Приложение N 10 к ФАП МО ГА-2002

СПРАВКА ВЛЭК ГА

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Штамп ВЛЭК ГА │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│	СПРАВКА ВЛЭК ГА	│
│	о медицинском освидетельствовании N ___	│
│		│

│Выдана _________________________________________________________│

│	(Ф.И.О., год рождения)	│
│		│
│в том,	что ему (ей) отказано в выдаче медицинского заключения│

│из-за несоответствия Требованиям ФАП МО ГА-2002: статья ________│ │______________ графа ___________________________________________│

│ │

│Рекомендации: __________________________________________________│

│	│
│Повторное освидетельствование не рекомендовано,	│
│рекомендовано через _____ месяцев (ненужное вычеркнуть)	│
│	│

│Отказ в выдаче медицинского заключения может быть опротестован в│

│установленном порядке.	│
│	│
│Дата выдачи справки «__» _________ 200_ г.	│
│	│
│Председатель ВЛЭК ГА	(подпись)│
│	│
│М.П.	│

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Штамп ВЛЭК ГА		В отдел кадров ______________________________│
│		(наименование авиапредприятия)│
│		ИЗВЕЩЕНИЕ N ___	│
│			│
│	об отказе в выдаче медицинского заключения		│
│			│
│Гр-ну			│

│________________________________________________________________│

│	(Ф.И.О. освидетельствуемого)	│
│		│
│отказано	в выдаче медицинского заключения о годности к летной│

│работе, работе бортоператором, бортпроводником, диспетчером УВД,│ │пилотом АОН из-за несоответствия Требованиям ФАП МО ГА-2002 (ст.│

│________________).	│
│	│
│»__» ___________ 200_ г.	│
│	│
│Председатель ВЛЭК ГА	(подпись)│
│	│
│М.П.	│

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

348

ФАП-50

Приложение N 11 к ФАП МО ГА-2002

Штамп с наименованием учреждения

НАПРАВЛЕНИЕ В ЦВЛЭК ГА (ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ, КОНСУЛЬТАЦИЮ) ЛЕТНОГО СОСТАВА, ДИСПЕТЧЕРОВ УВД, БОРТПРОВОДНИКОВ, БОРТОПЕРАТОРОВ, КУРСАНТОВ (СЛУШАТЕЛЕЙ) УЧЕБНЫХ ЗАВЕДЕНИЙ ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ

Фамилия __________________________________________________________

Имя _______________________ Отчество _____________________________

Год рождения ______________ Должность ____________________________

Тип воздушного судна _____________________________________________

Межрегиональное территориальное управление, авиапредприятие ______

__________________________________________________________________

Домашний адрес ___________________________________________________

Направляется лично (медицинская документация)

__________________________________________________________________

(куда)

Цель направления _________________________________________________

__________________________________________________________________

Диагноз __________________________________________________________

__________________________________________________________________

Медицинское заключение последней ВЛЭК ГА от «__» _________ 200_ г.

Приложения: 1. Медицинская книжка __________________ экз.

2.Медицинские карты ___________________ экз.

3.Свидетельство о болезни _____________ экз.

4.Выписки, консультативные листы и др. медицинская документация ___________ на _________ листах ЭКГ пленки _____________________________ шт.

____________________________________________

Подпись врача ____________________________________________________

(должность, фамилия)

«__» ___________ 200_ г.

Данные консультации (решение о госпитализации)

Подпись врача ____________________________________________________

(должность, фамилия)

«__» _____________ 200_ г.

ФАП-50

349

Приложение N 12 к ФАП МО ГА-2002

Штамп с наименованием ВЛЭК ГА

СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ

N _____

«__» _____________ 200_ г. ВЛЭК ГА _______________________________

________________________________________________ освидетельствован

(полное наименование ВЛЭК ГА)

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

(полностью)

2.Год рождения ___________________ Место работы _________________

3.Должность _____________________, тип воздушного судна _________

4.Место постоянного жительства __________________________________

__________________________________________________________________

5.С какого времени на летной работе ___, общее летное время _____

6.Когда и какое учебное заведение окончил _______________________

__________________________________________________________________

7.Дата предыдущего медицинского освидетельствования и заключение ВЛЭК ГА

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

8.Рост __________, масса тела ____, окружность груди ____________

9.Жалобы ________________________________________________________

__________________________________________________________________

10.Анамнез ______________________________________________________

(указать, при каких обстоятельствах и когда

__________________________________________________________________

получена травма)

__________________________________________________________________

11.Перенесенные заболевания

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

12.Находился на лечении, обследовании ___________________________

(указать лечебные

__________________________________________________________________

учреждения и время пребывания в них)

13.Применявшиеся лечебные мероприятия ___________________________

__________________________________________________________________

14.Находился на санаторном (реабилитационном) лечении в межкомиссионный период ___________________________________________

__________________________________________________________________

(указать где, когда и результаты лечения)

15.Находился на больничном листе в межкомиссионный период _______

__________________________________________________________________

(указать, по поводу какого заболевания или травмы и число дней)

16.Данные объективного обследования (по всем органам и системам)

__________________________________________________________________

17.Результаты специальных исследований (лабораторного, рентгенологического, ЭКГ и др.)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

350

ФАП-50

18.Диагноз (на русском языке)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

19.Медицинское заключение ВЛЭК ГА:

На основании статьи ________, графы _________ Требований ФАП МО ГА-2002 _______________________________________________

__________________________________________________________________

(полностью указать медицинское заключение ВЛЭК ГА)

20.Лечебно-профилактические и другие рекомендации ВЛЭК ГА _______

__________________________________________________________________

21.Цель направления в ЦВЛЭК ГА __________________________________

__________________________________________________________________

Приложение: медицинская документация.
Председатель ВЛЭК ГА	__________________
	(подпись)
М.П.

Дата направления в ЦВЛЭК ГА «__» ______________ 200_ г.

Заключение ЦВЛЭК ГА: _____________________________________________

__________________________________________________________________

Рекомендации:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

«__» _____________ 200_ г.
Председатель ЦВЛЭК ГА	___________
	(подпись)
М.П.

ФАП-50

351