просты и малотравматичны. Применение современных аппаратов внешней фиксации с возможностью динамической коррекции положения элементов тазового кольца позволяет в большинстве случаев добиться полной репозиции лонных костей. Однако, при применении аппаратов внешней фиксации формирование прочных рубцов, способных нести динамическую нагрузку симфиза, занимает длительный период времени (3-4 месяца), что требует значительного срока фиксации в аппарате.
Наиболее перспективным направлением в оперативном лечении повреждений тазового кольца является применение комбинированного остеосинтеза таза аппаратом и внутренним металлическим (искусственным) фиксатором, что позволяет решать проблему репозиции отломков и их стабильной фиксации на срок сращения.
Рис. 139. Внутритазовая блокада |
Рис. 140. Остеосинтез лонного |
по Школьникову-Селиванову. |
сочленения пластинами. |
|
|
Рис. 141. Схема аппарата для |
Рис. 142. Остеосинтез лобкового |
фиксации всего тазового кольца. |
симфиза. |
|
|
111
Рис. 143. Внутренний металлоостеосинтез фрагментов таза.
РЕАБИЛИТАЦИЯ
Комплекс реабилитационного лечения пострадавших с нестабильным повреждением тазового кольца после операции комбинированного остеосинтеза позволяет оптимизировать процесс лечения и улучшить функциональные исходы. Реабилитации больных подразделяется на четыре этапа, начиная с дыхательной гимнастики и присаживания в постели и кончая ходьбой и занятием на тренажерах до 6 месяцев.
Осложнения.
1)Неточная диагностика (особенно сопутствующего повреждения внутренних органов).
2)Несвоевременно начатое лечение приводит к неправильному сращению костей таза, деформации тазового кольца и последующим статикодинамическим нарушениям.
3)Осложнения соматического порядка (застойная пневмония, парез кишечника, рефлекторные нарушения мочеиспускания).
4)Атрофия мышц, контрактуры, если не начинается своевременно ЛФК,
массаж.
5)Слишком ранняя осевая нагрузка после повреждений тазового кольца
–вторичные смещения и деформации таза, а также корешковые боли по типу кокцигодинии при повреждении заднего полукольца.
112
Перечень вопросов, на которые должны ответить студенты:
1.Анатомо-функциональные особенности таза.
2.Классификация повреждений таза.
3.Клинические симптомы и диагностика повреждений таза.
4.Выбор метода лечения в зависимости от вида повреждения костей таза.
5.Ошибки и осложнения в лечении переломов и повреждений таза.
Перечень практических навыков:
1.Овладение приемами диагностики повреждений таза.
2.Укладка больных с повреждениями таза по типу «лягушки» (укладка в позе Волковича).
3.Категоризация мочевого пузыря.
4.Новокаиновая блокада мест перелома и по Школьникову-Селиванову.
5.Наложение скелетного вытяжения (продольного и поперечного).
6.Укладка больных в гамаки (с параллельными и перпендикулярными тягами).
Список литературы:
1.Краснов А.Ф., Мирошниченко В.Ф., Котельников Г.П. «Травматология» (учебник для врачей и студентов).- М., Медицина. 1995.- с.450.
2.Каплан А.В. «Повреждения костей и суставов». – М., Медицина.1979. –
с.556.
3.Руководство по травматологии и ортопедии. 3 тома. – М., Медицина. 1997. –
с.610.
4.Многотомное руководство по травматологии и ортопедии. – М., Медицина.
1968.
5.Уотсон Джонс. «Переломы костей и повреждения суставов». – М., Медицина. 1972.
6.Мовшович. «Оперативная травматология». – М., Медицина. 1986.
7.Мюллер М.Е. «Руководство по внутреннему остеосинтезу» (методика, рекомендованная в Швейцарии). – Берлин-Москва. 1996. – с.740.
Вопросы тестового контроля для студентов:
1.Признаки перелома костей таза: а) Боль внизу живота;
б) Положительные симптомы раздражения брюшины;
*в) Боль при нагрузке на крылья подвздошных костей; г) Иррадиация боли в коленные суставы;
*д) Положительный симптом «прилипшей пятки».
2.Оперативные методы лечения повреждения тазового кольца включают:
a)Положение Волковича;
113
*б) Фиксация костей таза стержневым аппаратом;
*в) Синтез лобковых костей пластиной;
г) Скелетное вытяжение за большой вертел бедренной кости; д) Фиксация в гамаке.
3.К консервативным методам лечения повреждения таза можно отнести:
*а) Скелетное вытяжение за мыщелки бедра; б) Фиксация костей таза спицевым аппаратом;
в) Репозиция за нижние конечности по Девису;
*г) Положение Волковича;
д) Одномоментная репозиция и фиксация гипсовой повязкой.
4.Положительный симтом Гориневской, что это?
*а) Больной не может поднять нижнюю конечность с
фиксированными суставами, «волочит пятку по постели»; б) Больной беспрепятственно поднимает нижнюю конечность с
фиксированными суставами; в) Нижняя конечность неопорна и неподвижна;
г) Боли при движении в тазобедренном суставе, иррадиирущие в зону повреждения;
д) Не определяется пульсация на артериях тыла стопы.
5.Какой способ лечения показан больному с вертикально нестабильным повреждением тазового кольца:
а) Положение в гамаке; б) Положение Волковича;
в) Поперечное вытяжение за большой вертел;
*г) Фиксация костей таза стержневым аппаратом;
*д) Продольное вытяжение за обе нижние конечности.
6.Назовите способы обезболивания при повреждении костей таза:
a) Внутривенное введение новокаина 0,25% 150 мл; б) Внутримышечное введение анальгетиков;
*в) Блокада по Школьникову-Селиванову; г) Проводниковая анестезия запирательного нерва; д) Холод на область повреждения.
114
Глава 8
профессор И.А.Обухов профессор А.А.Герасимов к.м.н. К.А.Бердюгин
Детская
ортопедия
Из книги А.Шанса «Практическая ортопедия». 1933 г.
115
ПРОФ. И.А.ОБУХОВ
ВРОЖДЕННЫЙ ВЫВИХ БЕДРА.
Врожденный вывих бедра - одно из наиболее часто встречаемых врожденных тяжелых ортопедических заболеваний опорно-двигательного аппарата, составляет более 3% от всех заболеваний. Вывих наблюдается у 2-5 детей на тысячу новорожденных, причем у девочек в 4-5 раз чаще, чем у мальчиков.
К вывиху, как к вторичному явлению, приводит врожденная дисплазия (неправильное развитие, задержанное и извращенное) сустава. Если дисплазия резко выражена, ребенок рождается с вывихом, а если имеется дисплазия слабой степени образуется подвывих или предвывих. Современные представления о врожденном вывихе бедра рассматривают его как крайнюю степень дисплазии тазобедренного сустава - порока его развития, возникающего на ранних стадиях эмбрионального развития. При такой дисплазии наступает смещение деформированной головки бедра по отношению к недоразвитой вертлужной впадине. Оно может произойти как в период внутриутробного развития или в момент родов, так и в постнатальном периоде. С ростом ребенка при отсутствии лечения тяжесть анатомической патологии сустава прогрессирует и переходит из состояния недоразвития его элементов у новорожденных в состояние тяжелых анатомических деформаций и дислокации костей с патологией капсульно-связочно-мышечного аппарата сустава. Это приводит к тяжелым анатомическим деформациям и функциональным расстройствам, и в результате – к инвалидности.
Классификация недоразвития тазобедренного сустава у ребенка.
Различают три степени этой патологии.
1.Первая степень дисплазии характеризуется недоразвитием элементов тазобедренного сустава с сохранением головки бедра в вертлужной впадине. Некоторые авторы называют эту стадию предвывихом.
2.При второй степени появляются признаки нарушения взаимоотношений суставных поверхностей в виде латеропозиции головки. Эта степень называется стадией подвывиха.
3.Третья стадия – это собственно врожденный вывих бедра, при котором головка находится вне недоразвитой вертлужной впадины. Итак, под термином дисплазия тазобедренного сустава подразумевают 1 и 2 степени патологии (предвывих и подвывих), а третью степень выделяют под названием врожденный вывих бедра – с указанием степени смещения его головки.
Клинические проявления патологии тазобедренного сустава зависят от степени дисплазии и возраста ребенка в момент первичного осмотра. В течение первого года жизни патологические изменения в суставе очень быстро прогрессируют. Нелеченная дисплазия 1-й и 2-й степени, т.е. предвывих и подвывих, отмечавшиеся в первые три месяца, к концу года могут перейти в
116
вывих. Поэтому и клиническую симптоматику дисплазии нужно рассматривать в зависимости от возраста ребенка.
Диагноз предвывиха следует ставить уже в родильном доме. Все новорожденные должны быть осмотрены в первые сутки прошедшими специальную подготовку ортопедами или педиатрами на предмет выявления врожденного предвывиха бедра.
1. У новорожденных патогномоничным симптомом предвывиха является симптом соскальзывания головки бедренной кости (В.О.Маркса – Ортолани). Сущность симптома состоит в том, что головка бедренной кости вывихивается при приведении и снова входит во впадину при отведении бедра. Симптом является абсолютным показанием к началу лечения.
а |
|
б |
|
|
|
а б
Рис. 144. Методика выявления симптома соскальзывания: а) вправление головки бедра; б) вывихивание головки бедра.
В первые дни жизни ребенка вторичные изменения впадины и проксимального конца бедренной кости минимальны, капсула имеет тенденцию быстро сокращаться, приводящей контрактуры еще нет; отсюда вытекает эффективность лечения предвывиха, которое должно начинаться обязательно в родильном доме. Основная роль принадлежит педиатру с консультацией при необходимости ортопеда. В дальнейшем осмотр проводят через 3-4 недели жизни и 3 месяца. В срок 3 месяца выполняется одно
|
|
рентгенологическое |
||
|
исследование. |
|
|
|
|
При |
|
установлении |
|
|
дисплазии |
у ребенка |
первых |
|
|
дней или |
месяцев |
жизни |
|
|
лечение начинают сразу же, как |
|||
|
правило, |
без |
контрольной |
|
|
рентгенографии. |
Достаточно |
||
|
придать |
|
конечностям |
|
|
положение |
отведения |
ног и |
|
|
удержать их в нем до конца |
|||
Рис. 145. Отводящие приспособления |
лечения. |
|
Отведением |
|
достигается |
|
постепенное |
||
для бедер. |
|
|||
|
|
|
|
|
117
расслабление приводящих мышц |
|
|||
бедра, и становится возможной |
|
|||
центрация головки в |
вертлужной |
|
||
впадине. Симптомы дисплазии и |
|
|||
врожденного |
вывиха |
исчезают |
|
|
постепенно, в течение первого |
|
|||
месяца лечения. |
|
|
|
|
Чем меньше ребенок, тем |
|
|||
мягче и подвижней могут быть |
|
|||
приспособления |
для |
отведения |
|
|
бедер. В условиях родильного |
|
|||
отделения и в течении первого |
|
|||
месяца жизни |
вполне |
достаточно |
|
|
Рис. 146. Отводящая шина ЦИТО. |
||||
использовать подушку Фрейка и Т- |
||||
|
||||
образную пеленку для прокладки между ног. Лечение сводится к широкому пеленанию; две пеленки складываются несколько раз и прокладываются между ножек ребенка, согнутых в т/бедренных и коленных суставах и отведенных на 60-80˚. И в этом положении ножки ребенка фиксируются третьей пеленкой. Существует много приспособлений, которые удерживают бедра в положении разведения: пеленки, стремена Павлика, шины Виленского и ЦИТО. Общий срок лечения занимает от 2 до 4 месяцев.
Клиника врожденного вывиха бедра в первые месяцы жизни ребенка.
1)Симптом соскальзывания. Этот симптом может держаться у детей до 2-4 месяцев. В этом возрасте он является симптомом вывиха. Суть симптома состоит в том, что головка бедра вывихивается при приведении и снова входит во впадину при отведении бедра.
2)Ограничение отведения бедра. В норме отведение в т/бедренном суставе при согнутых ножках у детей первых месяцев жизни достигает 70-80˚. С Возрастом (к 9 месяцам) отведение уменьшается до 50˚. Для выявления симптома ребенка кладут на спину, ноги сгибают под прямым углом в тазобедренных и коленных суставах и отводят ноги.
Рис. 147. Ограничение |
Рис. 148. Асимметрия |
отведения бедер. |
и увеличение числа |
|
бедренных складок. |
118
Рис. 149. Ограничение отведения бедра и укорочение бедра, определяемое в положении сгибания.
3)Асимметрия ягодичных складок. Ребенка кладут на живот с симметрично уложенными ногами. Внимание обращают на ягодично-бедренные и подколенные складки.
4)Наружная ротация ноги.
5)Укорочение ноги. Оно не характерно у детей до 2 месяцев, но может встречаться при одностороннем вывихе у ребенка 3-4 месяцев.
Из перечисленных симптомов лишь симптом соскальзывания является достоверным.
Рентгенодиагностика.
Решающее значение в диагностике имеет рентгенография тазобедренных суставов.
При чтении первой рентгенограммы у детей первых месяцев жизни следует отобрать только те, которые имеют наибольшее значение для диагностики вывиха и подвывиха бедер у детей первых месяцев жизни (ацетабулярный угол α, величина h).
Рис. 150. Схема Хильгенрейнера. |
Рис. 151. Схема Путти. |
|
|
Ацетабулярный угол α образуется двумя линиями – линией, проведенной через верхненаружный контур впадины, и горизонтальной линией, соединяющей оба V-образных хряща. Величин угла до 30 градусов у детей первых месяцев жизни не считается патологией.
Триада Путти: повышенная скошенность вертлужной впадины, смещение проксимального конца бедра кверху относительно вертлужной впадины, позднее появление ядра окостенения. В более позднем возрасте – линия Шентона – в норме проходит по верхневнутренней границе
119
запирательного отверстия и переходит в линию шейки бедра. Нарушение правильного расположения линии указывает на вывих бедра.
У детей старше года рентгенодиагностика врожденного вывиха бедра не представляет каких-либо трудностей. Бедро находится в положении смещения, головка бедренной кости уменьшена, имеются антеторсия (ротация головки кпереди) проксимального конца бедренной кости, уплощенная впадина, резко скошенная крыша впадины.
Рис. 152. Прогрессирование врожденного вывиха бедра с возрастом.
Лечение детей первых месяцев жизни при вывихе и подвывихе бедра.
Основной задачей лечения является наиболее раннее установление правильных соотношений головки и впадины. После наложения шины ребенок должен находиться под постоянным наблюдением лечащего врача. Отведения бедер достигают постепенно и безболезненно. В этот период показана щадящая гимнастика на отведение бедер. Во время лечения необходимо, чтобы у ребенка сохранялись движения в тазобедренных суставах.
Диагностика врожденного вывиха бедра в возрасте старше одного года не представляет больших затруднений. Дети делают первые шаги намного позднее, чем здоровые (в 14 месяцам). При одностороннем вывихе появляется неустойчивая походка, хромота, а при двустороннем – переваливающаяся («утиная») походка. Большой вертел бедра нащупывается выше линии Розера-Нелатона, нарушен треугольник Бриана (см. в главе «Методика обследования больного»), выявляется симптом Тренделенбурга.
Симптом Тренделенбурга заключается в том, что при стоянии на больной конечности и сгибании в коленном и тазобедренном суставах здоровой конечности наблюдается наклон в
120