Кишкун А.А

332 ■ Глава 5

дней, иногда недель) кровотечение из пупочной раны. Характерна кровоточивость петехиального типа. Возможны кровоизлияния в мозг. Отмечают медленное заживление ран, часто образуются послеоперационные грыжи, плохо срастаются переломы. Все параметры в коагулограмме, кроме снижения концентрации фактора XIII в плазме крови, остаются в пределах нормы. Приобретённый дефицит фактора XIII выявляется у больных с авитаминозом С, лучевой болезнью, лейкозами, циррозами, гепатитами, раком с метастазами в печень, лимфомой, с ДВС-синдромами, у перенёсших адреналэктомию, после приёма антикоагулянтов непрямого действия. Снижение фактора ХIII в крови при этих заболеваниях обусловлено нарушением его синтеза либо расходованием в процессе ДВС-синдрома.

При длительно и плохо заживающих ранах и переломах рекомендуют провести исследование активности фактора ХIII, поскольку в ряде случаев такие явления могут быть связаны с его дефицитом (фактор ХIII стимулирует развитие фибробластов).

Минимальный гемостатический уровень активности фактора ХIII в крови для остановки кровотечения — 1−2%, при более низком содержании остановка кровотечения без введения больному фактора ХIII невозможна [Ogston D., Bennett B., 1977].

У больных с тромбоэмболическими осложнениями, атеросклерозом, после оперативных вмешательств, родов, после введения адреналина, ГК, питуитрина активность фибриназы часто повышена.

ТРОМБИНОВОЕ ВРЕМЯ

Референтные величины тромбинового времени — 12−16 с.

Тромбиновое время — время, необходимое для образования сгустка фибрина в плазме при добавлении к ней тромбина. Оно зависит только от концентрации фибриногена и активности ингибиторов тромбина (АТIII, гепарин, парапротеины) и оценивает как III фазу свёртывания крови — образование фибрина, так и состояние естественных и патологических антикоагулянтов.

Определение тромбинового времени чаще всего преследует следующие цели:

■контроль за гепаринотерапией, особенно при использовании гепарина с высокой молекулярной массой;

■контроль за фибринолитической терапией;

■диагностика гиперфибринолитических состояний;

■диагностика афибриногенемии и дисфибриногенемии.

Тромбиновое время косвенно отражает концентрацию фибриногена, поэтому удлиняется при наследственных и приобретённых афибриногенемиях и гипофибриногенемиях (при тяжёлых поражениях печени, фибринолизе, остром ДВС-синдроме). Удлиняется тромбиновое время и при парапротеинемиях.

Определение тромбинового времени — один из распространённых методов контроля за лечением гепарином и фибринолитиками. В этих случаях тромбиновое время должно увеличиваться в 2−3 раза. При проведении тромболитической терапии определение тромбинового времени рекомендуется проводить каждые 4 ч, при этом следует помнить, что если оно превышает оптимальное значение больше чем в 2−3 раза, то дозу стреп-

Исследование системы гемостаза ■ 333

токиназы следует повысить для увеличения потребления плазминогена и снижения образования плазмина; если тромбиновое время уменьшается ниже оптимального значения, дозу стрептокиназы следует уменьшить, чтобы часть плазминогена не была блокирована в форме активатора, а полностью превращалась в плазмин.

Физиологические антикоагулянты

Показатели, характеризующие состояние антикоагулянтной системы:

■антитромбин III;

■протеин C;

■протеин S.

Антитромбин III

Референтные величины содержания АТIII в плазме крови — 80−120%. АТIII — гликопротеид, наиболее важный естественный ингибитор свёр-

тывания крови; ингибирует тромбин и ряд активированных факторов свёртывания (Ха, XIIа, IХа). АТIII образует с гепарином быстродействующий комплекс — гепарин−АТIII. Основное место синтеза АТIII — клетки паренхимы печени. Дефицит АТIII может быть первичным (наследственным) и вторичным, связанным с определённым заболеванием или состоянием. Приобретённый дефицит АТIII может быть обусловлен сниженным синтезом, повышенным потреблением или потерей белка. Снижение концентрации АТIII — фактор риска тромбозов; может развиться при следующих состояниях и заболеваниях:

■при атеросклерозе, в старческом возрасте;

■в середине менструального цикла, в последние месяцы беременности;

■в послеоперационный период;

■при заболеваниях печени (хронические гепатиты, циррозы печени; уровень АТIII снижается пропорционально тяжести заболевания);

■при остром ДВС-синдроме (ранний и важный лабораторный признак);

■при введении гепарина (так как АТIII соединяется с гепарином; при низком содержании АТIII терапия гепарином неэффективна);

■при приёме пероральных контрацептивов и эстрогенов;

■шоковые состояния, при которых резко падает продукция АТIII пече-

нью и активируются его ингибиторы в крови (наиболее частая причина снижения концентрации АТIII).

Повышение концентрации АТIII в крови расценивают как фактор риска кровотечений и отмечают в следующих случаях:

■при вирусном гепатите, холестазе, тяжёлом остром панкреатите, раке поджелудочной железы;

■при дефиците витамина К;

■при приёме антикоагулянтов непрямого действия;

■во время менструации.

Протеин С

Референтные величины концентрации протеина С в плазме — 70−130%. Протеин С — витамин К-зависимый гликопротеид плазмы крови. Син-

тезируется печенью в виде неактивного профермента, который под влия-

334 ■ Глава 5

нием комплекса тромбин−тромбомодулин превращается в активную форму. Активированный протеин С — антикоагулянтный энзим, селективно инактивирующий Vа и VIIIа факторы путём их гидролиза в присутствии ионизированного кальция, фосфолипидов и его кофактора — протеина S, тем самым препятствуя переходу протромбина в тромбин.

Определение протеина С — дополнительный тест для оценки состояния антикоагулянтной системы. Дефицит протеина С связан с высоким риском развития тромбоза, особенно венозного тромбоза и тромбоэмболии лёгочной артерии у молодых людей.

Дефицит протеина С — частая причина тромбоэмболических заболеваний у пожилых людей, поэтому определение его показано у больных старше 50 лет, страдающих тромбозами (у данной категории пациентов распространённость дефицита протеина С составляет 25−40%) [Samana M. et al., 1983; Angelo S.V. et al., 1996]. Недостаточность протеина С может быть двух типов: количественная (тип I) — низкая концентрация самого протеина, и качественная (тип II) — протеин присутствует, но он неактивен или мало активен. При врождённой гетерозиготной недостаточности протеина С его активность составляет 30−60%, при гомозиготной — 25% и ниже. Дальнейшие исследования показали, что резистентность к протеину С (неактивный протеин С) объясняется генетически обусловленным дефектом фактора V (и фактора VIII в других случаях) — аномалия Лейдена [Angelo S.V. et al., 1996]. Наиболее частая причина приобретённой резистентности к протеину С — нарушения в иммунной системе.

Особенность антикоагулянтного действия протеина С заключается в том, что он не оказывает влияния без присутствия кофактора — протеина S (так же, как гепарин неэффективен без АТIII), поэтому рекомендуют определение протеина С проводить совместно с протеином S.

Снижение концентрации протеина С в крови наблюдают при беременности, заболеваниях печени, дефиците витамина К, ДВС-синдроме, гомоцистеинурии. При нефротическом синдроме протеин С может теряться с мочой. Непрямые антикоагулянты, пероральные контрацептивы снижают концентрацию протеина С.

Для лечения и профилактики тромбозов у больных со сниженной концентрацией протеинов С/S применяют антагонисты витамина К; однако из-за короткого периода их полужизни в крови, на начальном этапе терапии пероральными антикоагулянтами наблюдают транзиторное состояние гиперкоагуляции, обусловленное более быстрым падением содержания этих протеинов по сравнению с витамин К-зависимыми факторами свёртывания. В связи с этим у больных с исходно сниженной концентрацией протеинов С/S в крови высока вероятность развития некроза кожи, вызванного кумаринами. Во избежание этого эффекта таким больным рекомендуют начинать лечение антагонистами витамина К на фоне гепаринотерапии и отменять гепарин только после достижения требуемого стабильного уровня антикоагуляции [McLaughlin M.A. et al., 1996].

Протеин S

Референтные величины концентрации общего протеина S в плазме крови — 60−140%, свободного — 65−144%.

Протеин S — витамин К-зависимый гликопротеид плазмы. Циркулирует в крови в двух формах: свободной (40%) и связанной с С4-компонентом

Исследование системы гемостаза ■ 335

комплемента (60%). Они находятся в динамическом равновесии, но активным является только свободный белок. Протеин S — кофактор протеина С в процессе инактивации Vа и VIIIа факторов свёртывания крови [Баркаган З.С., 1988]. Существующие в настоящее время тест-системы на основе ИФА позволяют определять концентрацию свободного протеина S, который имеет ведущее значение для клинической практики.

Содержание протеина S в крови у мужчин выше, чем у женщин. Непрямые антикоагулянты влияют на него слабее, чем на протеин С, это обусловлено тем, что протеин S синтезируется в эндотелиальных клетках печени и мегакариоцитах. При заболеваниях печени его уровень выше, чем протеина С. В связи с тем что основная часть протеина S связана с С4 компонентом комплемента, при увеличении концентрации С4 (острая фаза воспалительных заболеваний или обострение хронических) количество свободного протеина S снижается. Снижение концентрации протеина S

вкрови возможно при нефротическом синдроме вследствие его потерь.

Классификация недостаточности протеина S

■Тип I — недостаточность общего протеина S.

■Тип II — недостаточность свободного протеина S при нормальном или пограничном содержании общего протеина S.

■Тип III — дисфункция протеина S с ослабленной антикоагулянтной активностью.

Дефицит протеина S приводит к развитию венозного тромбоза, особенно

умолодых людей.

Втабл. 5-14 приведены данные о влиянии изменений показателей антикоагулянтной системы на риск развития тромбогеморрагических осложнений.

Таблица 5-14. Показатели антикоагулянтной системы и факторы риска развития тромбогеморрагических осложнений

	Исследуемые	Норма,%	Отклонение исследуемых показателей,%
	показатели
	АТIII	80−120	<80 — фактор высокого риска тромбоза
			>120 — фактор высокого риска геморрагий
	Протеин С	70−130	<70 — фактор высокого риска тромбоза
	Протеин S	60−140	<60 — фактор высокого риска тромбоза

В табл. 5-15 приведены основные эффекты эндогенных и экзогенных антикоагулянтов.

Таблица 5-15. Основные точки приложения действия антикоагулянтов

		Фазы	Ингибируемые факторы
	Антикоагулянты	плазменного
			свёртывающей системы крови
		гемостаза
	АТIII	I, II	Xa, XIIa, IXa
	Протеин С	I, II	Va, VIIIa
	Протеин S	I, II	Va, VIIIa
	Гепарин:
	малые концентрации;	I, II	IXa, VIII, Xa, IIa

336 ■ Глава 5

		Продолжение табл. 5-15.
высокие концентра-	I, II,I II	На все факторы и агрегацию
ции		тромбоцитов
Непрямые антикоагу-	I, II	Витамин К-зависимые факторы —
лянты		II, VII, IX, X

Плазминовая (фибринолитическая) система

Показатели, характеризующие плазминовую систему:

■плазминоген;

■α2-антиплазмин (α2-АП);

■продукты ПДФ;

■D-димер.

Плазминоген

Референтные величины содержания плазминогена в плазме крови — 80−120%. Плазминоген (профибринолизин) — неактивный предшественник фермента плазмина (фибринолизина). Определение плазминогена имеет важ-

нейшее значение для оценки состояния фибринолитической системы. Плазминовая система включает четыре основных компонента: плазми-

ноген, плазмин, активаторы проферментов фибринолиза и его ингибиторы. Плазминоген превращается в плазмин под влиянием физиологических активаторов — веществ, активирующих фибринолиз. Они могут быть плазменного, тканевого и экзогенного (бактериального) происхождения. Тканевые активаторы образуются в ткани предстательной железы, лёгких, матки, плаценты, печени, сосудистой стенки. Активаторы плазминогена содержатся в секреторных жидкостях (к ним относится, в частности, урокиназа, вырабатывающаяся в почках). Экзогенный активатор плазминогена бактериального происхождения (стрептокиназа) активирует плазминоген, образуя с ним активный комплекс.

Плазминовая система в основном предназначена для лизиса фибрина, хотя плазмин легко может разрушать фибриноген, факторы V, VIII и другие. Мощная антиплазминовая система (α1-антитрипсин, α2-АП, α2-мак- роглобулин, АТIII) защищает эти белки от действия плазмина, сосредотачивая его действие на фибрине.

Нарушения в плазминовой системе. Под влиянием различных патологических процессов изменяются состояние плазминовой системы и продукция её отдельных компонентов. В результате активации плазминовой системы нарушается гемостаз и довольно часто развивается геморрагический фибринолитический синдром. Клинически он проявляется тяжёлыми кровотечениями вследствие множественных дефектов в системе гемостаза. Этот синдром может протекать латентно: кровоточивость отмечается у больных лишь в послеоперационном и послеродовом периодах при повреждении тканей. Чаще всего такие состояния выявляют у больных с поражениями печени в результате уменьшения синтеза ею антиплазминов, при поражении органов, богатых активаторами плазминогена, и при оперативных вмешательствах на них (при операциях по поводу рака предстательной железы,

Исследование системы гемостаза ■ 337

лёгкого), реже — у пациентов с усиленной выработкой (лекарственной, бактериальной, стрессовой и др.) активаторов плазминогена или повышенной их концентрацией (табл. 5-16). Такой фибринолиз, обусловленный первичной активацией плазминовой системы как таковой и не отражающий реакцию организма на повышение образования фибрина, является первичным фибринолизом. Для его коррекции назначают антифибринолитические препараты типа антипротеаз (апротинин, ε-аминокапроновая кислота).

В большинстве случаев наблюдают вторичный фибринолиз вследствие активации плазминовой системы на образование фибрина в организме. При вторичном фибринолизе плазминовая активность вначале повышается, а затем постепенно снижается и, наконец, полностью исчезает из-за исчерпания запасов плазминогена. Нередко снижается концентрация и активаторов плазминогена на фоне сниженного или повышенного количества антиплазминов (табл. 5-16). На способности ряда препаратов превращать неактивный плазминоген в плазмин основано проведение тромболитической терапии у больных с ИМ и тромбоэмболиями — путём введения активаторов плазминогена (чаще всего препаратов стрептокиназы). При проведении тромболитической терапии необходим постоянный контроль за уровнем плазминогена в крови.

Таблица 5-16. Изменения в системе гемостаза при первичном и вторичном фибринолизе

Показатели		Фибринолиз
	первичный		вторичный
Фибриноген	Снижен		Снижен
Плазминоген	Повышен		Снижен
α2-АП	Снижен		Повышен
ПДФ	Повышен		Повышен

Наиболее ярко сдвиги в плазминовой системе прослеживаются при ДВСсиндроме, когда вначале активация фибринолиза является защитной, саногенной реакцией, и поэтому ингибиторы плазмина здесь противопоказаны.

Следует иметь в виду, что плазминоген, так же как и все другие белки острой фазы, повышается при инфекциях, травмах, опухолях и в последние месяцы беременности.

α2-Антиплазмин

Референтные величины содержания α2-АП в плазме крови — 80−120%.

α2-АП — основной быстродействующий ингибитор плазмина. Он подавляет фибринолитическую и эстеразную активность практически мгновенно. Механизм его действия основан на том, что он препятствует адсорбции плазминогена на фибрине, таким образом снижает количество образующегося плазмина на поверхности сгустка и тем самым резко замедляет фибринолиз. Для специфического связывания α2-АП с фибриногеном необходимо присутствие фактора XIII. α2-АП характеризует состояние системы ингибиторов фибринолиза.

338 ■ Глава 5

Определение α2-АП используют в комплексной оценке состояния плазминовой системы. При оценке содержания α2-АП нужно учитывать, что оно зависит и от содержания плазминогена, и от количества фибриногена в крови.

Снижение активности α2-АП наблюдают при тяжёлых гепатитах, циррозе печени, хронических тонзиллитах, ДВС-синдроме, тромболитической терапии стрептокиназой. У больных с хроническим течением ДВС-синдрома плазминоген активируется медленно и содержание α2-АП резко снижается, что связано с быстрым выведением комплекса α2-АП−плазмин. У больных с низким содержанием α2-АП−АП и пониженной активностью фибринстабилизирующего фактора послеоперационный период может осложниться кровотечением.

Повышение концентрации α2-АП в крови возможно у больных сахарным диабетом, перенёсших стрептококковую инфекцию, со злокачественными новообразованиями, острыми тромбозами, после оперативных вмешательств.

Продукты деградации фибриногена/фибрина

Референтные величины концентрации ПДФ в плазме крови — менее 10 мг/л. ПДФ образуются в организме при активации системы фибринолиза (взаимодействия плазмина с фибриногеном и фибрином), которая развивается

вответ на внутрисосудистое образование фибрина. ПДФ обладают антитромбопластиновым, антитромбиновым и антиполимеразным действием.

Активный плазмин вызывает последовательное асимметричное расщепление фибриногена/фибрина. Вначале от их α- и β-цепей отщепляются низкомолекулярные фрагменты. После их отщепления в плазме крови остаётся крупномолекулярный фрагмент Х, который еще сохраняет способность образовывать фибрин (свёртываться) под влиянием тромбина. Затем под влиянием плазмина фрагмент Х расщепляется на фрагменты Y и D, а фрагмент Y — на фрагменты D и Е. Крупномолекулярные фрагменты фибринолиза (фрагменты Х и Y) получили название «ранние», а фрагменты D и Е — «поздние» или конечные. Эти фрагменты расщепления фибриногена и фибрина и называют ПДФ. У здорового человека концентрация ПДФ чрезвычайно низка. Обнаружение повышенного содержания ПДФ — ранний диагностический признак ДВС-синдрома. Определение ПДФ в плазме крови может быть диагностическим показателем закупорки сосудов, которую трудно определить клинически. Увеличение их количества бывает при лёгочной тромбоэмболии, ИМ, тромбозах глубоких вен,

впослеоперационный период, при осложнениях беременности (отслойка плаценты, эклампсия), у больных с различными злокачественными новообразованиями, лейкозами, при острой и ХПН, обширных травмах, ожогах, шоке, инфекционных заболеваниях, сепсисе, коллагенозах, парапротеинемиях и др. Постоянное обнаружение ПДФ имеет большое значение

вдиагностике хронической формы ДВС-синдрома.

D-димер

Референтные величины концентрации D-димера в плазме крови — менее 0,25 мкг/мл (250 мкг/л) или 0,5 мкг эквивалентов фибриногена/мл (500 мкг эквивалентов фибриногена/л).

Исследование системы гемостаза ■ 339

Рис. 5-7. Алгоритм диагностики тромбоэмболии лёгочной артерии

340 ■ Глава 5

При расщеплении волокон фибрина образуются фрагменты — D-диме- ры. При определении с помощью специфических антисывороток содержания D-димеров можно судить, в какой степени в исследуемой крови выражен фибринолиз, но не фиброгенолиз. Повышенное содержания D-димера — один из главных маркёров активации системы гемостаза, поскольку отражает как образование фибрина в исследуемой крови, так и его лизис. Период выведения D-димера из кровотока составляет 6 ч, что значительно выше других маркёров активации коагуляционного каскада (фрагмента 1+2 — продукта протеолиза протромбина, тромбин−антитромбинового комплекса, фибринопептида А). В связи с этим образцы плазмы крови нельзя хранить более 6 ч.

Определение в плазме D-димера используется для исключения тромбоза любой локализации и диагностики ДВС-синдрома. При тромбоэмболии лёгочной артерии содержание D-димера в плазме обычно превышает 0,5 мкг/мл (500 мкг/л). Алгоритм диагностики тромбоэмболии лёгочной артерии представлен на рис. 5-7.

Повышенные концентрации D-димера в плазме крови могут быть при ИБС, ИМ, злокачественных опухолях, заболеваниях печени, активном воспалительном процессе, инфекционных заболеваниях, обширных гематомах, при тромболитической терапии, беременности, у лиц старше 80 лет.

Введение гепарина вызывает резкое и немедленное падение концентрации D-димера в плазме, которое продолжается более медленно и в дальнейшем при лечении прямыми антикоагулянтами. Назначение непрямых антикоагулянтов также сопровождается снижением содержания D-димера, но оно носит более плавный характер. Обычно на фоне лечения непрямыми антикоагулянтами концентрация D-димера ниже 500 мкг/л достигается спустя 3 мес.

Упациентов с дефицитом тканевого активатора плазминогена или высокой активностью ингибитора активатора плазминогена (что приводит

кснижению фибринолитической активности плазмы крови) концентрация D-димера может не повышаться даже при наличии тромбоза глубоких вен или тромбоэмболии лёгочной артерии.

Убольных ИМ и облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей повышенная концентрация D-димера в плазме крови связана с увеличением вероятности развития осложнений. Повышение уровня D-димера и фибриногена у больных с постоянной формой мерцательной аритмии считают предвестником тромбоэмболических осложнений.

Инфекции, воспалительные процессы, геморрагические осложнения, наличие в крови ревматоидного фактора, образование фибрина при заживлении послеоперационных ран могут сопровождаться повышением концентрации D-димера.

Диагностическая чувствительность определения D-димера для диагнос-

тики тромбоэмболии лёгочных артерий составляет 90%, специфичность — менее 50%, для диагностики тромбоза глубоких вен — 60−100% и 29−91% соответственно.

Концентрация D-димера в плазме крови повышается на ранних сроках беременности, достигая к её концу значений в 3−4 раза выше исходных. Значительно более высокие концентрации D-димера выявляют у женщин с осложнениями беременности (гестозы, преэклампсия), а также у беременных с сахарным диабетом и заболеваниями почек.

Глава 6

Лекарственный мониторинг

Одно из современных направлений в области клинической биохимии — лекарственный мониторинг. Контроль или мониторирование ЛС в течение всего периода лечения представляет собой комплексную аналитическую проблему. Цели лекарственного мониторинга:

■определение правильного режима и дозировки ЛС индивидуально для каждого пациента;

■определение наиболее эффективной концентрации ЛС для достижения успешного лечения;

■предупреждение развития токсических эффектов;

■контроль происходящих изменений в каждый период лечения с возможностью менять дозировку препаратов в зависимости от состояния пациентов;

■изучение взаимозависимостей различных факторов при назначенной терапии.

Клинические показания к лекарственному мониторингу

■Риск передозировки применяемого ЛС.

■Отсутствие ожидаемого эффекта от применяемой дозы препарата.

■Необходимость определения терапевтической дозы ЛС и нет возможности оценить его эффективность более простым способом.

■Схожесть симптомов болезни пациента с симптомами токсического действия ЛС.

■Риск взаимодействия применяемых при лечении пациента ЛС между собой.

■Случаи, когда заболевание (заболевания) пациента может изменять абсорбцию ЛС, связывающую способность белков крови, выделение ЛС из организма, образование его активных метаболитов.

■Развитие противоположного ожидаемому клинического эффекта при применении ЛС.

ДИГОКСИН В СЫВОРОТКЕ КРОВИ

Концентрация дигоксина в сыворотке крови при применении в терапевтических дозах составляет 0,8−2 нг/мл (1,2−2,7 нмоль/л). Токсическая концентрация — более 2 нг/мл (более 2,7 нмоль/л).

Период полувыведения дигоксина у взрослых составляет 38 ч при нормальной функции почек и 105 ч при анурии. Время достижения состояния равновесия препарата в крови — 5−7 дней.

Дигоксин относится к наиболее часто применяемым сердечным гликозидам. Его обычно принимают в течение месяца. Абсорбция в ЖКТ составляет 60−80% принятой дозы. Из крови большая часть препарата выводится почками. Назначают дигоксин, в основном, при сердечной недостаточности и как антиаритмическое средство, наряду с другими препаратами (табл. 6-1). При хронических отравлениях дигоксином чаще всего наблюдают гипока-