45

вовлечено левое легкое. Легкое при этом бывает интимно припаяно к аневризме и грудной клетке. Важно войти в слой между висцеральной и париетальной плеврой с последующим преимущественно тупым отделением легкого от аневризмы и аорты. Устранять повреждения необходимо на коллабированном легком, так как на вдохе усиливается кровотечение и обильное поступление воздуха из поврежденной ткани, что усложняет ликвидацию легочных повреждений и увеличивает интраоперационную кровопотерю. Для предупреждения травмы легочной ткани в ряде случаев мы не отделяли распластанное легкое от аневризмы аорты. Полость аневризмы вскрывали по нижнему краю прикрепления легкого к аневризме вдоль позвоночника и затем отводили вместе со аневризматической стенкой (Рис.5.2 А,Б). При доступе к начальным отделам грудной аорты и дуге следует помнить о возможности пересечения важных нервных стволов (диафрагмального и возвратного). Перед рассечением париетальной плевры над аортой необходимо найти и защитить эти стволы от возможной травмы.

Рис. 5.2 Вскрытие полости посттравматической аневризмы нисходящей грудной аорты без мобилизации легкого. А – легкое припаенное и распластанное на стенке аневризмы. Б – полость аневризмы вскрыта, Стенка вместе с легким отведена (интероперационное фото)

Таблица 5.1. Пространственные отношения в ране при протезировании восходящей аорты, дуги аорты и проксимальной части нисходящей аорты при левосторонней торакотомии по IV межреберью с полным поперечным пересечением грудины.

А	Объекты доступа				Параметры операционной раны
					см.)	УОДгр.)	УНООД(гр.)
			ГР (Б
Правое предсердие			20,0+2,5			27,0+1,5	20,0+2,0
Аортальный клапан			19,0+2,0			30,0+1,5	25+2,0
Восходящая аорта			15,0+2,0			50,0+1,3	45,0+2,0
Плечеголовной ствол			16,0+ 2,5			45,0+2,5	40,0+2,5
Левая подключичная артерия			11,0+1,5			60,0+2,0	65,0+2,0
Перешеек аорты			10,0+1,5			75,0+1,5	80,0+1,5
Аорта на уровне верхнего края корня			11,0+2,0			70,0+2,0	75,0+2,0
легкого
Ориентирами при определении		параметров хирургического доступа служили:

правое предсердие, аортальный клапан, восходящая аорта, плечеголовной ствол, левая подключичная артерия, перешеек аорты, проксимальный отдел нисходящей аорты (уровень верхнего края корня легкого) (Табл. 5.1).

Из проведенного исследования можно сделать вывод, что данный доступ является вполне применимым при операциях на восходящей аорте, дуге, перешейке и

46

проксимальной части нисходящей аорты. Протезирование аортального клапана из этого доступа не возможно из-за плохих характеристик пространственных соотношений в ране к данному ориентиру. Операция с искусственным кровообращением из этого доступа, а именно, протезирование восходящего отдела аорты с дугой или проксимальным отделом нисходящей грудной аорты выполнима только при использовании периферического подключения искусственного кровообращения из-за плохих пространственных отношений к правому предсердию.

5.2 Доступы ко всей грудной аорте

5.2.1 Чрездвухплевральный доступ по IV межреберью

Этот доступ имеет неоспоримое преимущество в обеспечении удобного подхода ко всей грудной аорте и сердцу (Рис. 5.5, 5.6, 5.7). Однако в некоторых работах отмечается, что он травматичный: вскрываются обе плевральные полости, при разведении краев раны смещаются органы средостения, а в послеоперационном периоде возникает много осложнений.

Доступ выполняли в положении больного на спине с разведенными руками. Перед разрезом обычно помечали бриллиантовой зеленью линию будущего кожного разреза на грудной клетке – от средней подмышечной линии слева до передне-подмышечной линии справа ниже грудных желез (Рис. 5.3 А,Б).

Рассекали кожу, подкожную клетчатку, фасцию и мышцы (Рис.5.3А). Мобилизовывали на всем протяжении подкожную клетчатку и ткани грудной железы вверх до необходимого уровня. По верхнему краю пятого ребра производили торакотомию сначала с одной, затем с другой стороны. У грудины прошивали, перевязывали и пересекали внутренние грудные артерии и вены. Пилой Джигли пересекали грудину поперечно (Рис.5.4 Б).

Ребра широко разводили большими ранорасширителями, одновременно отслаивая пальцами и тупферами клетчатку средостения от грудины. При этом открывался широкий доступ к дуге аорты, а при повороте стола вправо и отведении легкого вперед – ко всей нисходящей части аорты. Перикард вскрывали продольным разрезом. При этом создавался широкий доступ к сердцу и восходящей части аорты. В конце операции грудину восстанавливали крестообразным швом через выше- и нижележащее межреберья, ребра сводили одним «полиспасом» с каждой стороны.

Ориентирами при определении параметров хирургического доступа служили: правое предсердие, аортальный клапан, восходящая аорта, плечеголовной ствол, левая подключичная артерия, перешеек аорты, аорта на уровне 7 ребра, аорта на уровне диафрагмы.

47

Таблица 5.2 Пространственные отношения в ране при протезировании аортального клапана, восходящей аорты, дуги аорты и нисходящей грудной аорты из

чрездвухплеврального доступа по IV межреберью

Объекты доступа	Параметры операционной раны
	ГР (см.)	УОД(гр.)	УНООД(гр.)
Правое предсердие	7,0+0,6	70,0+2,5	65,0+2,5
Аортальный клапан	6,0+0,5	75,0+3,0	70,0+3,0
Восходящая аорта	5,0+0,5	80,0+2,5	73,0+3,0
Плечеголовной ствол	5,0+0,6	75,0+3,0	70,0+3,5
Левая подключичная артерия	10,0+1,5	55,0+5,0	55,0+4,0
Перешеек аорты	11,0+1,5	50,0+2,5	52,0+4,5
Аорта на уровне 7 ребра	16,0+1,5	40,0+4,5	45,0+4,5
Аорта на уровне диафрагмы	20,0+2,5	30,0+5,0	30,0+7,0

Рис. 5.3 Чрездвухплевральный доступ по IV межреберью. А - схема доступа ( пунктирная линия – кожный разрез, сплошная линия –внутренние разрезы), Б - фото доступа (кожный разрез – в экперименте).

Рис. 5.4 Чрездвухплевральный доступ по IV межреберью. А – кожный разрез Б – поперечная стернотомия, мобилизация межреберных промежутков (этапы операции)

Пространственные отношения в ране при чрездвухплевральном доступе соответствуют предъявляемым требованиям к оперативному доступу в отношении всех параметров, кроме нисходящей части аорты. Самые плохие показатели в отношении аорты на уровне диафрагмы: большая глубина операционной раны и критические УОД и УНООД (Табл. 5.2).

Поэтому первую часть операции с реконструкцией восходящей аорты и ее дуги

следует выполнять на горизонтально расположенном столе при положении хирурга справа

А

от больного. Манипуляции на нисходящей аорте лучше производить, находясь слева от больного, при повороте стола на 30 - 40° от хирурга. При этом показатели пространственных отношений в ране относительно нисходящей части аорты достоверно (р < 0,01) улучшаются (Табл. 5.3).

Б

48

Таблица 5.3 Пространственные отношения в ране относительно нисходящей части грудной аорты при протезировании аортального клапана, восходящей аорты, дуги аорты и нисходящей грудной аорты из из чрездвухплеврального доступа по IV межреберью в условиях поворота операционного стола на 30 - 40°от хирурга

Объекты доступа	Параметры операционной раны
	ГР (см.)	УОД(гр.)	УНООД(гр.)
Перешеек аорты	11,0+1,0	75,0+2,0	80,0+2,5
Аорта на уровне 7 ребра	14,0+2,5	60,0+3,5	65,0+3,5
Аорта на уровне диафрагмы	19,0+3,5	45,0+4,0	40,0+5,0

Рис. 5.5 Больная П., 54 г. Сифилитическая аневризма грудной аорты. Протезирование всей грудной аорты из чрездвухплеврального доступа по IV межреберью (интраоперационное фото)

Рис. 5.6 Больной Л., 52 г. Диагноз: атеросклероз, синдром Эрдгейма, расслоение аорты III B типа, аневризма нисходящего отдела аорты, ИБС, 22.05.01 – операция протезирование нисходящего отдела аорты с формированием дистального «хобота слона» в условиях ИК, глубокой (16 º) гипотермии и остановки кровообращения (67 мин) и АКШ ПМЖА, ЗМЖА из чрездвухплеврального доступа по IV межреберью (интраоперационное фото)

Рис. 5.7 Чрездвухплевральный доступ по IV межреберью. (10 сутки после операции)

5.2.2 Левосторонняя двойная торакотомия по IV и VI межреберьям с полным поперечным пересечением грудины по IV межреберью из одного кожного разреза.

Имеющиеся недостатки чрездвухплеврального доступа по IV межреберью заставили нас разработать альтернативный доступ, обеспечивающий лучший подход к нисходящему отделу аорты во время протезирования всей грудной аорты. Этим доступом явилась

левосторонняя двойная торакотомия по IV и VI межреберью с полным поперечным пересечением грудины по IV межреберью из одного кожного разреза (рис. 5.9).

Хирургический доступ осуществляли в положении больного на правом боку под углом в 75°. Разрез кожи выполняли от правой парастернальной линии в четвертом межреберье ниже левой грудной железы до задней аксиллярной линии. Подкожную клетчатку с тканями грудной железы мобилизовали вверх до четвертого межреберья. Торакотомию с поперечным пересечением грудины выполняли по IV межреберью. При этом правую внутреннюю грудную артерию не пересекали.