49

Затем подкожную клетчатку с тканями мобилизовали вниз до шестого межреберья. Производили торакотомию по шестому межреберью. Манипуляции на восходящей аорте, дуге и проксимальном отделе нисходящей грудной аорты производили из доступа по четвертому межреберью. Дистальный анастомоз аорты с протезом над диафрагмой выполняли из торакотомии по шестому межреберью. Грудину восстанавливали при этом доступе крестообразным швом через выше и нижележащее межреберье, ребра сводили одним «полиспасом» (Рис.5.8).

Рис. 5.8 Левосторонняя двойная торакотомия по IV и VI межреберью с полным поперечным пересечением грудины по IV межреберью из одного кожного разреза (схема). Пунктирная линия – кожный разрез, сплошная линия – внутренние разрезы.

Рис. 5.9 Патент по доступу левосторонней двойной торакотомии по IV и VI межреберью с полным поперечным пересечением грудины по IV межреберью из одного кожного разреза

Ориентирами при определении параметров хирургического доступа явились: правое предсердие, аортальный клапан, восходящая аорта, плечеголовной ствол, левая подключичная артерия, перешеек аорты, аорта на уровне 7 ребра, аорта на уровне диафрагмы.

Таблица 5.4 Пространственные отношения в ране при протезировании восходящей аорты, дуги аорты и проксимальной части нисходящей аорты при левосторонней двойной торакотомии по IV и VI межреберью с полным поперечным пересечением грудины по IV межреберью из одного кожного разреза

Объекты доступа	Параметры операционной раны
	ГР (см.)	УОДгр.)	УНООД(гр.)
Правое предсердие	20,0+2,5	27,0+1,5	20,0+2,0
Аортальный клапан	19,0+2,0	30,0+1,5	25+2,0
Восходящая аорта	15,0+2,0	50,0+1,3	45,0+2,0
Плечеголовной ствол	16,0+ 2,5	45,0+2,5	40,0+2,5
Левая подключичная артерия	11,0+1,5	60,0+2,0	65,0+2,0
Перешеек аорты	11,0+1,5	75,0+1,5	80,0+1,5
Аорта на уровне 7 ребра	12,0+2,5	70,0+3,0	75,0+3,0
Аорта на уровне диафрагмы	14,0+3,0	60,0+3,0	65,0+5,0

50

Исследование показало, что при данном доступе пространственные отношения в ране относительно нисходящего отдела аорты достоверно (р < 0,05) лучше, чем при чрездвухплевральном доступе по IV межреберью. Такие хорошие показатели глубины операционной раны, УОД и УНООД для манипуляций на дистальной части грудной аорты были достигнуты за счет дополнительной нижней торакотомии по VI межреберью (Табл.

5.4).

Из проведенного исследования можно сделать вывод, что данный доступ является вполне применимым при операциях на восходящей аорте, дуге и нисходящей аорте. Протезирование аортального клапана при этом доступе не возможно в связи с очень плохими характеристиками соответствующих пространственных соотношений. Операция с искусственным кровообращением из этого доступа, а именно, протезирование восходящего отдела аорты с дугой или нисходящей грудной аорты осуществима только при использовании периферического подключения АИК и при необходимости дополнительной перфузии головного мозга.

Наш опыт иллюстрирует возможность одномоментной коррекции аневризмы всей грудной аорты и сочетанных аневризм грудной аорты (восходящей и нисходящей аорты, дуги аорты и нисходящей аорты) из вышеперечисленных двух доступов, у которых есть свои преимущества и недостатки.

Чрездвухплевральный доступ по IV межреберью обеспечивает идеальную экспозицию для протезирования аортального клапана, восходящей аорты и ее дуги. Этот доступ позволяет выполнить стандартное подключение АИК (хорошая доступность правого предсердия). Реконструкция нисходящей грудной аорты из этого доступа не очень удобна из-за корня легкого, который прикрывает средний отдел нисходящей грудной аорты и большой глубины раны.

Левосторонняя двойная торакотомия по IV и VI межреберьям с полным поперечным пересечением грудины по IV межреберью из одного кожного разреза имеет лучшие пространственные соотношения в ране по отношению к нисходящей аорте, в сравнении с поперечной торакотомией IV межреберью, меньшую глубину раны и большие углы операционного действия и наклона оси операционного действия.

Поэтому при замене всей грудной аорты с аортальным клапаном мы рекомендуем чрездвухплевральный доступ по IV межреберью. При протезировании всей грудной аорты без замены аортального клапана лучше выбрать другой доступ - левостороннюю двойную торакотомию по IV и VI межреберьям с полным поперечным пересечением

51

грудины по IV межреберью из одного кожного разреза с периферическим подключением АИК.

5.2.3 Продольная стернотомия с левосторонней торакотомией по IV межреберью

Этот комбинированный доступ мы применяли при сочетанной патологии: аневризме восходящей аорты и коарктации аорты в типичном месте. Показания к доступу ограниченное. Во всех случаях вмешательство на грудной аорте заключалось в формировании дистального анастомоза шунта от протеза восходящей аорты в грудную нисходящую аорту. Сложные реконструктивные вмешательства на нисходящей грудной аорте из этого доступа выполнять неудобно даже при коррегирующем повороте операционного стола и переводе больного на однолегочную вентиляцию из-за большой глубины операционной раны и критические низких УОД и УНООД (Рис.5.10).

. Доступ производили в положении больного на спине. Первым этапом выполняли левостороннюю переднее-боковую торакотомию по ΙV межреберью без пересечения грудины. Выделяли нисходящую грудную аорту, подготовив её участок дистальнее коарктации к боковому отжатию и формированию дистального анастомоза. Далее ваполняли продольную срединную стернотомию. Из стернотомного доступа производили реконструкцию восходящей аорты, а также при необходимости вмешательства на клапанах сердца и коронарных артериях. Сначала формировали проксимальный анастомоз шунта с восходящей аортой, затем шунт выводили в левую плевральную полость и выполняли анастомоз шунта с нисходящей аортой Рис. 5.11 А,Б).

Рис. 5.10 Продольная стернотомия с левосторонней торакотомией по IV межреберью (7 сутки после операции)

Рис. 5.11 Больной А., 26 лет. Резекция аневризмы восходящей аорты. Декальцинация фиброзного кольца. Протезирование аортального клапана механическим протезом «Карбоникс» 24 мм. Протезирование восходящего отдела и дуги аорты синтетическим протезом «Васкутек» 28 мм. Шунтирование нисходящей грудной аорты от протеза восходящей аорты синтетическим протезом (комбинированный доступ продольная стернотомия с левосторонней торакотомией по ΙV межреберью). Конечный этап операции. А – вид из стернотомного доступа. Б – вид из торакотомного доступа (интраоперационное фото)

52

ЛАВА 6. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К БРЮШНОМУ ОТДЕЛУ АОРТЫ

Реконструкция брюшной аорты в настоящее время производится из трех основных доступов: полная продольная срединная лапаротомия, левосторонний

торакофренопараректальный доступ, мини-лапаротомия 6.1 Лапаротомия

Универсальным доступом к брюшному отделу аорты и подвздошным артериям является полная продольная срединная лапаротомия от основания мечевидного отростка до лонного сочленения с обходом пупка слева (рис. 6.1). При этом под поясничный отдел спины больного должен быть подложен валик. После фиксации брюшины зажимами Микулича к операционному белью края раны раздвигали ранорасширителем. Поверх расширителя и зажимов по всему периметру раны клали смоченные в теплом изотоническом растворе хлорида натрия пеленки во избежание контакта кишечника с металлом. В верхнюю часть раны выводили сальник с поперечно-ободочной кишкой, а в правую — тонкую кишку. Все, что выведено из брюшной полости, тщательно укрывали пеленками, пропитанными теплым изотоническим раствором хлорида натрия. Сигмовидную кишку отводили в брюшной полости влево.

Рис. 6.1 Схема разреза кожи при полной срединной продольная лапаротомии

В брюшную полость помещали влажные пеленки, тщательно отгородив ими кишечник, и вводили 3 глубоких и широких крючка. Двумя из них отводили через пеленки кишечник вправо и влево, обнажив левую часть основания корня брыжейки тонкой кишки. Третий крючок помещали в верхний угол раны и им отводили двенадцатиперстную кишку. Пальпацией окончательно определяли положение аорты, после чего непосредственно над ней рассекали париетальную брюшину. Парааортальную клетчатку, как правило обильно васкуляризированную, лучше всего рассекать электроножом (рис.6.2)

Рис. 6.2 Этапы лапаротомии (рассечение брюшины и парааортальной

клетчатки)

При этом необходимо помнить, что справа обычно находится двенадцатиперстная кишка, слева — нижняя брыжеечная вена. Спереди от аорты и на середине расстояния от почечных артерий до бифуркации аорты отходит нижняя брыжеечная артерия, идущая влево или влево и вниз. В верхней части аорту пересекают спереди левая почечная вена и восходящая часть двенадцатиперстной кишки. После обнажения передней поверхности

53

брюшного отдела аорты острым и тупым путями мобилизовали ее боковые стенки, не доходя до люмбальных артерий. При этом важно работать ножницами и пальцем в нададвентициальном слое, где обычно удается достаточно легко разъединять ткани. Аорту освобождали на протяжении 4–5 см таким образом, чтобы можно было легко наложить на нее зажим для пристеночного отжатия. Перед мобилизацией аорты или в начале ее выделяли участок нижней брыжеечной артерии на протяжении 2см для последующего его временного пережатия, перевязки или реплантации в бок протеза. Мобилизацию области бифуркации аорты не производили ввиду возможной травмы находящихся там нервных сплетений, ответственных за функцию эякуляции у мужчин. Тесьму под аорту мы никогда не подводили, считая это опасным мероприятием в связи с возможной травмой люмбальных артерий, полой вены и стенки аорты. Безопаснее сделать хорошую экспозицию аорты, а наложить на нее зажим можно под контролем зрения или пальца. Если же хирург предпочитает брать аорту на держалку, то подводить тесьму под аорту надо с помощью большого тупоконечного диссектора со стороны нижней полой вены. При этом в момент проведения диссектора необходимо раздвигать кончик диссектора не более чем на 5 мм, а сам диссектор проводить без особого сопротивления во избежание травмы люмбальных артерий и стенки аорты. Если произошло ранение люмбальной артерии, то необходимо вынуть диссектор и, отвернув аорту в противоположную сторону, наложить зажим на артерию с последующими ее прошиванием и перевязкой. При массивном кровотечении пережимали аорту выше и ниже этого места, дополнительно отмобилизовывали заднебоковую стенку и ликвидировали источник кровотечения прошиванием поясничной артерии или ушиванием стенки аорты. Мобилизовали шейку аневризмы, освободив ее от идущих спереди двенадцатиперстной кишки (с пересечением связки Трейца) и левой почечной вены, которые крючком отводили вверх. В этом случае сначала мобилизовали передненижнюю часть левой почечной вены на протяжении 2–3 см и отводили ее крючком краниальнее. Затем рассекали ткани по передней стенке аорты в направлении снизу вверх в нададвентициальном слое. В этом же слое ножницами освобождали боковые стенки аорты и, введя парааортально указательный палец, окончательно отмобилизовывали сначала левую, потом правую стенку аорты вплоть до почечных артерий. Переместив крючки вверх, раздвигали ткани над аортой до визуализации ее переднебоковых отделов, начальных отделов левой и правой почечных артерий, которые необходимо дополнительно мобилизовать ножницами для удобства пережатия артерий зажимами. При случайном пересечении яичковой (яичниковой) вены, впадающей в почечную вену, ее прошивали и перевязывали. При травме почечной вены накладывали шов для обеспечения нормального кровотока по ней. В случае травмы нижней брыжеечной вены прошивали её и перевязывали.

54

6.2. Торакофренопараректальный доступ

При вовлечении в аневризму супраренального отдела аорты для выполнения реконструктивной операции использовали левосторонний торакофренопараректальный доступ. Этот доступ обеспечивает широкий подход не только ко всему брюшному отделу аорты, но и к ее висце ральным ветвям за исключением правой почечной артерии. Доступ создает оптимальные условия для реконструкции инфраренального отдела аорты одновременно с висцеральными ветвями.

Больного укладывали на операционном столе таким образом, чтобы грудь была на правом боку с запрокинутой левой рукой, как для переднебоковой торакотомии, таз и нижние конечности лежали на столе. Под поясницу подкладывали валик.

Кожный разрез проводили по VΙΙ – VΙΙΙ межреберью, начиная от задней подмышечной линии. Выбор межреберья зависил от вида патологии у больного и предполагаемого объема реконструкции (рис. 6.3).

Рис. 6.3 Торакофренопараректальный доступ (схема)

У реберной дуги разрез кожи поворачивали и вели вниз в соответствии с проекцией латерального края прямой мышцы живота. Разрез заканчивали, не доходя 5см до паховой складки. Межреберные мышцы пересекали по верхнему краю нижележащего ребра. Вскрывали плевральную полость.

Далее пересекали хрящ реберной дуги и апоневроз по латеральному краю влагалища прямой мышцы живота.

Входили в предбрюшинное пространство и, работая тупфером и рукой, широко отделяли брюшину вместе с почкой и паранефральной клетчаткой от мышц, начиная от области таза и заканчивая диафрагмой (Рис.6.4). Аккуратно тупо и остро отделяли брюшину от диафрагмы, помня о близком расположении легкоранимой селезенки.

Электроножом пересекали диафрагму в направлении аорты (показано пунктиром), где находится левая ножка диафрагмы (Рис.6.5). Ребра широко разводили грудным ранорасширителем. На отслоенную брюшину помещали влажную пеленку и пару глубоких и широких крючков, которыми отводили брюшину медиально. Одновременно медиально отводили и левую почку. После пальпации аорты над ней рассекали левую ножку диафрагмы и парааортальную клетчатку.

Рис. 6.4 Торакофренопараректальный доступ (мобилизация забрюшинного пространства)

55

Рис. 6.5 Торакофренопараректальный доступ (траектория рассечения диажрагмы)

Для этого от диафрагмы между ее ножкой и аортой проводили большой тупоконечный диссектор, направляя его кончик вдоль левой полуокружности аорты вниз. Бранши диссектора раздвигали и приподнимали над аортой. Электроножом рассекали ножку диафрагмы вдоль волокон вместе с парааортальной клетчаткой. Обнажение аорты вели строго по ее левой боковой стенке во избежание повреждения важных анатомических образований. При этом все висцеральные ветви аорты находились впереди. Там же на отслоенной брюшине лежал мочеточник, а ниже почечной артерии – левая почечная вена. При этом доступе хорошо видны левые поясничные и межреберные артерии, отходящие от аорты. Это важно, так как при хорошей видимости снижается вероятность их повреждения в момент пережатия аорты.

Рис. 6.6 Торакофренопараректальный доступ (выделена аорта)

Острым путем производили мобилизацию аорты по ее передней стенке, где выделяли верхнюю брыжеечную артерию и при необходимости выше ее – чревный ствол. Левую почечную артерию, отходящую от аорты легко выделяли вплоть до ворот почки. Выше и ниже почечных артерий аорту мобилизовывали таким образом, чтобы было легко подвести и сомкнуть бранши аортальных зажимов (рис.6.6). При этом следует помнить, что сразу ниже почечной артерии в клетчатке расположена легкоранимая почечная вена.

После завершения основного этапа операции через отдельные отверстия ниже раны по средней подмышечной линии вводили дренажи в плевральную полость и забрюшинное пространство. Диафрагму сшивали отдельными лавсановыми швами либо непрерывным швом полипропиленовой нитью 3/0. Ребра сводили двумя палиспасными швами с отдельной фиксацией хряща реберной дуги лавсановой лигатурой №8. Апоневроз сшивали отдельными лавсановыми нитями № 5, мышцы – хромированным кетгутом, нитями "Викрил" или лавсаном. Подкожную клетчатку и кожу сшивали типичным образом. Дренажи удаляли через сутки, кожные швы — на 7–9-е сутки.

6.3 Минилапаротомия

Традиционное вмешательство на брюшном отделе аорты из полной срединной лапаротомии, несмотря на решение всех технических проблем, до сих пор представляется достаточно травматичным, с длительным реабилитационным периодом, имеющим широкий спектр послеоперационных патофизиологических синдромов со стороны желудочно-кишечного тракта, органов дыхания и сердца.