Кишкун А.А
.pdf272 ■ Глава 4
ческий клиренс неинвазивным методом. Ограничение приёма жидкости у таких больных может привести к развитию гиповолемии.
Гиперволемическая гипернатриемия, как правило, развивается в результате введения гипертонических растворов (например, 3% раствор натрия хлорида), а также коррекции метаболического ацидоза с помощью внутривенных инфузий натрия гидрокарбоната.
Клинические проявления гипернатриемии как таковой — жажда, дрожь, раздражительность, атаксия, мышечные подёргивания, спутанность сознания, судорожные припадки и кома. Симптомы ярко выражены при резком повышении концентрации натрия в сыворотке крови.
Калий в моче
Референтные величины содержания калия в моче — 25−125 мэкв/сут (ммоль/сут).
Выделение калия почками подчинено сложным регулирующим системам. Калий не только фильтруется и реабсорбируется в почках, но и выделяется почечными канальцами.
Исследование калия в моче позволяет, с учётом величины диуреза, оценивать суточные потери этого электролита. Большое значение результаты этого исследования имеют для реанимационных больных в тяжёлом состоянии при оценке эффективности проводимой заместительной терапии препаратами калия.
Усиленное выделение калия с мочой наблюдают при рассасывании отёков, применении диуретиков, при хронических нефритах, сопровождающихся полиурией, при почечном и диабетическом ацидозах. Повышенное выделение калия с мочой наблюдают при недоедании, лихорадочных состояниях и интоксикациях, диабетической коме. Гиперфункция коры надпочечников с повышенной выработкой альдостерона сопровождается наиболее выраженным выделением калия, что получило название «калиевого диабета».
Количество калия в моче повышается при ренальной гипераминоацидурии, проксимальном тубулярном ацидозе, обусловленном дефектом проксимальных канальцев, метаболическом ацидозе, геморрагической лихорадке с почечным синдромом, нефропатии, пиелонефрите, остром канальцевом некрозе, гиперальдостеронизме, синдроме Кушинга, синдроме Фанкони, алкалозе, введении мочегонных средств и др.
Экскреция калия с мочой снижается при гломерулонефрите, хроническом пиелонефрите, внепочечной уремии, гиперальдостеронизме (болезни Аддисона), ацидозе и гипоксии.
Определение содержания калия и натрия в моче играет важную роль в дифференциальной диагностике преренальной и ренальной форм ОПН. При преренальной форме ОПН почки на уменьшение перфузии крови отвечают усиленным сохранением натрия и воды. Сбережение натрия проявляется низким содержанием натрия в моче, а также увеличением коэффициента К/Nа в моче в 2−2,5 раза (норма 0,2−0,6). Обратное отношение наблюдают при ренальной форме ОПН.
Для диагностики гиперкалиемии, обусловленной дефицитом альдостерона или резистентностью к нему, а также непочечными причинами, рассчитывают трансканальцевый калиевый градиент (ТКГ) — показатель сек-
Биохимические исследования ■ 273
реции калия дистальным нефроном: ТГК = (Км/Кс) × (Осмс/Осмм), где Км — концентрация калия в моче; Кс — концентрация калия в сыворотке крови; Осмс — осмолярность сыворотки крови; Осмм — осмолярность мочи. В норме ТГК равен 6−12; если он выше 10, то дефицит альдостерона или резистентность к нему можно исключить и искать непочечную причину гиперкалиемии; величина ТГК менее 5 предполагает дефицит альдостерона или резистентность к нему. Величина ТГК выше 10 свидетельствует о гипоальдостеронизме, отсутствие изменений ТГК указывает на дефект (резистентность) почечных канальцев. Больные с таким дефектом резистентны к любым калийсберегающим диуретикам.
Натрий в моче
Референтные величины выделения натрия с мочой: мужчины — 40− 220 мэкв/сут (ммоль/сут); женщины — 27−287 мэкв/сут (ммоль/сут).
Натрий из организма выделяется в основном через почки. Выделение натрия регулируют преимущественно гормоны коры надпочечников и задней доли гипофиза. В норме выделение натрия с мочой относительно равномерно на протяжении суток, в отличие от экскреции калия, которая имеет чёткий пик в утренние часы, соответственно возрастает и отношение К/Nа, которое коррелирует с активностью ГК. Альдостерон вызывает задержку натрия в организме, увеличивая отношение К/Nа мочи.
Натрий относится к пороговым веществам, и увеличение его концентрации в крови приводит к повышению его экскреции. Для суждения о балансе натрия в организме необходимо одновременно определять его содержание в крови и моче. В табл. 4-34 приведены состояния и заболевания, при которых выявляют снижение или повышение выделения натрия с мочой.
Таблица 4-34. Заболевания и состояния, при которых изменяется выделение натрия с мочой
Повышение выделения натрия |
Понижение выделения натрия |
|
|
Повышенное потребление натрия |
Недостаточное потребление натрия |
Постменструальный диурез |
Предменструальная задержка натрия и воды |
Нефрит с потерей солей |
Гиперкортицизм |
Надпочечниковая недостаточность |
Внепочечная потеря натрия при |
|
адекватном приёме воды |
Почечный канальцевый ацидоз |
В течение первых 24−48 ч после операции |
(синдром Лайтвуда) |
(синдром стрессового диуреза) |
Лечение диуретиками |
Состояния с уменьшением СКФ, напри- |
|
мер, застойная сердечная недостаточность |
Сахарный диабет |
Острая олигурия и преренальная азотемия, |
|
в противоположность острому |
|
канальцевому некрозу с олигурией |
Синдром неадекватной секреции АДГ |
|
Алкалоз |
|
Состояния, сопровождающиеся |
|
выделением щелочной мочи |
|
274 ■ Глава 4
Исследование суточного выделения натрия по его концентрации в моче и величине диуреза позволяет оценивать основные физиологические потери натрия. Отношение Na/К мочи — косвенный показатель минералокортикоидной функции надпочечников и при внестрессовых состояниях составляет 3−3,3.
Общий и ионизированный кальций в сыворотке крови
Референтные величины концентрации общего кальция в сыворотке крови — 2,15−2,5 ммоль/л или 8,6−10 мг%; ионизированного кальция — 1,15−1,27 ммоль/л.
Физиологическое значение кальция заключается в уменьшении способности тканевых коллоидов связывать воду, снижении проницаемости тканевых мембран, участии в построении скелета и системе гемостаза, а также
внервно-мышечной деятельности. Он обладает способностью накапливаться в местах повреждения тканей различными патологическими процессами. Примерно 99% кальция находится в костях, остальное количество — главным образом во внеклеточной жидкости (почти исключительно
всыворотке крови). Приблизительно половина кальция сыворотки циркулирует в ионизированной (свободной) форме, другая половина — в комплексе, преимущественно с альбумином (40%) и в виде солей — фосфатов, цитрата (9%). Изменение содержания альбумина в сыворотке крови, особенно гипоальбуминемия, сказывается на общей концентрации кальция, не влияя на клинически более важный показатель — концентрацию ионизированного кальция. Можно рассчитать «скорректированную» общую концентрацию кальция
всыворотке при гипоальбуминемии по формуле: Са(скорректированный) = = Са(измеренный) + 0,02×(40 — альбумин). Кальций, фиксированный в костной ткани, находится во взаимодействии с ионами сыворотки крови. Действуя как буферная система, депонированный кальций предотвращает колебания его содержания в сыворотке в больших диапазонах.
Метаболизм кальция регулируют паратиреоидный гормон (ПТГ), кальцитонин и производные витамина D. ПТГ повышает концентрацию кальция в сыворотке крови, усиливая его вымывание из костей, реабсорбцию
впочках и стимулируя превращение в них витамина D в активный метаболит кальцитриол. ПТГ также усиливает экскрецию фосфата почками. Уровень кальция в крови регулирует секрецию ПТГ по механизму отрицательной обратной связи: гипокальциемия стимулирует, а гиперкальциемия подавляет высвобождение ПТГ. Кальцитонин — физиологический антагонист ПТГ, он стимулирует выведение кальция почками. Метаболиты витамина D стимулируют всасывание кальция и фосфатов в кишечнике.
Содержание кальция в сыворотке крови изменяется при дисфункции паращитовидных и щитовидной желёз, новообразованиях различной локализации, особенно при метастазировании в кости, при почечной недостаточности. Вторичное вовлечение кальция в патологический процесс имеет место при патологии ЖКТ. Нередко гипо- и гиперкальциемия могут быть первичным проявлением патологического процесса.
ГИПОКАЛЬЦИЕМИЯ
Наиболее распространённая причина снижения общего кальция в сыворотке крови — гипоальбуминемия. Если содержание ионизированного кальция при этом находится в пределах нормы, то обмен кальция в орга-
Биохимические исследования ■ 275
низме не нарушен. Причины снижения сывороточной концентрации ионизированного кальция:
■почечная недостаточность;
■гипопаратиреоз (неизвестной этиологии или послеоперационный);
■тяжёлая гипомагниемия;
■гипермагниемия;
■острый панкреатит;
■некроз скелетных мышц;
■распад опухоли;
■авитаминоз D.
Низкую концентрацию кальция иногда наблюдают у больных в тяжёлом состоянии без видимых причин.
Клинические проявления гипокальциемии варьируют в зависимости от степени и темпа снижения уровня кальция. Повышенная возбудимость нервов и мышц приводит к парестезиям и тетании, включая тонические судороги мышц кистей и стоп. Положительные симптомы Труссо и Хвостека указывают на латентную тетанию. Тяжёлая гипокальциемия вызывает сонливость, спутанность сознания, редко — спазм гортани, судороги и обратимую сердечную недостаточность. На ЭКГ удлинён интервал QT.
ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЯ
Гиперкальциемия — почти всегда результат повышенного поступления кальция в кровь из резорбцируемой костной ткани или из пищи в условиях снижения его почечного клиренса. Более 90% случаев гиперкальциемии обусловлены первичным гиперпаратиреозом и злокачественными новообразованиями.
Первичный гиперпаратиреоз — основная причина гиперкальциемии у амбулаторных больных. Это весьма распространённая патология, особенно у пожилых женщин. Приблизительно 85% случаев гиперкальциемии обусловлены аденомой одной из паращитовидных желёз, 15% — гиперплазией всех четырёх желёз и 1% — карциномой паращитовидной железы. Обычно гиперкальциемия протекает бессимптомно и её обнаруживают случайно при диспансерных обследованиях. Повышенное артериальное давление сопровождает 30−70% случаев первичного гиперпаратиреоза. В этих случаях лечение тиазидовыми диуретиками может маскировать гиперкальциемию.
Злокачественные новообразования — причина большинства случаев гиперкальциемии у госпитализированных больных и у лиц пожилого возраста. При этом действуют два главных механизма.
■Локальная остеолитическая гиперкальциемия, при которой продукты жизнедеятельности опухолевых клеток стимулируют локальную резорбцию кости остеокластами. Эта форма гиперкальциемии бывает только при обширном поражении костей опухолью; чаще всего при метастазах рака молочной железы, миеломной болезни и лимфоме.
■Гуморальная паранеопластическая гиперкальциемия, при которой опухолевые метаболиты оказывают общее действие, стимулируя резорбцию кости и снижая обычно экскрецию кальция. Гуморальную паранеопластическую гиперкальциемию чаще всего вызывают плоскоклеточный рак лёгких, опухоли головы и шеи, пищевода, карцинома почек, мочевого пузыря и яичников.
276 ■ Глава 4
Другие причины гиперкальциемии наблюдают редко. Саркоидоз, туберкулёз, гистоплазмоз могут сопровождаться гиперкальциемией. Причина гиперкальциемии при этих заболеваниях — повышенная абсорбция кальция в тонкой кишке при усилении образования активной формы витамина D. Гиперкальциемия возможна в педиатрической практике, особенно в условиях недостаточного поступления витамина D. В этих ситуациях витаминотерапия способствует нормализации содержания в крови кальция и фосфора. Гиперкальциемия может быть следствием интоксикации витамином D.
Сравнение лабораторных признаков первичного гиперпаратиреоза, гуморальной паранеопластической гиперкальциемии и семейной доброкачественной гиперкальциемии приведено в табл. 4-35.
Таблица 4-35. Лабораторные признаки первичного гиперпаратиреоза, гуморальной паранеопластической гиперкальциемии и семейной доброкачественной гиперкальциемии [Лавин Н., 1999]
|
Первичный |
Гуморальная пара- |
Семейная |
Показатель |
гиперпара- |
неопластическая |
доброкачественная |
|
тиреоз |
гиперкальциемия |
гиперкальциемия |
|
|
|
|
Кальций в сыворотке крови |
↑↑ |
↑↑ |
↑↑ |
ПТГ в сыворотке крови |
↑↑ |
↓ |
Н или ↑ |
Фосфор в сыворотке крови |
Н или ↓ |
↓ |
Н или ↓ |
Хлор в сыворотке крови |
Н или ↑↑ |
Н или ↓ |
Н |
Кальций в моче |
Н или ↑↑ |
↑↑ |
↓ |
цАМФ в моче |
↑↑ |
↑↑ |
Н или ↑ |
Кальцитриол |
Н или ↑↑ |
↓ |
Н |
в сыворотке крови |
|
|
|
Остеокальцин |
Н или ↑↑ |
↓ |
Н |
в сыворотке крови |
|
|
|
Примечание: ↑ — незначительное повышение; ↑↑ — существенное повышение;
↓— снижение; Н —норма.
Частота гиперкальциемии при язвенной болезни выше, чем при других
видах патологии. Длительная иммобилизация при болезни Педжета или сложных переломах сопровождается умеренными явлениями остеопороза и увеличением содержания кальция в крови. Стероидиндуцированную гиперкальциемию можно наблюдать при приёме андрогенов, эстрогенов и ГК. Длительное пребывание пациента в постели само по себе сопровождается гиперкальциемией. Клинические проявления панкреатита также связаны с нарушением метаболизма кальция. В первую неделю острого панкреатита возможно развитие гипокальциемии, которая позже может смениться гиперкальциемией.
Клинические проявления гиперкальциемии наблюдают при концентрации кальция в крови выше 3 ммоль/л, причём они более выражены при быстром развитии гиперкальциемии. К почечным проявлениям относятся полиурия и мочекаменная болезнь. Желудочно-кишечные нарушения включают анорексию, тошноту, рвоту и запор. Среди неврологических симптомов характерны слабость, утомляемость, спутанность сознания, ступор и кома. На ЭКГ — укорочение интервала QT. Если концентрация кальция в сыворотке крови превышает 3,75 ммоль/л, возможны почечная недостаточность и эктопическая кальцификация мягких тканей. Содержа-
Биохимические исследования ■ 277
ние сывороточного кальция ниже 3 ммоль/л соответствует лёгкой, а выше 3,38 ммоль/л — тяжёлой гиперкальциемии.
Основанием для исследования кальция в сыворотке крови считают мочекаменную болезнь, патологию костной ткани, артериальную гипертензию, подагру, миопатию, пептические язвы желудка, выраженную потерю массы тела, панкреатит. Исследования кальция проводят у пациентов с ОПН и ХПН, при гемодиализе и экстракорпоральных методах лечения. Мониторирование содержания кальция проводят в ходе больших оперативных вмешательств, особенно в условиях искусственного кровообращения. Исследование кальция в сыворотке крови показано также при почечной колике, гематурии, пиелонефрите.
Общий кальций в моче
При метаболическом равновесии суточное выведение кальция с мочой соответствует всасыванию кальция в кишечнике. Выведение кальция с мочой зависит от количества профильтровавшегося кальция в клубочках и канальцевой реабсорбции. Фильтруются в клубочках ионизированный кальций и кальций в комплексе с низкомолекулярными анионами (приблизительно 60% общего количества в сыворотке крови). Почки реабсорбируют 87−98% профильтрованного кальция. Реабсорбция кальция происходит пассивно во всём нефроне. Проксимальные извитые канальцы реабсорбируют 60%, петля Генле — 30%, дистальная часть нефрона — 10% кальция. Реабсорбцию кальция в дистальных канальцах почек стимулирует ПТГ. Для полного представления о метаболизме кальция в организме больного необходимо его исследование в моче. Референтные пределы выделения общего кальция с мочой в зависимости от диеты представлены в табл. 4-36 [Тиц У., 1986].
Таблица 4-36. Референтные пределы выделения общего кальция с мочой
Диета |
Количество Са |
||
мг/сут |
ммоль/сут |
||
|
|||
|
|
|
|
Отсутствие кальция в диете |
5−40 |
0,13−1 |
|
Потребление кальция ниже среднего уровня |
50−150 |
1,25−3,75 |
|
Средний уровень потребления кальция |
100−300 |
2,5−7,5 |
|
(800 мг/сут или 20 ммоль/сут) |
|
|
Нормальные механизмы гомеостаза кальция предотвращают гиперкальциемию путём увеличения выделения кальция с мочой. В связи с этим любое не связанное с почками повышение концентрации кальция в сыворотке крови вызывает увеличение фильтрации кальция и повышенное его выделение с мочой. Увеличение поступления натрия к петле Генле
идистальным почечным канальцам (например, при назначении фуросемида) также приводит к повышению экскреции кальция с мочой. К гиперкальциурии приводит нарушение реабсорбции кальция в любом отделе нефрона. Понимание этих механизмов имеет важное значение для лечения почечнокаменной болезни, связанной с гиперкальциурией.
Гиперкальциурия — выделение с мочой более 300 мг/сут кальция у мужчин
иболее 250 мг/сут у женщин, или более точно — выделение кальция с мочой в количестве более 4 мг/кг идеальной массы тела в сутки у любого пола.
278 ■ Глава 4
На долю кальциевых камней приходится 70−80% всех почечных камней. Примерно у 40−50% больных с кальциевыми камнями наблюдают гиперкальциурию. У 40% этих больных выявляют идиопатическую гиперкальциурию, у 5% — первичный гиперпаратиреоз, у 3% — почечно-кальциевый ацидоз. Другие причины гиперкальциурии включают избыточное потребление витамина D, кальция и щелочей, саркоидоз, синдром Иценко−Кушинга, гипертиреоз, болезнь Педжета и иммобилизацию.
Повышенное выделение кальция с мочой наблюдают при гиперкальциемии, связанной со злокачественными новообразованиями, остеопорозе, дисфункции проксимальных канальцев, применении диуретиков (фуросемид, этакриновая кислота).
Наиболее часто при почечнокаменной болезни выявляют идиопатическую гиперкальциурию. Это гетерогенное нарушение, связанное с повышенным выделением кальция с мочой при кишечной гиперабсорбции (абсорбтивная гиперкальциурия) или сниженной реабсорбцией кальция в почечных канальцах (потеря через почки). Абсорбтивная гиперкальциурия возможна при первичной кишечной аномалии с гиперабсорбцией из-за повышенной реактивности кишки на кальцитриол (тип I) или повышенного содержания кальцитриола в крови (тип II). Повышение концентрации кальцитриола может быть причиной потери фосфатов через почки, что в последующем вызовет уменьшение содержания неорганического фосфора в сыворотке крови, повышенную продукцию кальцитриола, усиление кишечной абсорбции кальция, повышенную концентрацию кальция в сыворотке и гиперкальциурию (тип III). Первичная потеря кальция через почки нарушает его реабсорбцию в канальцах и также может вызвать гиперкальциурию (почечная гиперкальциурия). Идиопатическая гиперкальциурия может быть наследственной. Изменение лабораторных показателей при различных типах идиопатической гиперкальциурии представлено в табл. 4-37.
Таблица 4-37. Изменение лабораторных показателей при различных типах идиопатической гиперкальциурии [МакДермот М.Т., 1998]
Лабораторный показатель |
АбГ |
АбГ |
АбГ III |
ПГ |
|
I типа |
II типа |
типа |
|||
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
Общий кальций в сыворотке крови |
Норма |
Норма |
Норма |
Норма |
|
Неорганический фосфор в сыво- |
Норма |
Норма |
↓ |
Норма |
|
ротке крови |
|
|
|
|
|
ПТГ в сыворотке крови |
Норма |
Норма |
Норма |
↑ |
|
Кальций в суточной моче |
↑ |
↑ |
↑ |
↑ |
|
(диета с включением 1 г кальция) |
|
|
|
|
|
Соотношение кальция и креатини- |
↑ |
↑ |
↑ |
↑ |
|
на в моче (с введением 1 г кальция |
|
|
|
|
|
в качестве нагрузки) |
|
|
|
|
|
Кальций в суточной моче (диета |
↑ |
Норма |
↑ |
↑ |
|
с включением 400 мг кальция) |
|
|
|
|
|
Содержание кальция в моче |
Норма |
Норма |
↑ |
↑ |
|
натощак |
|
|
|
|
Примечание: АбГ — абсорбтивная гиперкальциурия; ПГ — почечная гиперкальциурия.
Биохимические исследования ■ 279
Концентрация неорганического фосфора в сыворотке понижена при абсорбтивной гиперкальциурии III типа в связи с первичной потерей фосфатов через почки. Концентрация ПТГ при почечной гиперкальциурии повышается, потому что первичное нарушение состоит в снижении реабсорбции кальция, которое вызывает относительную гипокальциемию и стимулирует выход ПТГ по принципу обратной отрицательной связи. При абсорбтивной гиперкальциурии II типа содержание кальция в суточной моче нормальное, как и у больных, находящихся на диете с ограничением кальция (400 мг в день), потому что абсорбционный избыток не столь значительный. Тем не менее количество кальция в суточной моче при ограничении потребления кальция при абсорбтивной гиперкальциурии I
иIII типа, почечной гиперкальциурии остаётся высоким. Нормальная суточная экскреция кальция с мочой при ограничении кальция в пище до 400 мг в день составляет менее 200 мг/сут. Концентрация кальция в моче натощак в норме менее 0,11 мг/100 мл СКФ. Нормальное соотношение кальция
икреатинина в моче меньше 0,2 после приёма 1 г кальция в качестве нагрузки.
Установление типа идиопатической гиперкальциурии имеет важное значение для подбора адекватной медикаментозной терапии почечнокаменной болезни.
Гипокальциурия — снижение концентрации кальция в моче — возникает при нефритах, выраженном гипопаратиреозе, гиповитаминозе D, гипотиреозе.
Исследование кальция в моче имеет важнейшее значение для диагностики семейной гиперкальциемии−гипокальциурии, при которой выведение кальция с мочой меньше 5 ммоль/сут при наличии гиперкальциемии.
Неорганический фосфор в сыворотке крови
Фосфор в организме содержится в составе неорганических (фосфаты кальция, магния, калия и натрия) и органических (углеводы, липиды, нуклеиновые кислоты и др.) соединений. Фосфор необходим для образования костей и клеточного энергетического обмена. Примерно 85% всего фосфора в организме находится в костях, большая часть остального количества — внутри клеток, и только 1% — во внеклеточной жидкости. Фосфаты представляют собой главный внутриклеточный анион. В клеточных элементах крови фосфор присутствует только в составе органических соединений, а в сыворотке крови, в основном, содержатся неорганические фосфаты, определение количества которых представляет наибольший интерес для клинициста. Помимо неорганического фосфора, концентрация которого в сыворотке и эритроцитах практически одинакова, в крови различают ещё фракцию кислоторастворимого фосфора и липидного фосфора. Примерно две трети всего кислоторастворимого фосфора крови входит в состав 2,3-дифосфоглицериновой кислоты, количество которой увеличивается при всех заболеваниях, сопровождающихся гипоксией; остальная часть представлена фосфором АТФ и АДФ. Большая часть липидного фосфора приходится на долю фосфатидилхолинов (лецитинов) и фосфатидилэтаноламинов (кефалинов). Примерно 40% не использованного организмом фосфора выводится с калом, а остальное — с мочой. Референтные величи-
280 ■ Глава 4
ны содержания неорганического фосфора в сыворотке крови представлены в табл. 4-38 [Тиц У., 1986].
Таблица 4-38. Референтные величины концентрации неорганического фосфора в сыворотке крови
Возраст |
Концентрация фосфора в сыворотке крови |
||
мг/дл |
ммоль/л |
||
|
|||
|
|
|
|
24−48 ч |
5,5−9,5 |
1,78−3,07 |
|
До 1 года |
4,5−6,5 |
1,45−2,10 |
|
Дети |
4,5−5,5 |
1,45−1,78 |
|
Взрослые |
2,7−4,5 |
0,87−1,45 |
|
Старше 60 лет: |
|
|
|
мужчины |
2,3−3,7 |
0,74−1,20 |
|
женщины |
2,8−4,1 |
0,90−1,32 |
Роль фосфорных соединений заключается в том, что они служат пластическим материалом, участвуют в регуляции КОС и в различных процессах обмена углеводов, жиров и белков. Фосфор участвует в образовании нуклеиновых кислот, нуклеотидов, фосфолипидов и других соединений. Концентрация фосфора ниже 0,3 ммоль/л ведёт к нарушению энергетического обмена клеток.
Основными факторами, регулирующими фосфорный обмен, являются ПТГ, снижающий концентрацию фосфора в сыворотке крови посредством активации его выведения почками; 1,25-дигидроксихолекальциферол, повышающий её посредством активации всасывания фосфата в кишечнике; кальцитонин, оказывающий гипофосфатемический эффект; инсулин, понижающий концентрацию фосфора путём стимуляции его переноса в клетки. Обмен фосфора в организме тесно связан с обменом кальция, поэтому важное диагностическое значение имеет количественное соотношение кальция и неорганического фосфора в крови. В норме это соотношение у детей равно 1,9−2, а при рахите повышается до 3 и выше.
ГИПОФОСФАТЕМИЯ
Гипофосфатемия может возникать из-за нарушений всасывания фосфата
вкишечнике, повышения его экскреции почками или перехода внутрь клеток. Тяжёлая гипофосфатемия (менее 1 мг% или менее 0,32 ммоль/л), как правило, указывает на снижение общего количества фосфора в организме и возникает при злоупотреблении алкоголем, респираторном алкалозе, нарушении всасывания в кишечнике, тяжёлых ожогах, лечении диабетичес-
кого кетоацидоза, приёме средств, связывающих фосфат.
Умеренная гипофосфатемия (1−2,5 мг% или 0,32−0,80 ммоль/л) не всегда обусловлена истощением общих запасов фосфата. Кроме причин, перечисленных выше, её могут вызывать инфузия глюкозы; дефицит витамина D
впище или снижение его всасывания в кишечнике; повышенные потери фосфата через почки, что имеет место при гиперпаратиреозе, во время диуретической фазы острого тубулярного некроза, после пересадки почки, при наследственной гипофосфатемии, сцепленной с Х-хромосомой, при
Биохимические исследования ■ 281
синдроме Фанкони, паранеопластической остеомаляции и при увеличении объёма внеклеточной жидкости.
В клинической практике реанимационных отделений внутривенные инфузии глюкозы — главная причина гипофосфатемии, причём снижение концентрации неорганического фосфора возникает через несколько суток. Гипофофатемический эффект глюкозы обусловлен инсулином, спосоствующим транспорту глюкозы и фосфата через клеточные мембраны в печени и скелетных мышцах.
Дыхательный алкалоз, как причина гипофосфатемии, может иметь важное значение у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции лёгких. Механизм гипофосфатемии обусловлен повышением рН внутри клеток, что стимулирует гликолиз, а усиление фосфорилирования глюкозы способствует трансмембранному переносу фосфатных анионов.
У больных сепсисом концентрация неорганического фосфата в сыворотке крови снижается довольно рано, поэтому необъяснимое уменьшение содержания фосфата в крови всегда должно вызывать у клиницистов определённую настороженность, направленную на поиск инфекции.
Глюкозурия повышает экскрецию фосфатов с мочой, поэтому у больных с диабетическим кетоацидозом наблюдают их дефицит, несмотря на нормальное или даже повышенное содержание неорганического фосфора
всыворотке крови.
Клинические проявления гипофосфатемии наблюдают только при исто-
щении общего запаса фосфата в организме и падении концентрации фосфата в сыворотке крови менее 1 мг% (менее 0,32 ммоль/л). Нарушения мышечной системы включают слабость, рабдомиолиз, сниженную функцию диафрагмы, дыхательную и застойную сердечную недостаточность. К неврологическим нарушениям относятся парестезии, дизартрия, спутанность сознания, ступор, судороги и кома. Редко отмечают гемолиз, тромбоцитопатию и метаболический ацидоз. При остром дефиците фосфатов снижается сократительная способность сердечной мышцы, а при хроническом развивается кардиомиопатия. Хроническая гипофосфатемия вызывает рахит у детей и остеомаляцию у взрослых.
ГИПЕРФОСФАТЕМИЯ
Гиперфосфатемия чаще всего обусловлена почечной недостаточностью, но она возможна и при гипопаратиреозе, псевдогипопаратиреозе, рабдомиолизисе, распаде опухолей, метаболическом и респираторном ацидозе, а также после введения избытка фосфата (рис. 4-7). Гиперфосфатемиюнаблюдают при акромегалии, гипервитаминозе D, костных заболеваниях (множественная миелома, заживление переломов), сахарном диабете, болезни Иценко−Кушинга, некоторых случаях аддисоновой болезни, при гестозах, усиленной мышечной работе. Период заживления костных переломов сопровождается гиперфосфатемией, что считают благоприятным признаком. Гиперфосфатемия при нефритах и нефрозах 3,2−6,4 ммоль/л (10−20 мг%) — один из неблагоприятных прогностических признаков (заболевание часто сопровождается снижением щелочных резервов крови).
Клинические проявления гиперфосфатемии обусловлены гипокальциемией и эктопической кальцификацией мягких тканей, включая кровенос-