Типы нарушений водно-электролитного обмена

ГИПОТОНИЧЕСКАЯ ГИПЕРГИДРАТАЦИЯ задержка воды, увеличение объема внутриклеточной воды при почечной недостаточности, при повышении вазопрессина в сыворотке     	ИЗОТОНИЧЕСКАЯ ГИПЕРГИДРАТАЦИЯ отеки при вторичном альдостеронизме, почки задерживают соли и воду ЖИДКОСТЬ	ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ ГИПЕРГИДРАТАЦИЯ после введения гипертонических растворов объем внеклеточной воды повышается, объем внутриклеточной воды снижается     
 СОЛИ (Na)	НОРМА	СОЛИ (Na) 
     ГИПОТОНИЧЕСКАЯ ДЕГИДРАТАЦИЯ дефицит Na, вода входит в клетки, объем внутриклеточной воды увеличивается, объем внеклеточной воды уменьшается, надпочечниковая недостаточность с потерей Na	ЖИДКОСТЬ ИЗОТОНИЧЕСКАЯ ДЕГИДРАТАЦИЯ профузная рвота, понос	     ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ ДЕГИДРАТАЦИЯ дефицит воды, вода выходит из клеток, объем внутриклеточной воды уменьшается, объем внеклеточной воды уменьшается, осмолярность внутри- и внеклеточной жидкости увеличивается

Лабораторные показатели. Объем циркулирующей крови уменьшается. Концентрация белка в плазме, количество эритроцитов, вязкость и гематокрит увеличиваются незначительно. В крови повышаются мочевина и натрий. Развивается олигурия. Моча высокой плотности (1.030-1,040 г/мл). Гиперкалиурия. Общий объем воды в организме снижен за счет внутриклеточной воды.

Изотоническая дегидратация обусловлена потерей эквивалентных количеств воды и солей, основным из которых является Na. При этом не меняется осмолярность внеклеточной воды, поэтому не происходит перераспределения внутри- и внеклеточной жидкости. Потеря плазмы существенно больше, чем при гипертонической дегидратации (рисунок 8). При изотонической дегидратации быстро возникает циркуля торная недостаточность.

Лабораторных тестов, позволяющих точно определить степень внеклеточной дегидратации, нет; однако измерения концентрации Na в моче и отношение мочевины крови к креатинину могут дать дополнительную диагностическую информацию. Иногда наблюдается повышение гематокрита и концентрации белка в сыворотке.

Гипотоническая дегидратация (внеклеточная) наблюдается при большей потере организмом электролитов, чем воды. Среди электролитов при этом состоянии теряется натрий. Гипотоническая дегидратация возникает при неукротимой рвоте, поносах, обильном потоотделении (до 10 л в сутки), недостаточности надпочечников, гипоальдостеронизме, черепно-мозговых травмах, дренажах, фистулах, назначении диуретиков, ограничении потребления соли. Концентрация солей при этом в межклеточном пространстве резко снижена. Избыток воды поступает в клетки, возникает клеточная гипергидратация, межклеточное пространство уменьшается в объеме. Больной не ощущает жажды, он отказывается от воды. Дефицит натрия свыше 0,5 г на 1 кг веса приводит к тяжелым, часто необратимым состояниям.

Нормальной реакцией на гиповолемию является увеличение секреции альдостерона, который стимулирует реабсорбцию Na в почках и снижение объема мочи. Увеличение секреции вазопрессина, который способствует концентрированию мочи, происходит только при значительном снижении объема внеклеточной жидкости (рисунок 7). Снижение скорости гломерулярной фильтрации может привести к преренальной уремии (история болезни 1).

Лабораторные показатели при гипотонической дегидратации. Объем циркулирующей крови уменьшен. Увеличены гематокрит, количество эритроцитов, гемоглобин, мочевина. Выраженная гипонатриемия, олигурия, гипокалиемия, гипохлоремия. Моча имеет низкую плотность, калиурия.

Потеря исключительно воды 3 л
Внутриклеточный объем 28 л									Уменьшение объема плазмы составляет 240 мл (7 % общего объема)
				Внутриклеточный объем 26 л
	Внеклеточный объем 14 л
					Внеклеточный объем 13 л
			Объем интерстиция 10,5 л						Объем интерстиция 9,74 л
			Объем плазмы 3,5 л						Объем плазмы 3,26 л
Потеря изотонической жидкости 3 л
Внутриклеточный объем 28 л				Внутриклеточный объем 28 л					Уменьшение объема плазмы составляет 750 мл (23 % общего объема)
					Внеклеточный объем 11 л
	Внеклеточный объем 14 л
			Объем интерстиция 10,5 л						Объем интерстиция 8,25 л
			Объем плазмы 3,5 л						Объем плазмы 2,75 л

Рис. 8. Сравнение эффектов потери воды и изотонической жидкости из внеклеточного пространства. При потере воды из внеклеточного пространства увеличение осмолярности вызывает перемещение воды из внутриклеточного пространства с минимальным снижением объема плазмы. Если теряется изотоническая жидкость из внеклеточного пространства, тоничность не меняется, объем плазмы уменьшается значительнее.

Чтобы правильно возместить потери электролитов, проводят лабораторный анализ состава выделяемой жидкости. Примерные потери электролитов в поте и секретах желудочно-кишечного тракта представлены в таблице 6.

Таблица 6.

Примерное содержание электролитов в поте и секретах желудочно-кишечного тракта

	Концентрация электролитов, ммоль/л				Возмещающие количества на каждый литр потерь
Пот и секреты ЖКТ	Na^+	К^+	Сl^-	НСОз^-	0,9% NaCI (мл)	5% глюкоза (мл)	KCl ммоль	NaHCOs ммоль
Пот	40	5	50		300	700	5
Желудочный сок	50	10	120		300	700	20
Свищ поджелудочной железы	145	5	65	80	250	750	5	90
Желчный свищ	145	5	90	45	750	250	5	90
Илеостомическая жидкость	125	10	55	60	300	700	10	68
Диарейная жидкость	40	50	30	40		1000	35	45

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ № 1

Молодой мужчина получил множественные повреждения после дорожной аварии. Ему была перелита кровь и проведено оперативное вмешательство. Через 24 ч получено всего 500 мл мочи. Клинически имели место признаки дегидратации, артериальное давление 90/50 мм Hg.

Лабораторные данные:

Сыворотка: калий 5,6 ммоль/л, мочевина 21 ммоль/л, креатинин 140 мкмоль/л

Моча: натрий 5 ммоль/л, мочевина 480 ммоль/л

Обсуждение:

Диагноз - преренальная уремия. В моче незначительное содержание Na и более чем в 3 раза повышено содержание мочевины. Это физиологическая реакция при нормально функционирующей почке и недостаточной ее перфузии. Осмоляльность не измерялась, но известно, что при преренальной уремии отношение осмоляльности мочи к осмоляльности плазмы больше чем 1,5:1. По биохимическим параметрам сыворотки и мочи практически невозможно различить преренальную от истинной почечной недостаточности. Однако нелеченная преренальная недостаточность будет прогрессировать до почечной недостаточности. Существенное увеличение Na в моче - наиболее характерный признак преренальной недостаточности. Больному назначили капельницу внутривенно, что привело к восстановлению диуреза. Спустя 48 ч концентрация мочевины и креатинина в сыворотке нормализовались.