Приложение N 1 к Требованиям к состоянию здоровья членов экипажей гражданских воздушных судов Российской Федерации и диспетчеров УВД на предполетном контроле и перед заступлением на дежурство

Аэропорт ________________________

Организация _____________________

Структурное подразделение _______

ЖУРНАЛ N ___ ПРЕДПОЛЕТНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА ЧЛЕНОВ ЭКИПАЖЕЙ ГРАЖДАНСКИХ ВОЗДУШНЫХ СУДОВ

Начало ведения журнала ___________________

Окончание ведения журнала ________________

Номер

Дата и

Фамилия,

Должность

Номер рейса

Дата и

Номер

Дата и вре-

по по-

время

инициалы

по вылету

время

борта

мя

рядку

осмотра,

вылета

последнего

ч, мин.

(план),

прилета,

ч, мин.

ч, мин.

1

2

3

4

5

6

7

8

Жалобы

Подпись

Частота

Состоя-

По показаниям

За-

Должность

члена

пульса

ние сли-

клю-

и подпись

провер-

темпе-

артери-

экипажа

зистых

чение

медицин-

и зева

ка но-

ратура

альное

ского

сового

давле-

хода

ние

работника

9

10

11

12

13

14

15

16

17

В этой книге пронумеровано и прошнуровано __________ страниц и

прописью опечатано печатью

М.П. _________ _______ ___________________

должность подпись расшифровка подписи

«__» ______________ 20__ г.

358

ФАП-50

Приложение N 2 к Требованиям к состоянию здоровья членов экипажей гражданских воздушных судов Российской Федерации и диспетчеров УВД на предполетном контроле и перед заступлением на дежурство

Аэропорт ________________________

Организация _____________________

Структурное подразделение _______

ЖУРНАЛ N ___ ПРЕДСМЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА ДИСПЕТЧЕРОВ УВД

Начало ведения журнала ___________________

Окончание ведения журнала ________________

Номер по		Дата и время	Фамилия,		Должность		Жалобы		Подпись
порядку		осмотра, ч, мин.	инициалы						диспетчера
1	2		3		4		5		6
Частота		Состояние	Заключение				Должность и подпись
пульса		слизистых и зева					медицинского работника
7		8		9				10

В этой книге пронумеровано и прошнуровано __________ страниц и

прописью опечатано печатью

М.П. _________ _______ ___________________

должность подпись расшифровка подписи

«__» ______________ 20__ г.

ФАП-50

359

Приложение N 3 к Требованиям к состоянию здоровья членов экипажей гражданских воздушных судов Российской Федерации и диспетчеров УВД на предполетном контроле и перед заступлением на дежурство

Аэропорт ________________________

Организация _____________________

Структурное подразделение _______

ЖУРНАЛ N ___ ОТСТРАНЕНИЯ ОТ ПОЛЕТОВ (ДЕЖУРСТВ)

Начало ведения журнала ___________________

Окончание ведения журнала ________________

Номер		Дата и время		Фамилия,	Должность		Наименова-	Причина	Должность
по по-		осмотра,		имя,			ние органи-	отстра-	и подпись
рядку		ч, мин.		отчество			зации или	нения от	медицинско-
							подразделе-	полетов	го работника
							ния	(дежурств)
1		2		3		4	5	6	7
Куда направлен			Когда и кому сообщено об				Когда и кем допущен к летной работе
отстраненный				отстранении				(дежурству)
	8			9				10

В этой книге пронумеровано и прошнуровано __________ страниц и

прописью опечатано печатью

М.П. _________ _______ ___________________

должность подпись расшифровка подписи

«__» ______________ 20__ г.

360

ФАП-50

Приложение N 4 к Требованиям к состоянию здоровья членов экипажей гражданских воздушных судов Российской Федерации и диспетчеров УВД на предполетном контроле и перед заступлением на дежурство

Штамп медицинского учреждения

СПРАВКА N ___ ОБ ОТСТРАНЕНИИ ОТ ПОЛЕТА (ДЕЖУРСТВА)

__________________________________________________________________

фамилия, инициалы, должность, наименование организации или структурного подразделения

отстранен от полета (дежурства) на предполетном (предсменном) медицинском осмотре

«__» ___________ 20__ г. __ ч __ мин.

Предварительный диагноз __________________________________________

__________________________________________________________________

Краткие объективные данные _______________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата явки к врачу __________________________ «__» ________ 20__ г.

наименование лечебного учреждения

_______________________	_______________	________________________
должность	подпись	расшифровка подписи

«__» _______________ 20__ г.

Треугольный штамп для справок

ФАП-50

361

Приложение N 5 к Требованиям к состоянию здоровья членов экипажей гражданских воздушных судов Российской Федерации и диспетчеров УВД на предполетном контроле и перед заступлением на дежурство

Организация _________________________

Структурное подразделение ___________

Дата составления

«__» ____________ ____ г.

СВЕДЕНИЯ О ПРЕДПОЛЕТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРАХ ЛЕТНОГО СОСТАВА, БОРТПРОВОДНИКОВ, БОРТОПЕРАТОРОВ, ДИСПЕТЧЕРОВ УВД, ИНЖЕНЕРНО-ТЕХНИЧЕСКОГО ПЕРСОНАЛА ЗА

20__ ГОД

Наименование

-Командно

летный состав

Самолеты

Вертолеты

Штурманы

Бортинженеры, бортмеханики, бортрадисты

летногоВсего состава

Бортпроводники

Бортоператоры

Диспетчеры УВД

тех-Инженерно- персоническийменеджеры,нал

показателя

КВС

пилотые-2

КВС

пилотые-2

Осмотрено, чел.

Отстранено, чел.

всего,

из них в

связи с:

- острым заболе-

ванием

- обострением

хронического

заболевания

- недостаточным

предполетным

отдыхом

- непрохождением

квартального

медицинского

осмотра

- употреблением

алкоголя

- прочим при-

чинам

Руководитель подразделения ____________

_________________________

подпись

расшифровка подписи

362

ФАП-50