амбулаторного приема должен оказать помощь 7 взрослым больным (приказ МЗ СССР № 1000 от 1981 г.).
Стационарная помощь. Если же повреждение невозможно лечить в амбулаторных условиях, больных направляют в стационары травматологических отделений районных или городских больниц, где им оказывают специализированную помощь. После оказанной помощи больные долечиваются амбулаторно. Преемственность стационара и поликлиники естественна. Травматологические отделения создаются из расчета 0,5 койки на 1000 населения, а ортопедические – 0,2 койки на 1000 населения.
При возникших сложностях диагностики и лечения травмы больной может быть направлен в учреждение более высокого ранга: областную больницу, клинику медицинского института, клинику НИИ травматологии и ортопедии (НИИТО). Эти учреждения осуществляют высококвалифицированную лечебно-консультативную помощь. При этих центрах созданы Всесоюзные специализированные центры по лечению тех или иных повреждений, НИИТО возглавляют и координируют травматологическую службу в отдельных регионах России. Головным институтом России является ЦИТО г. Москвы. В г. Екатеринбурге существуют 3 травматологические больницы (№ 23, 24, 36) и Уральский НИИ травматологии и ортопедии.
Рис. 180. Эмблема травматологииортопедии.
151
Проф. А.А.Герасимов
Повреждение менисков и связок коленного сустава.
Гравюра «Госпиталь г.Гамбурга» 1746 г.
152
ПОВРЕЖДЕНИЯ МЕНИСКОВ КОЛЕННОГО СУСТАВА.
Повреждения менисков коленного сустава - частая травма у спортсменов, а также у лиц любого возраста. Типичным механизмом повреждения мениска является резкое ротационное движение в коленном суставе при фиксированной стопе и голени в момент разгибания (как в танце «твист»). Повреждения менисков по частоте встречаются в следующем порядке: 1) повреждения внутреннего мениска (чаще, чем другие локализации в 20 раз); 2) повреждения наружного мениска; 3) повреждения внутреннего и наружного изолированно или в сочетании с повреждением связочного аппарата коленного сустава. По форме разрыва мениска различают: паракапсулярные, продольные в виде «ручки лейки», трансхондральные.
Диагностировать повреждение мениска непосредственно после травмы в большинстве случаев не удается, так как разрыв мениска, как правило, сопровождается сопутствующим повреждением капсулы сустава, гемартрозом. Отек и болевая контрактура затрудняют диагностику. Наличие симптома «блокады» сустава является частым и достоверным признаком повреждения. Под блокадой сустава понимают вынужденное положение сгибания, невозможность разогнуть ногу в коленном суставе.
В большинстве случаев диагноз разрыва мениска ставится лишь в дальнейшем, по следующим симптомам.
1.Рецидивирующая «блокада» - ущемление разорванного мениска.
2.Вторичный синовит.
3.Симптом Перельмана - «лестницы» - затруднение при опускании вниз с лестницы.
4.Симптом Турнера - гиперэстезия или анестезия в зоне внутренней суставной щели.
5.Симптом Байкова - боль на уровне суставной щели при давлении на менискв момент разгибания голени.
6.Симптом Чаклина - атрофия внутренней порции 4-х главой мышцы бедра и усиление контура портняжной мышцы.
7.Симптом «ладони» - остаточная сгибательная контрактура коленного сустава, у лежачего больного ладонь проходит между кушеткой и суставом.
8.Рентгенологические симптомы: сужение внутренней суставной щели, наличие деформирующего артроза, суставной «мышы». При артропневмографии иногда удается уточнить повреждение мениска (наличие полоски воздуха под мениском). Хотя отрицательные данные не всегда достоверны. Более точные данные дают КТ и особенно МРТдиагностика. С диагностической целью часто используют операцию артроскопии.
153
Рис. 181. Варианты повреждения медиального мениска коленного сустава.
Лечение при свежих повреждениях:
1.Отсасывание крови из сустава при гемартрозе, введение новокаина, устранение блокады.
2.Фиксация коленного сустава задней гипсовой шиной на 2-3 недели.
3.Реабилитация - ЛФК, массаж, рассасывающее лечение, УВЧ.
Неполные повреждения мениска могут срастись. Полные разрывы мениска не срастаются и в дальнейшем дают типичную картину рецидивирующего ущемления - «блокады» сустава, которая требует лечения: анестезия 1% раствором новокаина, вправление мениска и фиксация коленного сустава в положении разгибания на 2-3 недели до исчезновения синовита.
Рецидивирующие «блокады» являются показанием к оперативному лечению.
Опыт лечения больных с повреждениями мениска свидетельствует о том, что в период синовита - оперативное лечение нежелательно. Следует устранить синовит и затем произвести артротомию с менискэктомией и синовэктомией (если последняя имеет разрастания ущемляющиеся в суставе).
В технике удаления мениска наиболее рациональна резекция его поврежденной части. Можно резецировать мениск с оставлением наружного края (2-3 мм) у места прикрепления к капсуле. Радикальная экстирпация мениска в последующем ограничивает регенерацию его и чаще может явиться причиной преждевременного изнашивания суставного хряща и возникновению деформирующего артроза коленного сустава.
Последнее время предпочтение отдают эндоскопическому оперативному лечению. Артроскопия позволяет осмотреть все отделы коленного сустава, значительно уменьшая травматичность вмешательства. Можно использовать более простые виды операций из минидоступа с набором инструментов «миниассистент» и световодом (изобретения А.А.Герасимова и Э.В.Лобанова). эти операции значительно ускоряют восстановление функции нижней конечности. Иммобилизация не используется, рекомендуется ходьба с частичной нагрузкой на оперированную конечность и опорой на трость. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 недель.
154
ПОВРЕЖДЕНИЕ СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА КОЛЕННОГО СУСТАВА.
Наиболее часто повреждаются большеберцовая коллатеральная связка (внутренняя боковая), малоберцовая коллатеральная связка (наружная боковая) и крестообразные связки коленного сустава. Причинами бывают сгибания, отведение (приведение) и ротация голени, прямой удар по суставу и переразгибание в коленном суставе. Симптомами общих проявлений являются разлитая болезненность, контрактура, рефлекторное напряжение мышц, выпад в суставе, отек и гемартроз.
Диагностика повреждений коллатеральных связок основана на симптоме боковой патологической подвижности. Положение больного на спине, мышцы расслаблены, конечности в положении полного разгибания в коленных суставах. Сначала тест проводят на здоровой ноге для выявления
индивидуальных анатомических особенностей. Затем повторяют на больной конечности. Фиксируя бедро одной рукой, насильственно отводят или приводят голень другой рукой (см.рис.). Изменение оси конечности более, чем на 100 является признаком повреждения связки.
Рис. 183. Повреждение крестообразных связок коленного сустава, симптом «выдвижного ящика».
155
Диагностика повреждений крестообразных связок основана на смещении костей голени в передне-заднем направлении. У здорового сустава попытка насильственного смещения не приводит к нестабильности костей в коленном суставе. При повреждении передней крестообразной связки возникает положительный тест «переднего выдвижного ящика»: смещение костей голени более 5 мм свидетельствует о её разрыве. Насильственное смещение голени кзади подтверждает положительный тест «заднего выдвижного ящика».
В застарелых случаях к описанным симптомам добавляется чувство неустойчивости в суставе при нагрузке, атрофия мышц, выпот в суставе, выявляется избыточная ротация голени. Диагноз уточняют при МРТдиагностике и артроскопическом исследовании.
Лечение. При консервативном лечении пунктируют сустав и удаляют скопившуюся кровь, конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой до верхней трети бедра сроком на шесть недель. После прекращения иммобилизации производят массаж, ЛФК и тепловые процедуры. Если в дальнейшем появится несостоятельность связочного аппарата, то необходимо производить оперативное лечение.
Оперативное лечение в ранние сроки показано при полном повреждении связок. При отрыве связки от кости применяют чрескостный шов. При дефекте связки, а также застарелом повреждении производят аутоили аллопластику связки. Последние
годы восстановление связок производят с помощью артроскопа из минидоступа. После операции конечность фиксируют циркулярной гипсовой повязкой с последующими тепловыми процедурами, ЛФК и массажем мышц.
Рис. 185. Пластика внутренней |
Рис. 186. Пластика |
боковой коллатеральной связки |
крестообразных связок |
|
коленного сустава. |
|
156
Перечень практических навыков, которыми должны овладеть студенты в процессе занятий на травмпункте.
1.Заполнение документации на свежую амбулаторную травму.
2.Обследование, диагностика свежих повреждений.
3.Чтение рентгеновских снимков.
4.Наложение и смена гипсовых повязок.
5.Местное обезболивание перелома.
6.Новокаиновая блокада (паравертебральная, в место перелома ребер, проводниковая).
7.Первичная хирургическая обработка ран, наложение первичного шва.
8.Пункция суставов.
9.Перевязки, снятие швов.
10.Репозиция переломов (лучевой кости в типичном месте, переломов костей предплечья, лодыжки, вправление вывиха и т.д. в зависимости от наличия и контингента больных).
11.Диагностика повреждений менисков и связок коленного сустава.
12.Пункция коленного сустава.
Вопросы по теме занятия.
1.Симптомы повреждения менисков в свежих и застарелых случаях.
2.Методы лечения повреждений менисков.
3.Симптомы диагностики повреждений связок коленного сустава.
4.Методы лечения повреждений связок.
Тестовые вопросы для проверки знаний.
1.Симптомом свежего повреждения мениска является: а) симптом стартовой боли; б) отсутствие активных движений в суставе; в) сильный болевой синдром;
г) симптом боковой патологической подвижности;
*д) симптом «блокады».
2.Симптомы хронической травматизации мениска: а) отсутствие активных движений в суставе; б) симптом «выдвижного ящика»;
*в) симптом Байкова; г) разгибательная контрактура коленного сустава;
д) напряженный гемартроз.
3.Симптомом повреждения боковой связки коленного сустава является: а) болезненность осевой нагрузки; б) симптом «выдвижного ящика»;
*в) симптом боковой патологической подвижности;
157
г) деформация сустава; д) невозможность поднять разогнутую ногу.
4.Симптом повреждения крестообразной связки: а) отсутствие активных движений; б) медиолатеральная нестабильность;
*в) симптом переднего «выдвижного ящика»; г) ограничение пассивных движений; д) симптом «лестницы».
5.Лечение часто повторяющегося ущемления внутреннего мениска: а) эндопротезирование суставных концов; б) артропластическое восстановление мениска;
*в) артроскопическая резекция мениска; г) артродез сустава; д) шов мениска.
Список литературы:
1.Котельников Г.П., Миронов С.П., Мирошниченко В.Ф. «Травматология и ортопедия» учебник с компакт-диском.- М: ГЭОТАР – Медиа, 2006.-
400с.:ил.
2.Каплан А.В. «Повреждения костей и суставов». – М., Медицина.1979. –
с.556.
3.Руководство по травматологии и ортопедии. 3 тома. – М., Медицина.
1997. – с.610.
158
Глава 10
Проф. И.А.Обухов
Повреждения
кисти
Ортопедический аппарат Гоффа.
159
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ.
АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ.
Сухожилия мышц длинных сгибателей пальцев проходят на ладонь в карпальном канале в общем синовиальном влагалище. Сухожилие длинного сгибателя большого пальца и V пальца заключены в отдельное влагалище. Сухожилия II-V пальцев вступают в отдельные влагалища каждого пальца. В области основных фаланг II-V сухожилия глубоких сгибателей прикрепляются к основанию дистальных фаланг пальцев. Поверхностные сгибатели II-V пальцев прикрепляются двумя ножками в боковой поверхности средних фаланг.
Разгибательный аппарат связан со сгибательным благодаря червеобразным и межкостным мышцам, оказывающим уравновешивающее и координирующее влияние. Сухожилия разгибателей интимно срастаются с сухожильно-апоневротическим растяжением. Поэтому при повреждении сухожильных разгибателей концы их не смещаются и их можно найти в проекции раны.
Всгибании дистальной фаланги II-V пальцев участвует глубокий сгибатель соответствующего пальца, в сгибании средней фаланги – глубокий и поверхностный сгибатель, в сгибании основных фаланг пальцев – червеобразные и межкостные мышцы.
Вразгибании дистальных, средних и проксимальных фаланг участвует разгибатель пальца, дополнительно в разгибании средней фаланги участвует червеобразные мышцы.
Рис. 187. Виды захватов кисти (межпальцевой, щипковый, плоскостной, цилиндрический, крючковидный, шаровидный).
160