорте и необходимостью коррекции кровотока в артериях спинного мозга и висцеральных ветвях.

Доступы при хирургическом лечении торакоабдоминальных аневризм требуют большого разреза, что может привести к нарушению функции внешнего дыхания и органов брюшной полости, а также выраженного болевого синдрома в области послеоперационного шва. Для успешного доступа необходимо правильное расположение больного и выполнение кожного разреза соответственно индивидуальным особенностям анатомии пациента.

Ряд авторов являются сторонниками внебрюшинных оперативных доступов при операциях на торакоабдоминальном отделе аорте, подчеркивая, что при этом значительно легче протекает послеоперационный период, меньше наблюдается легочно-сердечных

осложнений и тяжелых парезов кишечника, особенно у пожилого контингента больных.

Отмечаются такие недостатки торакофренолапаротомных доступов, как повреждения селезенки и ее сосудов при отделении париетальной брюшины, нарушение трофики мышц передней стенки живота в области операционного разреза, что может привести к образованию послеоперационных грыж.

Выбор хирургического доступа при торакоабдоминальном протезировании аорты зависит от распространенности поражения и объема реконструкции.

При 1 - 3-м типе аневризмы по Crawford E.S (см. рис.7.1) чаще применяют торакофренолапаротомию, а при 4-м большинство хирургов предпочитают выполнять торакофренопараректальный забрюшинный доступ. Торакофренопараректальный доступ, как правило, дополняют вскрытием брюшной полости для ревизии органов и сосудов после завершения основного этапа операции .

При аневризмах 1-го и 2-го типов по Crawford E.S, кожный разрез проводят по 5- му ребру, начиная сзади и выше угла лопатки и заканчивая по средней линии живота у пупка или ниже до лобкового сочленения. При 3-м типе аневризмы разрез кожи выполняют на одно ребро ниже (по шестому межреберью) от лопаточной линии до средней линии живота ниже пупка.

61

Самым распространенным при операциях на торакоабдоминальном отделе аорты является доступ Crawford E.S. Классический доступ Crawford E.S. (торакофренолапаротомия) выполняют, ведя разрез от прямой мышцы спины позади лопатки и на 3 поперечных пальца выше ее угла, далее по 5 или 6 ребру с пересечением широчайшей мышцы спины, передней зубчатой мышцы и прямой мышцы живота (см. рис.7.3). При первом типе аневризмы нижний отдел разреза заканчивают на уровне пупка,

в остальных случаях разрез доводят до лобкового сочленения.

Оптимальный хирургический доступ имеет большое значение при проведении сложных хирургических вмешательств по поводу торакоабдоминальных аневризм аорты, и в ряде случаев оказывает решающее влияние на исход операции.

Таким образом, можно сделать вывод, что идеальные доступы к грудной и торакоабдоминальной аорте в настоящее время еще не определены и не обоснованы. По нашему мнению, наличие множества доступов к грудной и торакоабдоминальной аорте говорит об отсутствии идеального.

Следует отметить, что большинство существующих работ уделяют основное внимание клиническим аспектам оперативного вмешательства при осуществлении операций по поводу аневризмы аорты, уделяя совсем немного анатомоэкспериментальному обоснованию доступов.

Необходима дальнейшая топографо-анатомическая разработка малотравматичных доступов при аневризмах грудной и торакоабдоминальной аорты. Также важно проведение исследований по сравнению имеющихся доступов для их адекватного использования в клинической практике.

7.1 Доступы при протезировании нисходящего грудного и брюшного отделов аорты

Выбор хирургического доступа при торакоабдоминальном протезировании аорты зависел от распространенности поражения и объема реконструкции. В большинстве случаев протезирование торакоабдоминальной аорты производили от перешейка аорты с заменой всей грудной аорты и реплантацией спинальных артерий на одной или двух площадках. Протезирование брюшной аорты (при IV типе торакоабдоминальных аневризм) осуществляли с формированием дистального анастомоза на уровне висцеральных ветвей с имплантацией их на единой площадке.

При распространении аневризмы на всю аорту, реконструкцию торакоабдоминального отдела аорты обычно выполняли первым или вторым этапом, в зависимости от выраженности патологического процесса в восходящей аорте и дуге.

62

При протезировании нисходящего грудного и брюшного отделов аорты в клинических условиях в основном применяли два доступа: классический доступ Крауфорда (тораколапаротомный) и разработанный в нашем отделении – торакофренопараректальный забрюшинный по III межреберью с пересечением реберной дуги и вышележащих ребер (Рис. 7.1 ).

Рис. 7.1 Доступы (схема) при протезировании нисходящего грудного и брюшного отделов аорты (А - доступ Крауфорда, Б – торакофренозабрюшинный доступ).

7.1.1 Доступ Крауфорда

Классический доступ Крауфорда - левосторонняя торакофренолапаротомия. Доступ производили в положении больного на правом боку с поднятой и

оттянутой вверх левой рукой. Хирург находился слева от больного. Плечевой пояс располагали перпендикулярно к операционному столу, а между тазом и столом угол не превышал 40°-30° (рис.7.2). Разрез выполняли от прямой мышцы спины позади лопатки и на 3 поперечных пальца выше ее угла, далее по V или VI ребру с пересечением широчайшей мышцы спины, передней зубчатой мышцы и прямой мышцы живота (рис.7.3). При 1-м типе аневризмы нижний отдел разреза заканчивали на уровне пупка, в остальных случаях разрез доводили до уровня лобкового сочленения.

Рис. 7.2 Расположение больного при операции Крауфорда

Рис. 7.3 Схема доступа Крауфорда (траектория зазреза)

При торакофренолапаротомии кожный разрез проводили на живот слева и ниже мечевидного отростка, создавая тупой угол перехода разреза с груди на живот. После пересечения электроножом широчайшей мышцы спины, передней зубчатой мышцы и прямой мышцы живота, выполняли поднадкостничную резекцию VI ребра. Для точного счета ребер левую руку вводили под лопатку больного максимально вверх, вплоть до I ребра. От него пальцами руки вели счет ребер вниз. Коагулятором проводили вдоль VI ребра, по передней поверхности, отсепаровывая вверх и вниз мышцы от кости. Отсекали все ткани от ребра по его верхнему и нижнему краям, начиная от реберной дуги и заканчивая максимально книзу. При этом левое легкое должно быть колабировано анестезиологом. Кусачками Листона удаляли VI ребро вместе с надкостницей. С целью проведения манипуляций на дуге аорты необходимо улучшить доступ к ней, для чего пересекали V ребро ближе к его шейке, предварительно коагулировав межреберные

63

сосуды. Во избежание болей, в послеоперационном периоде от трения концов ребра можно иссечь часть (1-2 см) ребра вместе его пересечения. Во время проведения доступа в грудную полость вводили большой расширитель, частично разводя края раны. Далее коагулятором рассекали ткани (апоневроз и мышцы) передней брюшной стенки от реберной дуги вниз. Заднюю стенку апоневроза и верхнюю часть прямой мышцы живота разрезали вместе с брюшиной в том же направлении (сверху вниз). Брюшную полость вскрывали уже по средней линии. Под реберной дугой пальцами делали туннель, после чего, дугу пересекали ножницами или коагулятором.

Диафрагму рассекали коагулятором продольно, ведя разрез больше с левой стороны (рис. 7.4).

Рис. 7.4 Операция Крауфорда (траектория разреза диафрагмы)

Края разреза диафрагмы брали на держалки и разводили в стороны. После разведения краев раны брюшной полости горячими пеленками отводили кишечник и селезенку вправо. Пересекали диафрагмально-селезеночную и диафрагмально-ободочную связки. После этого диафрагму окончательно рассекали электроножом по направлению к аорте.

Брюшину рассекали коагулятором вдоль левого края нисходящей ободочной кишки и вверх до селезенки, причем разрез вели в месте перехода париетальной брюшины в висцеральную. Оттягивая левой рукой нисходящую ободочную кишку, правую руку вводили в пространство между левой почкой и большой поясничной мышцей и тупым путем мобилизовали органы, работая рукой ближе к мышцам (рис.7.4).

Рис.7.4 Операция Крауфорда (мобилизация нисходящей ободочной кишки)

Селезенку, поджелудочную железу, почку и нисходящую ободочную кишку отводили медиально, после чего создается достаточный обзор аорты. Ориентируясь на почку, находили мочеточник и мобилизовали его от аорты во избежание повреждения при рассечении аневризмы. Содержимое брюшной полости еще раз накрывали пеленкой и руками отводя медиально. Ретрактором разводили рану грудной клетки, создавая доступ ко всему торакоабдоминальному отделу аорты. Между ножкой диафрагмы и аортой вводили большой тупоконечный диссектор и, приподнимая его, рассекали мышцы ножки коагулятором. Так мобилизовали аорту по левой полуокружности на уровне всех висцеральных ветвей. Выше диафрагмы плевру с аорты не снимали, за исключением мест

64

ее пережатия ниже подключичной артерии и на уровне средней трети корня легкого, где делают разрезы по 2-3 см вдоль аорты с обеих сторон. Пальцами и диссектором мобилизовали аорту для лучшего наложения на нее зажимов. Держалки не применяли.

В большинстве случаев при аневризмах 1-го и 2-го типов расширение аорты начинается с ее перешейка, т.е. сразу ниже левой подключичной артерии.

После прекращения вентиляции и колабирования левого легкого, его отодвигали крючками медиально и вниз, создав хорошую экспозицию дуги и нисходящей части грудного отдела аорты. Острым и тупым путями мобилизовали боковые и переднюю стенки аорты между подключичной и общей сонной артериями и по задней части дуги аорты (рис.7.5).

Рис 7.5 Операция Крауфорда (выделена аорта)

Определяли положение зажима для последующего пережатия аорты путем пробного помещения зажима под дугу аорты. Контролируя проксимальный отдел аорты, приступали к мобилизации блуждающего и возвратного нервов. Нерв брали на держалку, приподнимали и ножницами мобилизовали от окружающих тканей до уровня перешейка аорты, где от него отходит возвратный нерв, огибающий аорту сзади. Отделив оба нерва от аорты, при необходимости пересекали артериальную связку, мобилизуя тем самым медиальную стенку аорты. Подключичную артерию выделяли из окружающих тканей ближе к устью. Во время вмешательства манипулировали с наклоном стола для улучшения экспозиции.

Ориентирами при определении параметров хирургического доступа служили: аорта на уровне перешейка, аорта на уровне 7 ребра, аорта на уровне диафрагмы, чревный ствол, почечные артерии, бифуркация аорты.

Доступ Крауфорда обеспечивает хорошие показатели параметров операционной раны ко всем основным структурам. Только к аорте на уровне перешейка параметры операционной раны являются не совсем удовлетворительными в связи с большой глубиной раны и низкими показателями УОД и УНООД (Табл. 7.1).