Электроаналгезия - специальное воздействие на кору головного мозга электрическим током, что приводит к синхронизации электрической деятельности коры в α-ритме, который формируется и при наркозе.
2. По способу введения препаратов Ингаляционный наркоз - ведение препаратов осуществляют через
дыхательные пути. В зависимости от способа введения газов различают масочный, эндотрахеальный и эндобронхиальный ингаляционный наркоз.
Масочный наркоз (рис.1). При этом виде наркоза анестетик в газообразном состоянии подается в дыхательные пути пациента через маску специальной конструкции. Пациент может дышать сам, или же газовая смесь подается под давлением. При проведении ингаляционного масочного наркоза необходимо заботиться о постоянной проходимости дыхательных путей. Для этого существует несколько приемов.
1)Запрокидывание головы и установление ее в положении ретрофлексии.
2)Выведение нижней челюсти вперед (препятствует западению языка).
3)Установление ротоглоточного или носоглоточного воздуховода. Масочный наркоз достаточно тяжело переносится больными, поэтому
используется не так часто - при небольших оперативных вмешательствах, которые не требуют миорелаксации.
Рис. 1. Масочный наркоз
Преимущества эндотрахеального наркоза (рис. 2). Это обеспечение постоянной устойчивой вентиляции легких и предупреждение закупорки дыхательных путей аспиратом. Недостаток - более высокая сложность выполнения данной процедуры (при наличии опытного анестезиолога данный фактор не имеет особого значения).
Эти качества эндотрахеального наркоза обусловливают область его применения.
101
a) Операции с повышенным риском аспирации.
б) Операции с применением миорелаксантов, особенно торакальных, при которых часто может возникнуть потребность раздельной вентиляции легких, что достигается применением двухпросветных интубационных трубок.
в) Операции на голове и шее.
г) Операции с поворотом тела на бок или живот (урологические и др.), при которых самостоятельное дыхание резко затрудняется.
д) Длительные оперативные вмешательства.
Рис. 2. Эндотрахеальный наркоз
102
Рис. 3 Аппарат для искусственной вентиляции легких.
Неингаляциоиный наркоз - введение препаратов осуществляют не через дыхательные пути, а внутривенно (рис. 4) или внутримышечно.
103
Рис. 4. Внутривенный наркоз
3. По количеству используемых препаратов Мононаркоз - использование одного средства для наркоза.
Смешанный наркоз - одновременное использование двух и более препаратов.
Комбинированный наркоз - использование на этапах операции различных средств для наркоза или сочетание их с веществами, избирательно действующими на некоторые функции организма (миорелаксанты, анальгетики, ганглиоблокаторы). В последнем случае наркоз иногда называют многокомпонентной анестезией.
4. По применению на различных этапах операции Вводный наркоз - кратковременный, быстро наступающий без фазы
возбуждения наркоз. Используют для быстрого усыпления больного, а также для уменьшения количества основного наркотического вещества.
Поддерживающий (главный, основной) наркоз - наркоз, который применяют на протяжении всей операции. При добавлении к основному наркозу другого вещества такой наркоз называют дополнительным.
Базисный наркоз (базис-наркоз) - поверхностный наркоз, при котором до или одновременно со средством главного наркоза вводят анестетическое средство для уменьшения дозы основного наркотического препарата.
Клиника и стадии наркоза.
Первая стадия
Анальгезия (гипнотическая фаза, раушнаркоз). Клинически эта стадия проявляется постепенным угнетением сознания больного, которое, однако, полностью в эту фазу не исчезает. Речь больного постепенно становится
104
бессвязной. Кожа больного краснеет. Пульс и дыхание незначительно учащаются. Зрачки по размеру такие же, как и до начала операции, реагируют на свет. Самое главное изменение в эту стадию касается болевой чувствительности, которая практически исчезает. Остальные виды чувствительности сохранены. В эту стадию оперативных вмешательств, как правило, не выполняют, но можно проводить небольшие поверхностные разрезы и вправление вывихов.
Вторая стадия
Стадия возбуждения. В эту стадию больной теряет сознание, но происходит усиление двигательной и вегетативной активности. Больной не отдает отчета в своих поступках. Его поведение можно сравнить с поведением человека, находящегося в состоянии сильного алкогольного опьянения. Лицо больного краснеет, напрягаются все мышцы, набухают вены шеи. Со стороны дыхательной системы происходит резкое учащение дыхания, может наблюдаться кратковременная его остановка в связи с гипервентиляцией. Усиливается секреция слюнных и бронхиальных желез. Артериальное давление и частота пульса повышаются. В связи с усилением рвотного рефлекса может наблюдаться рвота.
Нередко у больных возникает непроизвольное мочеиспускание. Зрачки в эту стадию расширяются, реакция их на свет сохранена. Длительность этой стадии при проведении эфирного наркоза может достигать 12 мин, причем наиболее выражено возбуждение у больных, длительно злоупотреблявших алкоголем, и наркоманов. Эти категории пациентов нуждаются в фиксации. У детей и женщин эта стадия практически не выражена. При углублении наркоза пациент постепенно успокаивается, наступает следующая стадия наркоза.
Третья стадия
Стадия наркозного сна (хирургическая). Именно на этой стадии проводятся все оперативные вмешательства. В зависимости от глубины наркоза различают несколько уровней наркозного сна. На всех из них полностью отсутствует сознание, но системные реакции организма имеют отличия. В связи с особой важностью этой стадии наркоза для хирургии целесообразно знать все ее уровни.
Признаки первого уровня, или стадии сохранных рефлексов.
1.Отсутствуют только поверхностные рефлексы, гортанный и роговичный рефлексы сохранены.
2.Дыхание спокойное.
3.Пульс и артериальное давление на донаркозном уровне.
4.Зрачки несколько сужены, реакция на свет живая.
5.Глазные яблоки плавно двигаются.
6.Скелетные мышцы находятся в тонусе, поэтому при отсутствии
миорелаксантов операции в брюшной полости на этом уровне не проводят.
Второй уровень характеризуется следующими проявлениями.
1. Ослабевают и затем полностью исчезают рефлексы (гортанно
105
глоточный и роговичный).
2.Дыхание спокойное.
3.Пульс и артериальное давление на донаркозном уровне.
4.Зрачки постепенно расширяются, параллельно с этим происходит ослабевание их реакции на свет.
5.Движения глазных яблок нет, зрачки устанавливаются центрально.
6.Начинается расслабление скелетных мышц.
Третий уровень имеет следующие клинические признаки.
1.Рефлексы отсутствуют.
2.Дыхание осуществляется только за счет движений диафрагмой, поэтому неглубокое и учащенное.
3.Артериальное давление снижается, частота пульса растет.
4.Зрачки расширяются, и их реакция на обычный световой раздражитель практически отсутствует.
5.Скелетные мышцы (в том числе межреберные) полностью расслаблены. В результате этого часто происходит отвисание челюсти, могут пройти западение языка и остановка дыхания, поэтому анестезиолог в этом периоде всегда выводит челюсть вперед.
6.Переход пациента на этот уровень наркоза опасен для его жизни, поэтому при возникновении подобной ситуации необходимо скор-
ректировать дозу наркотизатора.
Четвертый уровень ранее называли агональным, поскольку состояние организма на этом уровне, по сути дела, критическое. В любой момент из-за паралича дыхания или прекращения кровообращения может наступить смерть. Пациент нуждается в комплексе реанимационных мероприятий. Углубление наркоза на этой стадии - показатель низкой квалификации анестезиолога.
1.Отсутствуют все рефлексы, нет реакции зрачка на свет.
2.Зрачки максимально расширены.
3.Дыхание поверхностное, резко учащено.
4.Тахикардия, пульс нитевидный, артериальное давление значительно понижено, может не определяться.
5.Тонус мышц отсутствует.
106
Четвертая стадия Наступает после прекращения подачи наркотизатора. Клинические проявления этой стадии соответствуют обратному развитию таковых при погружении в наркоз. Но они, как правило, протекают более быстро и не столь резко выражены.
Рис. 5. Вид на рабочее место анестезиолога
Теории наркоза
Клинические проявления действия общих анестетиков известны давно, но механизм их влияния долго оставался невыясненным, до конца не ясен он
ив настоящее время. В связи с этим можно выделить исторически значимые теории наркоза и современное представление о механизмах общей анестезии.
Исторически значимые теории наркоза
1)Коагуляционная теория Кюна (1864): анестетики вызывают своеобразное свёртывание внутриклеточного белка, что приводит к нарушению функций нервных клеток.
2)Липоидная теория Германна (1866): анестетики обладают липоидотропностью, а в нервных клетках много липоидов. Поэтому богатое насыщение мембран нервных клеток анестетиками приводит к блокаде обмена веществ в этих клетках. Чем больше сродство к липоидной ткани, тем сильнее анестетик (закон Мейера-Овертона).
3)Теория поверхностного натяжения (Траубе, 1904-1913): анестетики с высокой липоидотропностью обладают свойством снижать силу поверхностного натяжения на границе липоидной оболочки нервных клеток
иокружающей жидкости. Поэтому мембрана становится легко проницаемой для молекул анестетиков.
4)Окислительно-восстановительная теория Варбурга (1911) и Ферворна (1912): наркотический эффект анестетиков связан с их ингибирующим влиянием на ферментные комплексы, занимающие ключевое
107
место в обеспечении окислительно-восстановительных процессов в клетке.
5)Гипоксическая теория (30-е годы XX века): анестетики приводят
кторможению ЦНС в результате нарушения энергетики клеток.
6)Теория водных микрокристаллов Полинга (1961): анестетики в водном растворе образуют своеобразные кристаллы, препятствующие перемещению катионов через мембрану клетки, и тем самым блокируют процесс деполяризации и формирования потенциала действия.
7)Мембранная теория Хобера (1907) и Винтерштейна (1916), впоследствии усовершенствованная многими авторами: анестетики вызывают изменение физико-химических свойств клеточных мембран, что нарушает процесс транспорта ионов Na+, K+ и Са2+, и таким образом влияют на формирование и проведение потенциала действия.
Ни одна из представленных теорий полностью не объясняет механизм наркоза.
Современные представления
Влияние анестетиков происходит на уровне образования и распространения потенциала действия в самих нейронах и особенно в межнейронных контактах. Первая мысль о том, что анестетики действуют на уровне синапсов, принадлежит Ч. Шеррингтону (1906). Тонкий механизм влияния анестетиков неизвестен и в настоящее время. Одни учёные считают, что, фиксируясь на мембране клетки, анестетики препятствуют процессу деполяризации, другие - что анестетики закрывают натриевые и калиевые каналы в клетках. При изучении синаптической передачи отмечается возможность действия анестетиков на различные её звенья (торможение потенциала действия на пресинаптической мембране, угнетение образования медиатора, снижение чувствительности к нему рецепторов постсинаптической мембраны).
При всей ценности сведений о тонких механизмах взаимодействия анестетиков с клеточными структурами наркоз представляется как своеобразное функциональное состояние ЦНС. В соответствии с теорией парабиоза (Н.Е. Введенский), анестетики действуют на нервную систему как сильные раздражители, вызывая впоследствии снижение физиологической лабильности отдельных нейронов и нервной системы в целом. В последнее время некоторые специалисты поддерживают ретикулярную теорию наркоза, согласно которой тормозящее действие анестетиков в большей степени сказывается на ретикулярной формации мозга, что приводит к снижению её восходящего активирующего действия на вышележащие отделы.
Осложнения наркоза.
Проведение наркоза требует присутствия специалистаанестезиолога. Это сложнейшая процедура и очень серьезное вмешательство в функционирование организма. Правильно проведенный наркоз, как правило, не сопровождается осложнениями, но все же они случаются даже у опытных анестезиологов.
Количество осложнений наркоза чрезвычайно велико.
1.Ларингиты, трахеобронхиты.
108
2.Обструкция дыхательных путей - западение языка, попадание в дыхательные пути зубов, протезов.
3.Ателектазы легкого.
4.Пневмонии.
5.Нарушения в деятельности сердечно-сосудистой системы: коллапс, тахикардия, прочие нарушения ритма сердца вплоть до фибрилляции и остановки кровообращения.
6.Травматические осложнения при интубации (ранения гортани, глотки, трахеи).
7.Нарушения моторной деятельности желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, регургитация, аспирация, парез кишечника.
8.Задержка мочи.
9.Гипотермия.
10.Отек мозга.
Вопросы для самоконтроля:
1.Назовите, что такое наркоз?
2.Какие стадии наркоза вы знаете?
3.Классификация наркоза.
4.Что такое антирефлексивная эндотрахеальная трубка?
5.Как наркоз подразделяется по количеству используемых препаратов?
6.Перечислите вещества, используемые для основного наркоза.
7.Перечислите вещества, используемые для основного наркоза.
8.Назовите основные теории наркоза.
9.Какие вы знаете осложнения наркоза?
10.Как называется специальность врача, который проводит наркоз?
Литература
1.Батурин В.А. Клиническая фармакология лекарственных средств, применяемых в анестезиологии: учебное пособие - Ставрополь, 2003. - 118 с.
2.Белоярцев Ф. Ф. Компоненты обшей анестезии. — М. Медицина. 1977.
3.Беляевский А.Д. Анестезиология и реаниматология: задачи, вопросы и ответы с разъяснениями, советы специалиста - М.: «Феникс». 2007. - 320 с.
4.Бердикян А.С., Дорохов Д.В. Как согреть больного. Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций (9-й выпуск). (11-й конгресс Европейского Общества Анестезиологов Глазго, 31 мая-3 нюня 2003). 2004; (9): 257-264
5.Анестезия и интенсивная терапия травмы ЦНС ' А.Н. Кондратьев, И.М. Ивченко -
М.: Медиздат, 2002. - 128 с.
6.Бисенков Л.Н., Зубарев В.М., Трофимов В.Н.и др. - СПб.: Гиппократ. 2002
7.Битнер Р.Л. Сознание во время операции - В кн.. Осложнения при анестезин Под
ред. Ф.К. Оркина Л.Х. Куперманз - М., 1985. - Т.1 - с.331-339.
8. Анестезиология и интенсивная терапия. Справочник практикующего врача Б.Р. Гельфанд, П.А. Кириешко, Т.Ф. Гриненко, В.А.Гурьянов и др.: Под общ. ред.
Б.Р. Гельфанда - М.. Литера, 2005.- 544 с.
109
9.Анестезиология и реаниматология / Под ред. В.Д. Малышева. - М: Медицина - 2003.-528 с.
10.Анестезиология и реаниматология / Под ред. Ю.С.Подушина - М: ГЭОТАР-МЕД
2004. - 940 с.
11.Анестезиология и реаниматология: Руководство / Под ред. Ю.С. Полухина - СПб.:
ЭЛБИ - СПб. 2004,- 720 с.
12.Анестезиология и реаниматология. Учебник (ВД. Малышев. С.В. Свиридов, И.В. Веденина и др.) / Под ред. В.Д. Малышева. С.В. Свиридова. - М : Медиздат. 2003. - 528 с.: (Учеб. лит. для студентов мед вузов).
110