ОКС без подъема ST

Классификация НС по Braunwald

Клинические условия

Класс A	Вторичная нестабильная стенокардия.
	Точно установленные внешние причины, не связанные с
	коронарными артериями, вызывающие ишемию миокарда:
	анемия, инфекция, лихорадка, гипотония, тахиаритмия,
	тиреотоксикоз, дыхательная недостаточность с гипоксией
Класс B	Первичная нестабильная стенокардия.
Класс C	Постинфактная нестабильная стенокардия
	В течение 2-х недель после документированного ИМ.

ОКС без подъема ST

Классификация НС по Braunwald

Интенсивность лечения

1.Отсутствие лечения или минимальная терапия.

2.Сохранение приступов на фоне стандартной антиангинальной терапии: -блокаторы, нитраты, антагонисты кальция.

3.Сохранение приступов несмотря на максимально переносимые дозы 3-х групп препаратов, включая в/в нитроглицерин

ОКС без подъема ST

Определение степени риска

АКК / ААС

(Circul., 2002, 106,1893-1900)

Индекс риска TIMI

•возраст > 65 лет

•более 3 коронарных факторов риска

•динамика ST

•более 2 ангинозных приступов за 24 часа

•прием ASA в течение последних 7 дней

• биохимических маркеров некроза миокарда

•ранее ангиографически подтвержденная окклюзия коронарной артерии

Риск + , ИМ или тяжелой повторной ишемии

5 % при индексе 0 – 1

Европейское общество кардиологов

(E.H.J., 2002, 23,1809-1840)

•диабет

•повторная ишемия (особенно с сопутствующей ЭКГ динамикой)

•ранняя постинфарктная стенокардия

•аритмии (VE, повторные VT)

• cTn

•нестабильность гемодинамики

41 % - “ -

6 – 7

European Heart Journal (2002) 23, 1809-1840

Management of acute coronary syndromaes in patints presenting without persistent ST-segment elevation

High-risk patients (persistent or recurrent ischaemia, ST- segment depression, diabetes, elevated troponin, haemodynamic or arrhythmic instability) require on top of baseline treatment, infusion of GPIIb/IIIa receptor inhibitor followed by coronary angiography within hospitalization period.

Больные из группы высокого риска (продолжительная или рецидивирующая ишемия, депрессия сегмента ST, диабет, повышенный тропонин, нарушения гемодинамики, опасные нарушения ритма) нуждаются в интенсивной терапии, инфузии ингибиторов GPIIb/IIIa рецептров с последующей коронарной ангиографией во время госпитализации

ОКС без подъема ST

Тактика обследования

1. Неинвазивный стресс-тест у больных из группы

низкого риска при отсутствии ишемии в покое и при небольшой нагрузке, без признаков ЗСН через 12-24ч

2.Неинвазивный стресс-тест у больных из группы промежуточного риска при отсутствии ишемии в покое и при небольшой нагрузке, без признаков ЗСН через 2-3 суток.

3.Выбор стресс-теста зависит от особенностей ЭКГ в покое, способности выполнить нагрузку, оборудования.

4.Экстренная ангиография без неинвазивных исследований при невозможности клинической стабилизации на фоне интенсивной терапии

ОКС

Клиническая оценка

•Класс I

1.При подозрении на ОКС нельзя ограничиваться контактом по телефону. Необходим осмотр врача и регистрация ЭКГ в 12 отведениях.

2.Больные с возможным ОКС, дискомфортом в грудной клетке продолжительностью более 20 минут, нестабильностью гемодинамики, синкопальными и пресинкопальными состояниями должны экстренно госпитализироваться в специализированные отделения неотложной кардиологии.

ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Unstable Angina and Non–ST-Segment Elevation Myocardial Infarction

ОКС

Клиническая оценка

•Класс I

1.При обследовании больных с дискомфортом в грудной клетке следует сфокусироваться на ангинальных симптомах, ЭКГ, маркерах повреждения миокарда.

2.ЭКГ в 12 отведениях должна быть зарегистрирована в течение 10 мин от момента поступления в палату интенсивного наблюдения.

ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Unstable Angina and Non–ST-Segment Elevation Myocardial Infarction

ОКС

Клиническая оценка

•Класс I

3.Необходимо определять маркеры повреждения миокарда у всех больных, поступивших с болями в грудной клетке и подозрением на ОКС.

Предпочтительный маркер – сердечный тропонин. КФК-МВ и КФК-МВ изоформы также подходят для уточнения диагноза. Если в течение 6 часов от начала болевого приступа реакция на маркеры отрицательная, повторный анализ между 6 и 12 часами (от начала приступа).

ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Unstable Angina and Non–ST-Segment Elevation Myocardial Infarction

ОКС

Клиническая оценка

●Класс IIb

1.Определение уровня С-реактивного белка (CRP) и других маркеров воспаления.

●Класс III

1.Измерение общей КФК без КФК-МВ, АСТ, Total CK (without MB), ЛДГ и т.д. для обнаружения повреждения миокарда.

ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Unstable Angina and Non–ST-Segment Elevation Myocardial Infarction

Алгоритм обследования и лечения

больных с подозрением на ОКС Симптомы, предположительно

связанные с ОКС

	Несердечный диагноз		Стенокардия	Возможный ОКС		ОКС
	Лечение	Следовать ACC/AHA/ACP		без подъема ST			с подъемом ST
	соответствующего	Guidelines по лечению
	заболевания	хронической стенокардии		Недиагностическая	смещение сегмента ST
				ЭКГ	и/или зубца T
	Боль не повторяется;			Нормальный исходный	Сохраняющаяся боль
				уровень маркеров	Повышение серд. маркеров
	Нормальные ЭКГ и маркеры
				повреждения	Нарушения гемодинамики

Стресс тест, в случае выявления ишемии – определение функции ЛЖ (обследование в стационаре или амбулаторно)

	отрицательный:	Положительный:
	диагноз – неишемический
		подтверждение
	дискомфорт
		диагноза ОКС
	низкий риск
	наблюдение в
	амбулаторных
	условиях

Наблюдение 4-8ч,
ЭКГ, сердечные
маркеры	Реперфузионная
Рецидивирующие боли	терапия
изменение ЭКГ,
повышение сердечных
маркеров	Следовать ACC/AHA
	Guidelines по
	лечению
Лечение в спец. клинике	острого ИМ
коронарная ангиография